Введение

Ринопластика является довольно вариабельной и творческой операцией, одной из наиболее сложных среди эстетических вмешательств. В ринопластике существуют незыблемые правила, законы и требования, основными из которых являются сохранение адекватной респираторной функции носа и получение эстетически удовлетворительного и ожидаемого результата как для хирурга, так и для пациента [1—3]. Концевой отдел носа — это едва ли не первое, на что пациенты обращают внимание сразу после снятия повязки [4, 5], работа с концевым отделом носа требует от хирурга грамотного чтения пропорций лица и понимания места носа на нем [6, 7]. При проведении пластических вмешательств на структурах носа помимо того, как хирург проработает твердые каркасные костно-хрящевые структуры спинки и концевого отдела, на полученный эстетический результат оказывает большое влияние качество кожи, ее толщина, плотность, эластичность.

Проведено исследование толщины кожи в различных областях носа. Согласно результатам исследования, по структуре кожу носа условно можно разделить на три зоны: зона I — в верхней половине носа, в области спинки и боковых стенок: кожа тонкая, рыхлая, податливая; зона II — в области кончика носа: кожа толстая, сальная, менее податливая; зона III — в области краев крыльев, мягкотканных треугольников, колумеллы: кожа тонкая, обезжиренная, имеет скудную фиброзно-жировую ткань [8].

Проработанные формы и структуры спинки носа, ремоделированные хрящи концевого отдела носа с формированием изящных изгибов и фасетов прекрасно контурируются на тонкой коже в виде эстетических световых точек и линий и слабо контурируются при толстой и плотной коже. В то же время при формировании необходимой высоты и правильной проекции концевого отдела носа путем создания многогранников кончика хрящевыми аутографтами у пациентов с тонкой кожей нужно быть предельно осторожными, важно учесть тот факт, что все неровности, острые углы и грани будут контурироваться с большей выраженностью, чем у пациентов с толстой и плотной структурой кожи, а чрезмерное натяжение кожных покровов может привести к довольно опасным последствиям, таким как перфорация и некроз [9].

Описано использование различных шовных методик, ротирующих кончик носа с укреплением слабых интермедиальных ножек крыльных хрящей, которые накладываются по принципу силовых векторов, обеспечивая динамическое управление формой, и являются основой недеструктивной пластики кончика носа с сохранением структур, формирующих его каркас, и получением предсказуемого результата [10]. Зачастую для получения оптимальной проекции и высоты кончика носа с гармоничными световыми точками недостаточно исходной анатомии куполов и жесткости крыльных хрящей [11]. В связи с этим появляется необходимость в применении графтов на кончик носа [12, 13]. Известно большое количество методик формирования трансплантатов различной этиологии для достижения оптимальной проекции, размера, ширины и формы кончика носа [14—17].

Имея понимание принципов управления мягкими тканями и с помощью применения разнообразных индивидуально смоделированных аутохрящевых накончиковых трансплантатов (tip graft, тип-графтов) преобразуя их вид, форму, толщину и консистенцию, можно добиться желаемых контуров, очерченности, проекции концевого отдела носа, задать носу определенный характер и достичь стабильного и надежного результата.

Цель данной статьи — описать авторский опыт использования разнообразных модификаций накончикового трансплантата применительно к различным клиническим ситуациям и продемонстрировать долгосрочные стабильные результаты таких вмешательств.

Материал и методы

В период с ноября 2022 г. по ноябрь 2023 г. были проведены и изучены 350 операций риносептопластики с формированием и использованием различных вариантов накончиковых трансплантатов (таблица). Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации.

Частота использования различных вариантов накончикового трансплантата

Во всех случаях собирались сведения относительно пола, возраста, данные измерений параметров носа, информация о технических деталях операций, регистрировались данные анкетирования, выполнялось фотодокументирование. Пациенты наблюдались 14 дней после операции, далее проводились осмотры через 1 мес, 3 мес, 6 мес и 1 год после операции.

Критерии включения в исследование: пациенты с врожденными, послеоперационными, посттравматическими деформациями костно-хрящевого отдела носа с неудовлетворительной формой кончика носа и недостаточной высотой и проекцией концевого отдела носа.

Варианты накончикового трансплантата:

1) жесткий накончиковый трансплантат прямоугольной формы в виде параллелепипеда с сохраненными углами на краях (с углами);

2) жесткий накончиковый трансплантат прямоугольной формы в виде параллелепипеда с иссеченными углами на краях (без углов);

3) жесткий накончиковый трансплантат прямоугольной формы в виде параллелепипеда с размозженными краями;

4) мягкий накончиковый трансплантат прямоугольной формы;

5) комбинированный накончиковый трансплантат — жесткий в виде параллелепипеда и мягкий прямоугольный;

6) жесткий накончиковый трансплантат в виде усеченной пирамиды, расширяющий кончик носа.

Хирургические техники формирования накончиковых трансплантатов

После проработки спинки носа и ремоделирования хрящей концевого отдела носа проводится оценка и визуальный анализ необходимости накончикового трансплантата, который позволит сформировать мягкий внутридольковый многогранник и внутрикупольные треугольники. Все вышеперечисленные трансплантаты можно сформировать как из перегородочного хряща, так и из реберного хряща.

Жесткий накончиковый трансплантат прямоугольной формы в виде параллелепипеда с сохраненными углами на краях (с углами)

Данный вид трансплантата используют для получения оптимальных контуров, ширины и эстетических световых точек кончика носа при выраженной редукции носа у пациентов с анатомически толстой кожей, при реконструкции послеоперационных деформаций, когда имеется толстая рубцово-измененная кожа, как «брезент», которая имеет память формы и не ложится на сформированную конструкцию носа. Из реберного или перегородочного хряща на площадке для размельчения хряща с помощью скальпеля №11 формируется необходимой длины (10—15 мм), ширины (1,5—2 мм) и высоты (1—1,5 мм) графт (тип-графт) в виде параллелепипеда с острыми гранями и углами, который позволяет восстановить форму и световые точки кончика носа. Он укладывается на ложе, сформированное из медиальных ножек и стропила, и подшивается узловыми швами нитью Prolene 6-0. В данной области все узлы смещаются вентрально и каудально, чтобы избежать их контурирования или прощупывания под кожей (рис. 1).

Рис. 1. Жесткий накончиковый трансплантат прямоугольной формы в виде параллелепипеда с сохраненными углами на краях (с углами).

а — интраоперационное фото; б — иллюстрация.

Жесткий накончиковый трансплантат прямоугольной формы в виде параллелепипеда с иссеченными углами на краях (без углов)

Данный вид трансплантата используют, чтобы получить необходимую высоту кончика носа и натянуть излишки свободной анатомически нетолстой кожи. Формируется трансплантат так же, как и предыдущий, только в конце с помощью скальпеля иссекаются углы и сглаживаются грани, чтобы не получить гиперконтурирования на коже в послеоперационном периоде (рис. 2).

Рис. 2. Жесткий накончиковый трансплантат прямоугольной формы в виде параллелепипеда с иссеченными углами на краях (без углов).

а — интраоперационное фото; б — иллюстрация.

Жесткий накончиковый трансплантат прямоугольной формы в виде параллелепипеда с размозженными краями

Такой вид трансплантата используется для воссоздания анатомических структур и формирования эстетических объемов куполов носа, для получения оптимальной проекции и высоты концевого отдела носа у пациентов с тонкой структурой кожи. Из заранее забранного перегородочного или реберного аутохряща на площадке для размельчения хряща с помощью скальпеля №11 формируется изящный тонкий графт (тип-графт) прямоугольной формы с ровными краями длиной 10—15 мм, шириной 1,5—2 мм и высотой 1—1,5 мм. Затем хирург с помощью пинцета и прямого иглодержателя мягкими нажатиями сдавливает концевую часть трансплантата на протяжении 2—3 мм от края по направлению к центральной части, тем самым формируются мягкие, податливые размозженные края без агрессивных граней и углов. Трансплантат укладывается на сформированные купола кончика и подшивается узловыми швами нитью Prolene 6-0. В данной области все узлы смещаются вентрально и каудально, чтобы избежать их контурирования или прощупывания под кожей. Размозженные края сформированного графта под тяжестью кожи мягко согнутся книзу, окаймляя купола. При необходимости размозженные края фиксируются к латеральным ножкам дополнительными швами нитью Prolene 6-0 (рис. 3).

Рис. 3. Жесткий накончиковый трансплантат прямоугольной формы в виде параллелепипеда с размозженными краями.

а — интраоперационное фото; б — иллюстрация.

Мягкий накончиковый трансплантат прямоугольной формы

Данный вид трансплантата используют при необходимости совсем незначительно увеличить высоту и проекцию кончика носа, а также чтобы закамуфлировать неровности и сформировать однородные контуры. Из заранее забранного перегородочного или реберного аутохряща на площадке для размельчения с помощью скальпеля №11 формируется тонкая пластина хряща прямоугольной формы длиной 10—15 мм, шириной 1,5—2 мм и высотой 1—1,5 мм. Затем эту пластину помещают в эндотом по Cottle и размягчают с помощью нескольких ударов молотка. Далее с помощью ножниц по мягким тканям срезают образовавшиеся неровности по краям. Сформированный мягкий трансплантат укладывается на ложе из куполов кончика носа и подшивается узловыми швами нитью PDS (полидиоксанон) 6-0. Все узлы смещаются вентрально и каудально, чтобы избежать их контурирования или прощупывания под кожей (рис. 4).

Рис. 4. Мягкий накончиковый трансплантат прямоугольной формы.

а — интраоперационное фото; б — иллюстрация.

Комбинированный накончиковый трансплантат — жесткий в виде параллелепипеда и мягкий прямоугольный

Используется для воссоздания анатомических структур и восстановления проекции концевого отдела носа у пациентов с врожденными и приобретенными деформациями костно-хрящевого отдела носа. Формируется жесткий трансплантат в виде параллелепипеда по описанной выше схеме. Он укладывается на ложе, сформированное из медиальных ножек и стропила, и подшивается узловыми швами нитью Prolene 6-0. Затем формируется мягкий прямоугольный трансплантат по описанной выше схеме, который в виде хрящевого полотна укладывается на жесткий трансплантат. Создается хрящевой камуфляж. Мягкий трансплантат подшивается к жесткому с помощью нити PDS (полидиоксанон) 6-0 непрерывным обвивным швом. Чтобы не получить гиперпроекции кончика носа, жесткий графт формируется заведомо чуть ниже, чем это необходимо (рис. 5).

Рис. 5. Комбинированный накончиковый трансплантат — жесткий в виде параллелепипеда и мягкий прямоугольный.

а — интраоперационное фото; б — иллюстрация.

Жесткий накончиковый трансплантат в виде усеченной пирамиды, расширяющий кончик носа

Используется у пациентов с узким кончиком носа при врожденной и приобретенной деформации, чтобы создать более широкий кончик, не повышая при этом проекцию. Из заранее забранного хряща на площадке для размельчения формируют трансплантат длиной 7 мм, шириной 3—4 мм и толщиной 1 мм. Трансплантат должен быть достаточно плотным, чтобы оказывать сопротивление и раздвигать купола нижних латеральных хрящей. Фиксация трансплантата осуществляется горизонтально между куполами нижних латеральных хрящей, над колумеллярным трансплантатом, узловыми швами нерассасывающейся нитью Prolene 6-0, что позволяет предупредить гиперпроекцию и расширить именно верхнюю часть колумеллы, между куполами кончика носа, а среднюю и нижнюю часть колумеллы оставить суженной в соответствии с эстетическими нормами (рис. 6).

Рис. 6. Жесткий накончиковый трансплантат в виде усеченной пирамиды, расширяющий кончик носа.

а — интраоперационное фото; б — иллюстрация.

Результаты

С ноября 2022 г. по ноябрь 2023 г. было выполнено 350 операций с использованием различных накончиковых трансплантатов. Средний возраст пациентов составил 37,5 года (с диапазоном от 18 до 57 лет). При первичной ринопластике накончиковый трансплантат был использован в 75% случаев, при реконструктивной ринопластике — в 100% случаев.

У всех наблюдаемых пациентов в раннем и позднем послеоперационных периодах осложнений не выявлено. Достигнуты эстетические параметры формы, ширины и высоты кончика носа. Получен запланированный на предоперационном этапе результат.

Примеры из практики

На рис. 7—12 представлены шесть репрезентативных случаев, демонстрирующих послеоперационные результаты у пациентов после риносептопластики с использованием различных накончиковых трансплантатов из перегородочного и реберного аутохрящей.

Рис. 7. Фотографии пациентки анфас (в покое, с улыбкой), в три четверти (в покое, с улыбкой), в профиль (в покое, с улыбкой), в носоподбородочной и носолобной проекциях до операции (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через год после операции (б, г, е, з, к, м, о, р).

Рис. 8. Фотографии пациентки анфас (в покое, с улыбкой), в три четверти (в покое, с улыбкой), в профиль (в покое, с улыбкой), в носоподбородочной и носолобной проекциях до операции (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через год после операции (б, г, е, з, к, м, о, р).

Рис. 9. Фотографии пациентки анфас (в покое, с улыбкой), в три четверти (в покое, с улыбкой), в профиль (в покое, с улыбкой), в носоподбородочной и носолобной проекциях до операции (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через год после операции (б, г, е, з, к, м, о, р).

Рис. 10. Фотографии пациентки анфас (в покое, с улыбкой), в три четверти (в покое, с улыбкой), в профиль (в покое, с улыбкой), в носоподбородочной и носолобной проекциях до операции (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через год после операции (б, г, е, з, к, м, о, р).

Рис. 11. Фотографии пациентки анфас (в покое, с улыбкой), в три четверти (в покое, с улыбкой), в профиль (в покое, с улыбкой), в носоподбородочной и носолобной проекциях до операции (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через год после операции (б, г, е, з, к, м, о, р).

Рис. 12. Фотографии пациентки анфас (в покое, с улыбкой), в три четверти (в покое, с улыбкой), в профиль (в покое, с улыбкой), в носоподбородочной и носолобной проекциях до операции (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через год после операции (б, г, е, з, к, м, о, р).

Клинический пример 1

В клинику обратилась пациентка 22 лет с диагнозом «врожденная деформация носа». Жалобы на некрасивый нос, эстетическую дисгармонию лица, грубый, неоформленный кончик носа. По данным внешнего осмотра, отмечаются широкая спинка носа, деформация концевого отдела носа, неоформленный, массивный кончик носа с толстой кожей и недостаточной очерченностью и проекцией. Выполнена риносептопластика с использованием жесткого накончикового трансплантата в виде параллелепипеда с сохраненными углами. Осложнений в раннем и отдаленном послеоперационных периодах не выявлено. Получены необходимые форма, высота и проекция концевого отдела носа, достигнут стойкий удовлетворительный эстетический результат (см. рис. 7).

Клинический пример 2

В клинику обратилась пациентка 29 лет с диагнозом «послеоперационная деформация носа». В анамнезе — ранее проведенная ринопластика. Полученным результатом пациентка не удовлетворена. Жалобы на некрасивый нос, эстетическую дисгармония лица. По данным внешнего осмотра, отмечаются неровности в области спинки носа, деформация концевого отдела носа, неоформленный кончик носа с недостаточной очерченностью и проекцией. Выполнена реконструктивная риносептопластика с использованием жесткого накончикового трансплантата в виде параллелепипеда с иссеченными углами. Осложнений в раннем и отдаленном послеоперационных периодах не выявлено. Получены необходимые форма, высота и очерченность кончика носа, достигнут стойкий удовлетворительный эстетический результат (см. рис. 8).

Клинический пример 3

В клинику обратилась пациентка 32 лет с диагнозом «врожденная деформация носа». Из анамнеза известно, что ранее никаких вмешательств на нос проведено не было. Жалобы на некрасивый нос, эстетическую дисгармонию лица. По данным внешнего осмотра, отмечаются неровности в области спинки носа, неоформленный кончик носа с недостаточной высотой и проекцией. Выполнена риносептопластика с использованием жесткого накончикового трансплантата в виде параллелепипеда с размозженными краями. Осложнений в раннем и отдаленном послеоперационных периодах не выявлено. Получены необходимые контуры и проекция кончика носа, достигнут стойкий удовлетворительный эстетический результат (см. рис. 9).

Клинический пример 4

В клинику обратилась пациентка 36 лет с диагнозом «врожденная деформация носа». Из анамнеза известно, что ранее никаких вмешательств на нос проведено не было. Жалобы на некрасивый нос, эстетическую дисгармония лица. По данным внешнего осмотра, отмечаются неровности в области спинки носа, деформация концевого отдела носа, широкий кончик носа с вычурным контурированием хрящей через тонкую кожу. Выполнена риносептопластика с использованием мягкого накончикового трансплантата прямоугольной формы. Осложнений в раннем и отдаленном послеоперационных периодах не выявлено. Получены мягкие контуры и необходимая ширина кончика носа, достигнут стойкий удовлетворительный эстетический результат (см. рис. 10).

Клинический пример 5

В клинику обратилась пациентка 41 года с диагнозом «врожденная деформация носа». Из анамнеза известно, что ранее никаких вмешательств на нос проведено не было. Жалобы на некрасивый нос, эстетическую дисгармония лица. По данным внешнего осмотра, отмечаются неровности в области спинки носа, деформация концевого отдела носа, неакцентный кончик носа с недостаточной шириной. Выполнена риносептопластика с использованием комбинированного накончикового трансплантата — жесткого и мягкого. Осложнений в раннем и отдаленном послеоперационных периодах не выявлено. Получены необходимые ширина и оформленность кончика носа, достигнут стойкий удовлетворительный эстетический результат (см. рис. 11).

Клинический пример 6

В клинику обратилась пациентка 24 лет с диагнозом «послеоперационная деформация носа». В анамнезе — ранее проведенная ринопластика. Жалобы на некрасивый нос, отсутствие очерченности и рельефности носа, эстетическую дисгармонию лица. По данным внешнего осмотра, отмечаются неровности в области спинки носа, деформация концевого отдела носа, сплющенный, неоформленный кончик носа с недостаточной проекцией. Выполнена риносептопластика с использованием жесткого накончикового трансплантата в виде усеченной пирамиды, расширяющего кончик носа. Осложнений в раннем и отдаленном послеоперационных периодах не выявлено. Получены необходимая ширина и очерченность кончика носа, достигнут стойкий удовлетворительный эстетический результат (см. рис. 12).

Обсуждение

С хирургической точки зрения очерченность концевого отдела носа можно определить как наличие кончика в виде более или менее оформленной вершины носовой пирамиды. Степень очерченности складывается из многих характеристик, среди них основными являются: угол соединения средних ножек нижнелатеральных хрящей с латеральными ножками, форма куполов и ориентация ножек нижнелатеральных хрящей, толщина кожи и мягких тканей [18]. Важно учитывать, что после уменьшения размеров носа тонкая кожа сократится гораздо быстрее и более выраженно, чем толстая кожа с развитым подкожно-жировым слоем. Даже в том случае, когда течение раннего послеоперационного периода было благоприятным и тонкая кожа носа четко обрисовывала полученный рельеф, выгодно подчеркивая изящную форму кончика носа, в первые месяцы после проведенной операции воссозданная симметрия и гармония концевого отдела носа может значительно ухудшиться по причине внезапного контурирования накончикового трансплантата, имеющего жесткие углы, излишне выпирающие в тонкую кожу наружного носа. По степени непредсказуемости отдаленного результата операции аналогичным образом ситуация обстоит у пациентов с толстой кожей наружного носа и развитым подкожно-жировым слоем [19]. Такая кожа почти всегда слишком плотная и малоэластичная, она неспособна к изменениям, стремится принять исходную форму и положение, препятствует прорисованности структур носа [20]. Применение перечисленных выше различных вариантов накончиковых трансплантатов, персонализированных под ту или иную клиническую ситуацию, позволяет достичь нужных эстетических параметров и предохраняет от возникновения осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах.

Заключение

Очень важно на дооперационных этапах детально оценить исходную анатомию носа, толщину и качество кожи, необходимый объем вмешательства, а интраоперационно суметь оценить эстетику и увидеть недостающие детали и нюансы, чтобы подобрать оптимальный накончиковый трансплантат для устранения той или иной проблемы в этой зоне. Знание методик формирования различных вариантов накончикового трансплантата дает возможность выбора наиболее подходящего и адаптированного под клиническую ситуацию тип-графта для достижения максимального эстетического результата.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В. Глушко, Н.Е. Мантурова

Сбор и обработка материала — А.В. Глушко, С.Ш. Гаммадаева

Статистическая обработка данных — С.Ш. Гаммадаева

Написание текста — С.Ш. Гаммадаева, К.М. Гордеева

Редактирование — А.В. Глушко, Ю.В. Лебедева

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.V. Glushko, N.E. Manturova

Collection and processing of material — A.V. Glushko, S.Sh. Gammadaeva

Statistical processing of data — S.Sh. Gammadaeva

Text writing — S.Sh. Gammadaeva, K.M. Gordeeva

Editing — A.V. Glushko, Yu.V. Lebedeva

Funding. The study had no sponsorship.