Одним из самых распространенных заболеваний полости носа и околоносовых пазух до сих пор остается острый бактериальный риносинусит. У детей чаще встречается сочетание верхнечелюстного синусита и этмоидита [1—5].

Согласно классификации, приведенной в Европейском согласительном документе по риносинуситу и назальному полипозу 2012 (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps (EPOS) 2012), различают вирусный, поствирусный и острый бактериальный риносинуситы. Являясь стадиями острого воспаления полости носа и околоносовых пазух, эти формы связаны патогенетически, развиваются последовательно и имеют сходные клинические проявления [4].

Несмотря на наличие множества схем и методик лечения, острый бактериальный риносинусит имеет тенденцию к постоянному росту, особенно среди детей [1, 2, 4, 6—8].

Традиционный подход к терапии острых риносинуситов включает в себя использование антибактериальных, антигистаминных (при гистамин-индуцированных процессах) препаратов, местное лечение слизистой оболочки полости носа, физиотерапию и по показаниям пункцию верхнечелюстной пазухи или промывание полости носа солевыми растворами [2, 4, 5, 8—12].

Наименее разработанными разделами терапии данной патологии являются недостаточное внедрение малоинвазивных методов, отсутствие единой концепции местного лечения бактериальных риносинуситов у детей, использование современных физических факторов [1, 2, 7, 8].

Одним из эффективных и перспективных физических методов лечения синуситов является применение растворов, кавитированных низкочастотным ультразвуком [1, 8, 10, 11, 13]. Востребованность этого метода в оториноларингологии, в частности в лечении гнойных заболеваний полости носа и околоносовых пазух, связана с его бактерицидным эффектом, который улучшает микроциркуляцию крови (в результате массажа подлежащих тканей), усиливает действие многих антибактериальных и антисептических препаратов, стимулирующие и регенерирующие эффекты [8, 10, 11]. Вместе с тем технологический процесс применения низкочастотного ультразвука при остром бактериальном риносинусите у детей реализован не в полной мере [3, 14].

Воздействие низкочастотного ультразвука на организм обусловлено взаимодействием механических колебаний, физико-химических и нейрорефлекторных эффектов, а также тепла, выделяющегося в тканях при поглощении ультразвука. Под действием ультразвука происходит микровибрация — своеобразный микромассаж на клеточном и субклеточном уровнях, усиливаются процессы растворения, увеличивается проницаемость клеточных мембран. В виду изменения концентраций молекул и ионов в среде вокруг клеточных мембран происходит усиление их диффузии в клетку [3, 7, 8].

Одним из преимуществ применения ультразвука является механическое воздействие на ткани, что способствует дезинтеграции бактериальных пленок, которые препятствуют поступлению лекарственных средств в очаг воспаления, что, в свою очередь, повышает эффективность лечения. При введении лекарственного вещества при помощи ультразвука удается достичь лечебного эффекта при значительно меньших дозировках, при этом минимизируются побочные эффекты, которые наблюдаются при других видах медикаментозной терапии [3, 7, 8, 14, 15].

Разработка технологии применения низкочастотного ультразвука для консервативного лечения острых бактериальных заболеваний околоносовых пазух у детей может стать одним из перспективных направлений неинвазивной их санации.

Цель исследования — повысить эффективность лечения детей с острым бактериальным риносинуситом посредством применения низкочастотного ультразвука.

Работа выполнена в детской клинике ООО «Эдкар» (Калининград). Нами были обследованы и пролечены 109 пациентов с острым бактериальным риносинуситом в возрасте от 5 до 17 лет. Методом простой рандомизации все пациенты были разделены на 2 группы: основную и группу сравнения. Пациенты основной группы получали лечение с применением низкочастотного ультразвука, больные группы сравнения — комплексное лечение с промыванием полости носа по общепринятым методикам. Основную группу составили 54 пациента: 29 (53,7%) мальчиков и 25 (46,3%) девочек (средний возраст 11,04±0,3 года), группу сравнения — 55 пациентов: 28 (50,9%) мальчиков и 27 (49,1%) девочек (средний возраст 10,64±0,4 года). Для верификации диагноза острого бактериального риносинусита было проведено комплексное обследование, включающее сбор анамнеза, анализ жалоб пациентов, объективный осмотр, инструментальные (эндоскопия полости носа, компьютерная томография околоносовых пазух) и лабораторные (общий анализ крови, определение иммуноглобулинов классов A, М и E, цитологическое исследование отделяемого слизистой оболочкой полости носа, микробиологическое исследование отделяемого из среднего носового хода) методы исследования, а также оценку времени мукоцилиарного транспорта (сахариновый тест).Все пациенты дополнительно были осмотрены педиатром.

Критерии включения пациентов в исследование: возраст от 5 до 17 лет; установленный диагноз острого бактериального риносинусита; продолжительность заболевания не менее 10—14 дней; информированное согласие и комплаентность пациентов. Критерии исключения: возраст до 5 лет; наличие острых и/или хронических заболеваний, влияющих на результаты исследования; нарушение архитектоники структур полости носа; тяжелое и/или осложненное течение острого бактериального риносинусита; некомплаентность пациентов.

Оценка субъективных ощущений пациента была проведена с использованием специальной анкеты SNOT-20 посредством перекрестного опроса (исследователь—родитель обследуемого—обследуемый). Пациенты заполняли эту анкету до лечения, на 3-и, 6-е, 14-е сутки и через 1 мес после терапии. После анкетирования и получения данных пункты, по которым суммарно пациенты до лечения набрали менее 1 балла, были исключены из исследования. Таким образом, из 20 пунктов осталось 10: желание высморкаться, чихание, насморк, кашель, отделяемое по задней стенке, выделения из носа, головная боль/давление, трудность при засыпании, ночное пробуждение, снижение концентрации внимания. У всех пациентов были выделены ведущие жалобы: затруднение носового дыхания, выделения из носа, кашель, стекание отделяемого из носа в горло. Интенсивность субъективных симптомов пациенты (или их родители) оценивали по 5-балльной шкале. При этом значение 0 баллов соответствовало отсутствию симптомов; 1 балл — легким периодически возникающим проявлениям; 2 балла — легким постоянно наблюдающимся проявлениям; 3 балла — умеренно выраженным симптомам, не влияющим на дневную активность; 4 балла — выраженным симптомам, влияющим на дневную активность; 5 баллов — значительно выраженным симптомам. Определение степени тяжести заболевания производилось по 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкале. Значения от 0 до 3 см (баллов) соответствовало легкой степени заболевания, от 4 до 7 баллов — среднетяжелой, от 8 до 10 баллов — тяжелой форме заболевания.

Всем пациентам было проведено комплексное лечение острого бактериального риносинусита: использовались защищенные аминопенициллины или цефалоспорины II и III поколения, макролиды (при аллергических реакциях на защищенные аминопенициллины), антигистаминные средства (при гистамин-индуцированных процессах), назальные деконгестанты.

Местная терапия в группе сравнения заключалась в промывании полости носа, околоносовых пазух и носоглотки с помощью назального душа с 50 мл физиологического раствора. В основной группе применялось орошение полости носа и околоносовых пазух и носоглотки 0,9% физиологическим раствором с помощью низкочастотного ультразвука.

Эффективность проводимой терапии оценивали по динамике интенсивности назальных симптомов. Срок лечения составлял 6 дней, период наблюдения — 1 мес.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием компьютерной программы SPSS 16.0. Для данных в интервальной шкале находили среднее значение, его стандартное отклонение, медиану, минимум и максимум; для данных в номинальной шкале указывали частоту и процент от общего объема группы. Для сравнения средних величин применяли параметрические (t-тест Стьюдента для сравнения средних значений) и непараметрические (тест Манна—Уитни для непарных наблюдений, тест Уилкоксона для парных наблюдений) тесты.

Распределение пациентов в зависимости от пола представлено в табл. 1.

Основными клиническими симптомами острого бактериального риносинусита согласно шкале SNOT-20 у пациентов обеих групп были нарушение носового дыхания, наличие выделений из носа, стекание отделяемого из носа в горло, кашель. При этом затруднение носового дыхания в основной группе пациентов составляло 3,0 балла, а в группе сравнения — 2,9 балла; наличие выделений из носа — 3,0 и 2,9 балла соответственно, стекание отделяемого из носа в горло (синдром постназального стекания) — 3,0 и 2,9 балла соответственно; кашель — 2,4 и 2,6 балла соответственно. Одностороннее поражение верхнечелюстной пазухи в основной группе отмечено у 24 (44,4%) пациентов, в группе сравнения — у 22 (40%) больных; поражение верхнечелюстной пазухи с двух сторон — у 17 (31,5%) и 19 (3,5%) исследуемых соответственно; гемисинусит — у 13 (24,1%) и 14 (25,5%) человек соответственно. Результаты исследования микрофлоры у пациентов обеих групп представлены в табл. 2.

На рисунке представлена частота обнаружения различных видов возбудителя у пациентов обеих групп.

При исследовании функционального состояния слизистой оболочки полости носа отклонения от нормы были выявлены у всех пациентов: показатели сахаринового теста в основной группе составили 17,47±0,13 мин, в группе сравнения — 17,42±0,1 мин. При анализе иммунологической реактивности организма у детей обеих групп отмечено повышение концентрации иммуноглобулинов класса, А (в основной группе значения достигали 4,2±0,12 г/л, в группе сравнения — 4,3±0,14 г/л) и класса М (2,5±0,12 и 2,3±0,10 г/л соответственно; р<0,05).

На 3-й день лечения с применением низкочастотного ультразвука с помощью аппарата Фотек с 0,9% физиологическим раствором в качестве жидкой среды у пациентов основой группы отмечалась более выраженная положительная динамика в отношении основных клинических симптомов: значительное улучшение носового дыхания (1,8±0,7 балла), уменьшение выделений из носа (1,5±0,8 балла), стекания отделяемого в горло (0,9±0,8 балла) и кашля (0,4±0,7 балла). У больных группы сравнения показатели основных клинических симптомов на 3-й день лечения были следующими: улучшение носового дыхания — 2,6±0,7 балла, уменьшение выделений из носа — 2,04±0,9 балла, стекания отделяемого в горло — 1,6±0,1 балла, кашля — 0,5±0,8 балла.

По завершении курса лечения (на 6-й день) дети основной группы отмечали практически полное восстановление носового дыхания, исчезновение выделений из носа, отсутствие стекания отделяемого в горло и кашля. У пациентов группы сравнения также было отмечено восстановление носового дыхания, исчезновение выделений из носа, однако положительная динамика в отношении синдрома постназального стекания была отмечена лишь в 2 (3,6%) случаях. Таким образом, можно сделать вывод, что эффект лечения, применявшегося у пациентов основной группы, был достигнут уже на 3-й день. По завершении курса терапии (на 6-й день) лечебный эффект в группе сравнения был выражен в меньшей степени. Следует отметить, что спустя месяц после окончания терапии в группе сравнения наблюдалось увеличение числа пациентов с ухудшением клинической симптоматики по сравнению с 6-м днем основного курса лечения. В основной группе стекание слизистого отделяемого по задней стенке глотки было отмечено у 1 (1,9%) пациента.

По данным компьютерной томографии околоносовых пазух, проведенной через 1 мес после лечения, их пневматизация была полностью восстановлена у 50 (92,6%) у пациентов основной группы и у 44 (80,0%) больных группы сравнения; пристеночное затемнение верхнечелюстных пазух выявлено у 2 (3,7%) и 5 (9,1%) человек соответственно; затемнение верхнечелюстных пазух — у 2 (3,7%) и 6 (10,9%) пациентов соответственно.

Таким образом, по данным компьютерной томографии восстановление слизистой оболочки околоносовых пазух в основной группе было более отчетливым, чем в группе сравнения. Одним из важных показателей восстановления транспортной функции мерцательного эпителия является сравнительная оценка времени транспорта. На 3-й день наблюдения у пациентов основной группы сахариновое время составило 6,19±0,1 мин, а у больных группы сравнения — 5,05±0,1 мин.

На 6-й день терапии отмечалось более значительное сокращение времени сахаринового теста у пациентов основной группы (p=0,009; тест Манна—Уитни) по сравнению с больными группы сравнения (p<0,001).

Сравнительный анализ изменений общей иммунологической реактивности организма на фоне проводимой низкочастотной ультразвуковой терапии выявил статистически значимые различия уровней иммуноглобулинов классов, А и М у пациентов обеих групп на 3-й день лечения. Концентрация иммуноглобулинов класса A у пациентов основной группы составляла 1,71 г/л после 3-го дня терапии (в 1-й день — 4,20 г/л; р<0,001), в группе сравнения наблюдалось менее заметное снижение: с 4,33 г/л в 1-й день терапии до 2,83 г/л после 3-го дня лечения (р<0,001). На 3-й день терапии наиболее выраженный эффект наблюдался в основной группе пациентов по следующим критериям: температура тела, общее количество лейкоцитов, число нейтрофилов, уровень иммуноглобулинов классов A и M в общем анализе крови.

Таким образом, полученные результаты показывают, что использование низкочастотного ультразвука в комплексной терапии острого бактериального риносинусита у детей сопровождается положительной динамикой уже к 3-му дню лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Ю.М., Х.А.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста: Ю.М.

Редактирование: Х.А.