Воспаление верхнечелюстных пазух (ВЧП) является самым распространенным заболеванием в структуре патологии ЛОР-органов. Так, в России доля больных, страдающих верхнечелюстным синуситом, составляет 20—30% от всех госпитализированных в оториноларингологические стационары. Стабильно высокий уровень заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями, нерациональное применение антибактериальных препаратов и постоянно ухудшающаяся экология — все это определяет ежегодный прирост численности пациентов с хроническим гайморитом на 1,5—2,0% [1]. Одной из форм хронического продуктивного воспаления ВЧП является ее кистозное поражение. По морфологическим признакам различают истинные (ретенционные), ложные (кистоподобные образования), зубные и кисты, связанные с пороками развития. Ведущую роль в развитии истинных кист отводят рецидивирующим воспалениям, которые вызывают стойкий стеноз выводных протоков желез слизистой оболочки ВЧП. Ретенционные кисты ВЧП имеют четкие морфологические признаки, отличающие их от ложных и одонтогенных кист. Так, стенка истинной кисты снаружи и изнутри выстлана мерцательным цилиндрическим эпителием [2]. Распространенность кист ВЧП в структуре больных оториноларингологических стационаров составляет 34,1% от общего числа прооперированных хронических верхнечелюстных синуситов и 4,1% от общего числа хирургических вмешательств на ЛОР-органах [3]. В отличие от других форм продуктивного воспаления околоносовых пазух (ОНП), лечебная тактика при кистозном поражении ВЧП определяется клиническими проявлениями заболевания. Так, хирургическому лечению подлежат лишь симптоматически значимые кисты ВЧП.

На сегодняшний день разработаны три основных хирургических подхода к пораженной ВЧП: унцинатэктомия с формированием антростомы в среднем носовом ходе и без него, доступ через переднюю (лицевую) стенку ВЧП по Калдвеллу—Люку и антротомия в области нижнего носового хода. Современные медицинские технологии позволяют проводить лечение хронического синусита с минимальной травмой «путевых» тканей. Разработанные малоинвазивные методики хирургического лечения хронического гайморита призваны уменьшить риск развития послеоперационных осложнений и сократить сроки реабилитации больных. Но, несмотря на это, спорным остается вопрос о преимуществах и недостатках различных методов удаления кист ВЧП, который на практике до сих пор не нашел общепринятого решения. Так, по данным А.И. Крюкова и соавт., в ЛОР-клиниках, работающих на коммерческой основе, 100% цистэктомий проводят через средний носовой ход. Анализ медицинских карт больных с кистой ВЧП пяти крупных ЛОР-стационаров Москвы показал, что при хирургическом вмешательстве на ВЧП в 28,5% случаев оториноларингологи проводят цистэктомию через средний носовой ход, в 68,9% случаев — через переднюю стенку пазухи, в 2,6% случаев применяют комбинированный хирургический подход к пораженному синусу [3].

Конечно же, выбор методики антротомии ВЧП остается за хирургом. Но следует отметить, что антростомия ВЧП в области среднего носового хода с частичным или полным разрушением структур остиомеатального комплекса не имеет под собой научно обоснованного базиса, так как при ретенционной кисте ВЧП сохранена аэрация пазухи и не нарушена транспортная функция слизистой оболочки [4]. Гайморотомия по Калдвеллу—Люку, проводимая с использованием современного хирургического инструментария и систем видеоконтроля, имеет ряд неоспоримых преимуществ, к которым можно отнести значительное сокращение времени проведения операции. Но следует отметить тот факт, что на сегодняшний день все большее число пациентов высказывают желание провести операцию на ВЧП «через нос». В этой связи с функциональной точки зрения хирургический доступ к пораженному синусу через антростому в области нижнего носового хода представляется наиболее предпочтительным. Но, как показывает реальная ситуация, данный вид хирургического вмешательства на практике применяется крайне редко. Отчасти это связано с отсутствием четких синтопических данных по расположению выводного устья носослезного канала (НСК), что может приводить к ятрогенным осложнениям (стойкому стенозу слезоотводящих путей).

Таким образом, тактика хирургического лечения ретенционных кист ВЧП с применением эндоназальных доступов требует дальнейшего научного исследования.

Цель работы — разработать оригинальную методику малоинвазивного интраназального доступа к пораженному синусу в целях повышения эффективности органосохраняющего хирургического лечения больных хроническим кистозным гайморитом.

1. Изучить синтопию дистального отдела НСК на основании векторного анализа компьютерных томограмм (КТ) латеральной стенки полости носа.

2. На основании векторного анализа КТ-анатомии латеральной стенки полости носа разработать оригинальную методику интраназального хирургического доступа к ВЧП, которая позволит проводить антротомию, не травмируя структуры НСК.

В основу работы положены результаты обследования 138 пациентов, находившихся на лечении в оториноларингологических отделениях ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы и ГБУЗ «ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения Москвы в период с 2012 по 2016 г. Для последовательного решения поставленных задач все больные были разделены на 2 группы:

— 1-я (катамнестическая) группа включала 102 пациента, которым в условиях ГБУЗ «ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения Москвы проводили КТ-исследование в целях уточнения патологии носа и ОНП. Основным критерием включения в данную группу было отсутствие рентгенологических признаков воспаления в ВЧП и травматических повреждений лицевого скелета;

— 2-я (клиническая) группа состояла из 36 больных с ретенционными кистами ВЧП, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы. Основным критерием включения в данную группу было одностороннее кистозное поражение ВЧП, которое сочеталось с искривлением перегородки носа и фиброзной гипертрофией нижних носовых раковин.

Проводя векторный анализ КТ-анатомии полости носа и ОНП у больных 1-й (катамнестической) группы, мы изучали синтопию дистального конца НСК относительно края костной апертуры носа и дна полости носа; топографическое отношение гребня нижней носовой раковины (crista conchalis) верхнечелюстной кости относительно просвета ВЧП и уровня расположения дистального конца НСК (рис. 1). Полученные данные в дальнейшем были использованы нами при разработке оригинальной методики эндоназального доступа к ВЧП через crista conchalis верхнечелюстной кости, которую мы применили при хирургическом лечении больных 2-й (клинической) группы.

В целях оценки эффективности и безопасности разработанной методики эндоназальной гойморотомии у больных 2-й (клинической) группы нами была использована КТ ОНП, которую проводили до операции и на 3-и сутки после хирургического вмешательства. Необходимо отметить, что при контрольном КТ-исследовании мы определяли векторное направление антростомы, ее диаметр и синтопию относительно дистального конца НСК.

Последовательно решая поставленные задачи, мы изучили электронный архивный материал КТ носа и ОНП 102 пациентов, которые составили 1-ю (катамнестическую) группу. Женщин было 47 (46,1%), мужчин — 55 (53,9%), возраст больных — от 15 до 67 лет. Изучая архитектонику латеральной стенки полости носа, отдельно исследовали ее левую и правую половины. Таким образом, было исследовано 204 ВЧП. В результате статистического анализа данных, характеризующих синтопию дистального конца НСК, было установлено, что относительно дна полости носа НСК открывается на высоте 11,86±0,03 мм и глубине 13,93±0,02 мм (р<0,05). Дистальный конец НСК расположен на 3,49±0,02 мм выше уровня crista conchalis верхнечелюстной кости, при этом на глубине 19,77±0,17 мм от края костной апертуры носа у лиц моложе 20 лет и на глубине 22,04±0,09 мм — у людей старшего возраста (р<0,05).

На основании угловых измерений относительно латеральной стенки полости носа было установлено, что минимальная величина угла между ней и вектором, идущим от crista conchalis верхнечелюстной кости и направленным в просвет ВЧП, составляет 30,01±0,01° (р<0,01). Эти данные были использованы при разработке методики безопасного хирургического доступа к ВЧП через crista conchalis верхнечелюстной кости, так как данная область является передним отделом медиальной стенки ВЧП.

На основании этих данных нами была разработана оригинальная методика эндоназальной гайморотомии в области crista conchalis верхнечелюстной кости. Основными анатомическими ориентирами при проведении хирургического вмешательства являются край костной апертуры носа, crista conchalis верхнечелюстной кости и передний конец нижней носовой раковины. Схема антротомии ВЧП в области crista conchalis верхнечелюстной кости показана на рис. 2.

Всем больным 2-й (клинической) группы (n=36) было проведено хирургическое лечение в объеме септопластики с шинированием перегородки носа по методике А.И. Крюкова и соавт. [5] и двусторонней нижней щадящей конхотомии. Эндоназальную гайморотомию проводили по разработанной нами методике (рис. 3). Первым этапом выполняли поднадкостничную гидросепаровку слизистой оболочки в области гребня нижней носовой раковины. Затем на уровне переднего конца нижней носовой раковины, отступив 1 мм от края костной апертуры носа, выполняли вертикальный разрез слизистой оболочки, длиной 0,5—1,0 см. Далее при помощи распатора обнажали crista conchalis верхнечелюстной кости до места крепления нижней носовой раковины. После этого при помощи алмазного бора (d=2,2 мм) трепанировали медиальную стенку ВЧП в области гребня нижней носовой раковины, при этом инструмент (бор) направляли параллельно дну полости носа и латерально под углом 30°. После вскрытия ВЧП антростому расширяли книзу до 4—5 мм в диаметре. Жесткий эндоскоп с хирургическим инструментом вводили в полость синуса. Удаление стенки ретенционной кисты ВЧП проводили при помощи гольмиевого лазера LUMENIS VersaPulse PowerSuite 20W с моделируемой канюлей. По завершении санации ВЧП края разреза сопоставляли и фиксировали двумя швами.

По результатам анализа контрольной КТ ОНП у всех пациентов 2-й группы (n=36) полость оперированной ВЧП была свободной. В результате проведенных векторных измерений было установлено, что сформированная антростома находилась ниже уровня дистального конца НСК на 4,46±0,08 мм, ее диаметр составлял 4,35±0,11 мм и в просвет синуса относительно медиальной стенки ВЧП она была направлена под углом 32,42±1,04° (р<0,05). Пример векторных измерений, характеризующих антростому в области crista conchalis верхнечелюстной кости представлен на рис. 4.

1. НСК открывается под нижней носовой раковиной, относительно дна полости носа на глубине 13,93±0,02 мм от края костной апертуры носа и на высоте 11,86±0,03 мм. Дистальный отдел НСК находится выше уровня crista conchalis верхнечелюстной кости на 3,49±0,02 мм, при этом на глубине 19,77±0,17 мм от края костной апертуры носа у лиц моложе 20 лет и на глубине 22,04±0,09 мм — у людей старшего возраста (р<0,05).

2. Оригинальная методика эндоназальной гайморотомии в области crista conchalis верхнечелюстной кости является эффективным способом удаления ретенционных кист ВЧП. Ее безопасность доказана контрольным КТ-исследованием, при котором было выявлено, что верхний край антростомы находится ниже уровня дистального конца НСК на 4,46±0,08 мм (р<0,05).

Таким образом, полученные нами данные по синтопии дистального конца НСК могут служить анатомическими ориентирами при выполнении таких эндоназальных хирургических вмешательств, как радикальная операция на ВЧП и антротомия в области нижнего носового хода. Оригинальный доступ через crista conchalis верхнечелюстной кости является одним из способов хирургического лечения хронического кистозного гайморита и может быть рекомендован к применению в практической оториноларингологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн – А.К., Г. Ц.

Сбор и обработка материала – К.Ф., С.П.

Статистическая обработка данных – Е.Г., А.Т.

Написание текста – Г. Ц., С.П.

Редактирование – А.К.