Введение
На сегодняшний день актуальной проблемой современной гинекологии остается терапия хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (ХВЗОМТ) у женщин [1—4]. Следует отметить, что восстановительное лечение этой группы заболеваний недостаточно эффективно, несмотря на многообразие разработанных немедикаментозных технологий [3, 5]. При этой патологии имеется вариативность гормональных, нейрогуморальных и нейрососудистых нарушений [1, 3, 6], связанных с продолжительным воспалительным процессом.
Исходя из сложности патогенеза ХВЗОМТ, системного характера поражения, можно определить основные требования к лечебному фактору. У данного контингента больных, по-видимому, предпочтительно использовать лечебные физические факторы (ЛФФ), обладающие саногенетическим эффектом [7—14].
В этом отношении перспектива остается за ЛФФ, которые оказывают выраженное положительное влияние на процессы воспаления, иммунный и гормональный статус, трофику структур органов малого таза, адаптационно-трофическую функцию вегетативной нервной системы, стимулируют крово- и лимфообращение, улучшая микроциркуляцию в тканях [7, 8, 15, 16]. При этом известно, что природные факторы в восстановительном лечении больных с хроническими неинфекционными заболеваниями занимают особое место, зарекомендовав себя как необходимый этап, повышающий клиническую эффективность медицинских мероприятий [16—18].
Цель исследования — изучить эффективность комплексного восстановительного лечения пациенток с хроническим сальпингоофоритом с включением лечебных физических факторов.
Материал и методы
На базах гинекологического отделения Республиканской клинической больницы и женской консультации №1 и 4 Владикавказа и многопрофильной клиники «Медиум» (г. Нальчик) проведено открытое рандомизированное контролируемое исследование, в которое было включено 85 пациенток с хроническим сальпингоофоритом. Исследование выполнено в соответствии с принципами надлежащей клинической практики и этическими требованиями (Хельсинкская декларация, 2000; протокол Этической комиссии Пятигорского научно-исследовательского института курортологии филиала Северо-Кавказского федерального научно-клинического центра ФМБА России от 28.01.20 №1).
Критерии включения: репродуктивный возраст женщин (18—49 лет); хронический сальпингоофорит в фазе обострения; подписанные согласия на участие в исследовании и обработку персональных данных. Критерии невключения: отсутствие мотивации; синдром тазовой боли, ассоциированный с другими заболеваниями; пролиферативные заболевания органов малого таза; общие противопоказания для физиотерапии. Критерии исключения: несоблюдение протокола исследования; отказ от дальнейшего участия в исследовании; развитие острых состояний у пациентки, связанных с угрозой жизни, а также нежелательных побочных реакций.
Методики лечения. Восстановительное лечение проводилось с применением мультидисциплинарного подхода. Пациентки методом простой выборки были распределены в 2 группы: в основной (ОГ, n=44) на фоне стандартизированного лечения (в соответствии с российскими клиническими рекомендациями), проводимого в стационарных условиях, пациентки получали внутривлагалищную ультразвуковую терапию, а в амбулаторных — интерференцтерапию; в контрольной группе (КГ, n=41) женщинам проводилась только стандартизированная терапия.
Стандартизированное лечение включало: фармакотерапию (антибактериальные препараты в течение 10 дней — Цефтриаксон 1 г, внутримышечно и Доксициклин 100 мг, внутривенно, 2 раза в день; суппозитории ректальные Диклофенак 100 мг, однократно; таблетки вагинальные Тержинан — по 1 таблетке интравагинально в течение 10 дней); лечебную физкультуру (ЛФК) по стандартной методике для пациентов с гинекологическими заболеваниями, продолжительностью 30 минут, на курс лечения — 10 ежедневных процедур.
Методика внутривлагалищной ультразвуковой терапии: процедуры проводят от аппарата УЗТ-Мед-ТеКо (Россия), при этом продезинфицированный влагалищный электрод в презервативе вводят во влагалище, воздействие осуществляется по лабильной методике с частотой ультразвуковых колебаний 880 кГц, в импульсном режиме, с интенсивностью 0,4 Вт/см2, при длительности импульса 10 мс, экспозиция — от 8 до 10 мин; на курс лечения — 10—12 ежедневных процедур.
Методика интерференцтерапии: трансцеребрально (положение больного — лежа на спине); круглые электроды первой цепи аппарата с диаметром гидрофильных прокладок 3—5 см располагают на коже века правого глаза и левого сосцевидного отростка, а аналогичные электроды и прокладки второй цепи — соответственно на коже левого глаза и правого сосцевидного отростка, которые закрепляют бинтованием; частота первых четырех процедур составляет 90—100 Гц, последующих — 50—100 Гц; сила тока — до ощущения умеренного стягивания кожи и приятной вибрации; экспозиция — 15 мин; на курс лечения — 12 ежедневных процедур. По окончании трансцеребрального воздействия процедуры проводят на органы малого таза: положение больного — лежа на спине; электроды первой цепи прямоугольной формы с гидрофильными прокладками (150 см2) располагают в подвздошной области справа и пояснично-крестцовой слева, электроды второй цепи (той же площади) — в зоне левой подвздошной зоне и пояснично-крестцовой зоне справа; параметры отпуска процедур аналогичны трансцеребральной методике.
Критерии эффективности восстановительного лечения. Клинико-функциональное обследование пациенток до и после применения ЛФФ проводилось по следующим показателям: интенсивность клинических проявлений — по визуальной аналоговой шкале (0 — отсутствие и 10 — очень выраженные проявления); определение маркеров боли — по уровню калликреина унифицированным энзиматическим методом Т.С. Пасхиной (1984) [18] и фермента циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) методом иммуноферментного анализа с использованием реактивов ELISA (США); уровня маркеров воспаления — по содержанию в сыворотке крови C-реактивного белка, определяемого иммуноферментным методом с использованием реактивов «Вектор-Бест» (Россия), гаптоглобина — методом иммунотурбидиметрии и фибриногена — хронометрическим методом с применением Фибриноген-теста (Россия); ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза с цветовым допплеровским картированием и допплерометрией яичниковой артерии трансвагинально на аппарате Toshibo Aplio (Германия) с определением значений пульсационного индекса (PI), индекса резистентности (RI), систоло-диастолического соотношения (S/D); качества жизни (КЖ) — по валидизированному вопроснику «Качество жизни женщин», разработанному Национальным медицинским исследовательским Центром акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова с определением состояния физического и психического состояния женщин, социального, ролевого и сексуального функционирования, а также субъективной оценки пациентками своего здоровья. Оценка отдаленных результатов лечения и показателей КЖ была проведена в сроки через 12 мес.
Математическая обработка материала была проведена с использованием стандартной статистической программы Statistica-13 с применением критерия Колмогорова—Смирнова (для уточнения соотношения данных нормальному распределению), хи-квадрат Пирсона и Мак-Немара (в целях сопоставления изучаемых показателей), Пирсона (для проведения корреляционного анализа), Стьюдента с определением M±SD. При этом критическим уровнем значимости констатировано p<0,05.
Результаты
Проведенный курс восстановительного лечения обеспечил существенное улучшение общего состояния пациенток с хроническим сальпингоофоритом. Однако мониторинг клинико-лабораторных показателей свидетельствовал о более высокой эффективности терапевтических мероприятий, проведенных в ОГ. Так, как представлено в табл. 1, в сравнении с исходными данными прогрессивное снижение интенсивности болевого синдрома в среднем произошло на 57,4% (p<0,01), уровень калликреина — на 17,5% (p<0,05), ЦОГ-2 — на 58,0% (p<0,01). Активность воспаления по содержанию острофазовых белков сыворотки крови снизилась в среднем на 59,5% (p<0,01). У пациенток КГ динамика аналогичных показателей была значимо ниже на 10—12% (p<0,05—0,01). Следует отметить также нарастание положительной динамики изученных показателей в ОГ по данным отдаленных наблюдений.
Таблица 1. Мониторинг клинико-лабораторных показателей
| Параметр | Период наблюдения | Основная группа, n=44, M±SD | p — достоверность различий | Контрольная группа, n=41, M±SD | p — достоверность различий |
| Клинические проявления по визуальной аналоговой шкале: | |||||
| Болевой синдром, баллов | до | 4,86±0,22 | <0,01 | 4,78±0,26 | <0,01 |
| после | 1,71±0,18* | 2,35±0,16 | |||
| через 12 мес | 1,96±0,15* | <0,01 | 2,48±0,21 | <0,01 | |
| Диспареуния, баллов | до | 4,22±0,27 | <0,01 | 4,16±0,25 | <0,01 |
| после | 2,11±0,16 | 2,24±0,23 | |||
| через 12 мес | 2,34±0,24* | <0,01 | 2,91±0,19 | <0,01 | |
| Маркеры боли: | |||||
| Калликреин, нмоль/мин/мл | до | 102,3±3,45 | <0,05 | 101,2±3,52 | — |
| после | 84,4±2,93* | 94,4±3,26 | |||
| через 12 мес | 87,3±2,82 | <0,05 | 99,2±3,11 | — | |
| Циклооксигеназа-2, нг/мл | до | 4,12±0,17 | <0,01 | 4,01±0,11 | <0,01 |
| после | 1,73±0,12* | 2,56±0,32 | |||
| через 12 мес | 2,0±0,14* | <0,01 | 3,12±0,27 | <0,05 | |
| Маркеры воспаления: | |||||
| C-реактивный белок, мг/л | до | 8,74±0,32 | <0,01 | 8,69±0,34 | <0,01 |
| после | 3,66±0,28* | 4,42±0,25 | |||
| через 12 мес | 4,38±0,23 | <0,01 | 4,90±0,30 | <0,01 | |
| Гаптоглобин, мг/л | до | 199,6±8,52 | <0,01 | 184,5±8,29 | <0,05 |
| после | 78,4±5,38* | 128,6±6,72 | |||
| через 12 мес | 83,8±5,66* | <0,01 | 132,4±6,38 | <0,05 | |
| Фибриноген г/л | до | 6,83±0,38 | <0,01 | 6,72±0,35 | <0,01 |
| после | 2,76±0,29* | 3,81±0,36 | |||
| через 12 мес | 3,12±0,31* | <0,01 | 4,80±0,33 | <0,01 | |
Примечание. * — достоверность различий с контрольной группой по критерию хи-квадрат Пирсона.
Как представлено в табл. 2, показатели периферического кровотока (в яичниковой артерии) к концу курса лечения более значимо улучшились у пациенток ОГ — в среднем на 30,2% (p<0,01) против 16,2% (p<0,05) — в КГ. При этом в отдаленные сроки данная тенденция сохранялась.
Таблица 2. Мониторинг показателей допплерометрии яичниковой артерии
| Параметр, баллов | Период наблюдения | Основная группа, n=44, M±SD | p — достоверность различий | Контрольная группа, n=41, M±SD | p — достоверность различий |
| Пульсационный индекс | до | 1,58±0,12 | <0,01 | 1,52±0,14 | <0,05 |
| после | 1,03±0,10* | 1,28±0,09 | |||
| через 12 мес | 1,20±0,15* | <0,01 | 1,41±0,11 | — | |
| Индекс резистентности | до | 0,71±0,04 | <0,01 | 0,73±0,02 | — |
| после | 0,58±0,03 | 0,64±0,05 | |||
| через 12 мес | 0,61±0,03 | <0,05 | 0,67±0,04 | — | |
| Систоло-диастолическое соотношение | до | 3,90±0,14 | <0,01 | 3,84±0,15 | <0,05 |
| после | 2,44±0,18* | 3,05±0,12 | |||
| через 12 мес | 2,76±0,20* | <0,05 | 3,27±0,18 | <0,05 |
Примечание. * — достоверность различий с контрольной группой по критерию хи-квадрат Пирсона.
Мониторинг показателей КЖ выявил, что женщины обеих групп наблюдения субъективно отмечали улучшение своего состояния (табл. 3). Однако в сравнении с исходными данными суммарный индекс КЖ непосредственно после лечения и через 12 мес достоверно значимо (p<0,01) был выше в ОГ, где повышение показателя произошло на 51,3% (p<0,01) и 46,7% (p<0,01) соответственно. Чаще всего женщины подчеркивали улучшение психоэмоционального состояния, социальную и сексуальную активность, сопряженные с нивелированием болевого синдрома (r= –0,59; p<0,001) и диспареунии (r=–0,62; p<0,001). В КГ динамика аналогичных показателей также была достоверно значима по всем шкалам, при имеющихся межгрупповых различиях.
Таблица 3. Мониторинг показателей качества жизни
| Параметр, баллов | Период наблюдения | Основная группа, n=44, M± SD | p — достоверность различий | Контрольная группа, n=41, M±SD | p — достоверность различий |
| Физическая активность | до | 14,8±2,31 | <0,01 | 14,2±2,28 | <0,01 |
| после | 36,4±3,42* | — | 28,6±3,37 | — | |
| через 12 мес | 32,3±3,27 | <0,01 | 24,8±3,12 | <0,01 | |
| Психическое состояние | до | 27,6±3,25 | <0,01 | 28,6±3,29 | — |
| после | 42,8±4,30* | — | 36,3±3,56 | — | |
| через 12 мес | 37,4±4,18* | <0,05 | 31,4±3,25 | — | |
| Социальное функционирование | до | 14,6±1,14 | <0,01 | 15,0±1,12 | <0,05 |
| после | 27,3±2,17* | — | 20,8±2,09 | ||
| через 12 мес | 25,4±2,12* | <0,01 | 17,6±1,10 | — | |
| Ролевое функционирование | до | 19,2±1,26 | — | 19,6±1,31 | — |
| после | 38,1±3,33 | — | 30,2±3,18 | ||
| через 12 мес | 35,4±3,29 | — | 25,5±2,24 | — | |
| Сексуальное функционирование | до | 12,2±1,14 | — | 12,7±1,13 | — |
| после | 29,4±2,16 | 21,1±2,10 | |||
| через 12 мес | 27,5±2,13 | — | 14,7±1,15 | — | |
| Субъективная оценка своего состояния | до | 13,2±1,15 | — | 14,0±1,12 | — |
| после | 34,6±3,20 | 29,2±2,31 | |||
| через 12 мес | 32,8±3,26 | — | 20,1±2,17 | — | |
| Суммарный индекс качества жизни | до | 101,6±5,43 | <0,01 | 102,6±5,39 | <0,01 |
| после | 208,6±6,82* | 166,2±6,34 | |||
| через 12 мес | 190,8±6,37* | <0,01 | 134,1±5,98 | <0,05 |
Примечание. * — достоверность различий с контрольной группой по критерию хи-квадрат Пирсона.
Эффективность восстановительного лечения пациенток с хроническим сальпингоофоритом в ОГ по отдельным показателям была выше на 10—12%, по сравнению с данными в КГ, особенно по регрессу боли (p<0,01), воспаления (p<0,01), улучшению периферического кровотока (p<0,01) и восстановлению КЖ (p<0,01).
Обсуждение
Проведенный анализ непосредственных и отдаленных результатов настоящего исследования продемонстрировал, что применение ЛФФ (ЛФК, внутривлагалищная ультразвуковая терапия, интерференцтерапия) при хроническом сальпингоофорите оказывает синдромально-патогенетическое действие на ведущие звенья патогенеза заболевания, вызывая у пациенток выраженные анальгетический, противовоспалительный, спазмолитический и психокорригирующий лечебные эффекты, а также улучшение региональной микроциркуляции. Результирующим действием восстановительного лечения явилось улучшение КЖ как непосредственно после курса лечения, так и в отдаленные сроки наблюдения, достоверно значимое по отношению к аналогичным данным в КГ, где применялось стандартизированное лечение. Следует отметить, что манифестация клинической симптоматики в сроки через 12 мес, по-видимому, свидетельствует о целесообразности проведения повторных курсов восстановительного лечения с применением ЛФФ данной категории пациенток. При этом повышение эффективности терапевтических мероприятий обусловлено оптимальным соотношением ЛФФ, синергией их лечебных эффектов, а также способностью воздействовать на несколько патогенетических механизмов заболевания [18], что в полной мере соотносится с данными Н.В. Ефименко и соавт. (2012), И.Е. Оранского и соавт. (2016), Г.Н. Пономаренко и соавт. (2023), А.Н. Разумова и соавт. (2020), В.С. Улащика (2016) [21—23].
Выводы
1. Комплексное восстановительное лечение пациенток с хроническим сальпингоофоритом с применением ЛФФ обеспечивает значимое снижение интенсивности боли (p<0,01), воспаления (p<0,01), улучшение периферического кровотока (p<0,01), физического и психического здоровья (p<0,01).
2. Базовыми технологиями восстановительного лечения пациенток с хроническим сальпингоофоритом, соответствующих синдромно-патогенетическому принципу, являются: ЛФК, применение внутривлагалищной ультразвуковой терапии, интерференцтерапия на фоне стандартизированной фармакотерапии.
3. Реализация разработанной новой методики восстановительного лечения пациенток с хроническим сальпингоофоритом с применением ЛФФ обеспечила в сравнении со стандартизированной терапией значимое повышение эффективности терапевтических мероприятий по отдельным показателям на 10—12% (p<0,05—<0,01).
Источник финансирования: Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Source of funding: This study was not supported by any external sources of funding.
Все авторы подтверждают соответствие своего авторства согласно международным критериям ICMJE.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования, анализ и интерпретация результатов обзора, научное редактирование текста рукописи — Д.К. Алборов, М.В. Ипатова, А.А. Федоров; обзор публикаций по теме статьи, написание и редактирование текста рукописи, анализ и интерпретация данных — К.О. Иосипчук; обзор публикаций по теме статьи, анализ и интерпретация данных — З.М. Узденова, С.А.И. Кутешат; обзор публикаций по теме статьи, научное редактирование текста рукописи — В.Е. Илларионов Т.Г. Маркосян.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.