В настоящее время никто не оспаривает такие преимущества эндоскопической трансназальной хирургии основания черепа, как минимальная травматичность, высокое качество визуализации, шанс «заглянуть за угол» с помощью боковой оптики, что позволяет расширить возможности таких вмешательств, небольшое количество осложнений, быстрое восстановление после операции, снижение сроков госпитализации и стоимости лечения, высокая эффективность [1—3].

История развития хирургии основания черепа начинается c операций по поводу эндоназальной пластики небольших дефектов твердой мозговой оболочки [3].

Эндоскопический эндоназальный доступ для пластики ликворных фистул передних отделов основания черепа впервые применил M. Wigand в 1981 г. Большинство авторов признают, что этот подход является наименее инвазивным при манипуляциях в области ситовидной пластинки, ячеек решетчатой кости и клиновидной пазухи. В настоящее время эндоскопическая хирургия признана лучшим вариантом вмешательств на передней черепной ямке.

В 1999 г. R. Thaler и соавт. описали переднюю краниофациальную резекцию с использованием эндоскопа при новообразованиях с распространением в переднюю черепную ямку. С использованием этой техники стала возможна прямая эндоскопическая визуализация, которая позволяет достичь более безопасного и точного удаления опухолей без повреждения жизненно важных нервно-сосудистых структур [4].

В 2004 г. был разработан назосептальный лоскут на питающей сосудистой ножке для закрытия больших дефектов основания черепа, с этого же времени начато его использование [5]. В 2006 г. было предложено несколько других типов трансплантатов (перикраниальные, небные) и разработаны методики взятия лоскутов из нижних и средних носовых раковин.

В нашей стране большой вклад в развитие эндоскопической эндоназальной хирургии основания черепа внесли сотрудники НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко и авторские коллективы под руководством академиков А.Н. Коновалова и А.А. Потапова, профессоров А.С. Лопатина, П.Л. Калинина и Д.Н. Капитанова. Были разработаны трансназальные хирургические вмешательства на основании черепа и смежных с околоносовыми пазухами анатомических структурах. Впервые в нашей стране были выполнены эндоскопические эндоназальные операции по удалению опухолей гипофиза и передних отделов основания черепа, юношеских ангиофибром носоглотки, а также пластическое закрытие ликворных свищей при носовой ликворее, декомпрессия орбиты при эндокринной офтальмопатии (болезнь Грейвса). Авторы получили успешные результаты одной из самых больших в мире серий хирургических вмешательств при спонтанной назальной ликворее и менингоэнцефалоцеле [6, 7].

Область применения эндоскопического эндоназального метода с момента его первоначального использования в синоназальной хирургии значительно расширилась. Были разработаны не только минимально инвазивные методики для оперативных вмешательств в области турецкого седла, но и более крупные и сложные расширенные подходы для лечения патологии в труднодоступных параселярных областях. Все успехи в эндоскопической хирургии зависели от ряда технических и технологических компонентов, которые включали хорошие знания анатомии, передовые эндоскопические хирургические методы и навыки, наличие новейших эндоскопов, компьютерных и магнитно-резонансных томографов высокой разрешающей способности, а в последнее время — навигационных систем и специально разработанных инструментов [8].

В настоящее время применяются следующие виды доступов к основанию черепа: трансфронтальный, через ситовидную пластинку и крышу решетчатого лабиринта, транссфеноидальный. Эндоназальные вмешательства под контролем эндоскопа возможны при патологических процессах в орбите, крылонебной ямке, латеральном кармане клиновидной пазухи, подвисочной ямке [9].

Использование интраоперационной навигации необходимо при сложных анатомических особенностях структур основания черепа, опухолях, проведении доступов к крылонебной ямке, глазнице, а также в случае повторных операций при рецидивах заболевания [10].

В целях остановки кровотечения применяются все доступные средства для местного гемостаза: «ватники», смоченные сосудосуживающим веществом, перекись водорода, гемостатическая марля Surgicel, губка Spongostan, пластины Tachocomb, гемостатическая пена Surgiflo, гемостатический порошок Эквисел, эндоназальная моно- и биполярная коагуляция.

Трансфронтальный доступ обеспечивает подход ко дну и задней стенке лобной пазухи. Основоположником эндоскопических операций на лобной пазухе является W. Draf.

При типе I фронтальной синусотомии — Draf I — производят удаление области обструкции ниже соустья с лобной пазухой, при этом вскрывают (удаляют) верхние решетчатые клетки, являющиеся причиной затруднения фронтоназального оттока. Соустье с лобной пазухой не затрагивается. Данный наиболее щадящий способ обеспечивает проходимость соустья лобной пазухи [11].

Тип IIA фронтальной синусотомии — Draf II (A) — предусматривает расширение путей оттока из лобной пазухи. В этих целях удаляют клетки решетчатого лабиринта, выступающие в лобную пазуху, что приводит к большему открытию ее дна между средней носовой раковиной и бумажной пластинкой. Тип IIВ фронтальной синусотомии — Draf II (B) — включает резекцию стенки лобной пазухи от бумажной пластинки до средней носовой раковины, таким образом, происходит максимальное открытие лобной пазухи с одной стороны.

Тип III фронтальной синусотомии — Draf III — подразумевает смежное билатеральное расширение путей оттока из лобных пазух. При этом максимальный доступ обеспечивается путем удаления дна лобной пазухи с двух сторон с одновременной резекцией прилегающих отделов перегородки носа и межпазушной перегородки. Другие модификации включают ринофронтальную синуссептотомию (Е. Stennert) [12] и эндоназальую фронтальную синусотомию с остеопластической синусотомией. Стандартная операция III типа производится с помощью наружного или интраназального доступа. Используется остеопластический фронтальный или интраназальный доступ к лобной пазухе в целях дренирования или марсупиализации эпидурального абсцесса.

Доступ через ситовидную пластинку решетчатой кости начинается от петушиного гребня к скату клиновидной кости и через крышу решетчатых пазух до крыши орбиты.

Этот подход наиболее часто используется для пластики дефектов основания черепа, удаления менингоэнцефалоцеле, резекции синоназальных злокачественных опухолей, при эстезионейробластоме, а также при менингиоме обонятельной ямки с экстракраниальным распространением [13].

Эндоскопический доступ имеет целый ряд преимуществ по сравнению с краниотомией. При закрытии ликворных фистул не происходит отрыва обонятельных нитей, и в послеоперационном периоде обоняние не нарушается. По данным некоторых серий наблюдений, при эстезионейробластомах хирургическое лечение оказывается успешным в 100% случаев, что, по-видимому, связано с преимуществами доступа, при котором визуализируются все края опухоли [14]. Последние исследования показали, что, несмотря на отсутствие рутинной профилактической противосудорожной терапии, после эндоскопической эндоназальной резекции опухоли основания черепа наблюдается более низкая доля эпилептических приступов (0,84%) по сравнению с краниотомиями (1,6%) [15].

Для достижения хорошей визуализации обонятельной щели и области ситовидной пластинки на всем протяжении надламывают и смещают латерально среднюю и верхнюю носовые раковины. После дополнительной анемизации слизистой оболочки верхнего носового хода достигается хорошая визуализация обонятельной щели и области ситовидной пластинки на всем протяжении [16, 17]. Если необходим доступ к самым медиальным отделам ситовидной пластинки, близко к петушиному гребню, его осуществляют через разрез на перегородке носа, отступив примерно 2 см книзу от крыши полости носа.

Для осуществления доступа через крышу решетчатого лабиринта под контролем торцевого эндоскопа смещают среднюю носовую раковину к носовой перегородке, идентифицируют задний край крючковидного отростка, производят его резекцию, отсекая у основания по всей длине серповидным скальпелем, а затем закусывают и удаляют прямыми щипцами Блексли. Таким образом достигаются хорошая визуализация и возможность свободного манипулирования в передних отделах решетчатого лабиринта.

Далее вскрывают решетчатую буллу и переднюю группу клеток решетчатого лабиринта, при этом полностью визуализируется крыша последнего.

Выполнение этих доступов может быть необходимо при юношеской ангиофиброме носоглотки и основания черепа, менингиомах, злокачественных опухолях и шванномах нижнечелюстного нерва. Латеральная крыловидная пластинка является важным ориентиром для определения местоположения овального отверстия, где находится нижнечелюстной нерв [17].

Трансназальный чрескрыловидный доступ начинают с резекции крючковидного отростка и максимального расширения соустья верхнечелюстной пазухи кзади, затем перфорируют базальную пластинку средней носовой раковины, широко вскрывают клетки решетчатого лабиринта. После этого расширяют естественное соустье клиновидной пазухи и удаляют заднюю стенку верхнечелюстной пазухи, клиппируя при этом ветви основно-небной артерии. Выделение ветвей клиновидно-небной артерии начинают с вертикального разреза мукопериостального лоскута кзади от края верхнечелюстной пазухи. Визуализируются решетчатый гребень, перпендикулярная пластинка небной кости и основной ствол клиновидно-небной артерии. Зондируется клиновидно-небное отверстие. При дальнейшей отсепаровке мукопериостального лоскута кзади до передней стенки клиновидной пазухи определяются задние септальные артерии. Производится удаление медиальных отделов задней стенки верхнечелюстной пазухи, коагуляция или клиппирование ветвей клиновидно-небной артерии. Далее возможно латеральное смещение содержимого крылонебной ямки до уровня круглого отверстия, что позволяет визуализировать каудальное отверстие крыловидного, или видиева, канала с соответствующими нервом и артерией. Кпереди от клиновидно-небного отверстия визуализируется нисходящая небная артерия и вертикально вниз в направлении твердого неба — большой небный канал. Производится удаление перпендикулярной пластинки небной кости для визуализации содержимого крылонебной ямки. При рассечении периоста возможно визуализировать верхнечелюстную артерию и ее дистальные ветви.

При отсепаровке верхней головки латеральной крыловидной мышцы визуализируется овальное отверстие с проходящим через него нижнечелюстным нервом и остистое отверстие с проходящей через него средней менингеальной артерией. На заключительном этапе удаляют переднюю стенку клиновидной пазухи, которая фактически является задней стенкой крыловидно-небной ямки, получая таким образом возможность для осмотра латеральных отделов пазухи торцевым эндоскопом и манипуляций прямыми инструментами [18].

Трансорбитальный доступ используется при новообразованиях орбиты, в том числе распространяющихся на канал зрительного нерва, а также при эндокринной офтальмопатии. Трансназальный эндоскопический доступ к каналу зрительного нерва — перспективная, малоинвазивная методика, которая позволяет выполнить декомпрессию зрительного нерва и удалить новообразование, расположенное медиально. При этом обеспечиваются короткий реабилитационный период и оптимальный косметический результат [19].

Методика эндоскопического эндоназального доступа для декомпрессии зрительного нерва в его канале заключается в передне-задней этмоидэктомии и сфеноидэктомии. Вмешательство начинают со смещения (латеропозиции) средней носовой раковины к перегородке носа и резекции крючковидного отростка. Затем идентифицируют и максимально расширяют соустье верхнечелюстной пазухи, широко вскрывают решетчатый лабиринт и клиновидную пазуху, удаляя ее переднюю стенку при помощи кусачек Керрисона или высокоскоростного бора. Таким образом выполняется эндоназальная полисинусотомия для широкого доступа к медиальной стенке орбиты через решетчатый лабиринт, а также к ее нижней стенке через расширенное соустье верхнечелюстной пазухи. Визуализируются основные ориентиры в латеральной стенке клиновидной пазухи и задних решетчатых клетках: проекции хиазмальной борозды и переднего колена внутренней сонной артерии, медиальная стенка зрительного канала и глазницы, оптикокаротидный карман. Последний ориентир является наиболее значимым, однако если в случае с гиперпневматизированной основной пазухи он представляет собой значительное углубление, то при менее выраженной пневматизации его идентификация бывает затруднена, а в случае малопневматизированной пазухи данный анатомический ориентир может вовсе не определяться. После достижения хорошего обзора орбитальной стенки под контролем торцевого эндоскопа выполняются фрагментация и удаление бумажной пластинки и костных структур в области вершины как со стороны решетчатого лабиринта, так и со стороны клиновидной пазухи через предварительно расширенное соустье. Это позволяет визуализировать общее сухожильное кольцо, за которым начинается канал зрительного нерва [20].

Техника резекции костных стенок канала не отличается от таковой при транскраниальном подходе. Для декомпрессии канала используют бор с алмазной фрезой в форме шара диаметром 1—3 мм. Декомпрессию канала осуществляют, как правило, в передне-заднем направлении. После истончения костных структур бором костную пластинку удаляют тупым путем — кюреткой или диссектором. Декомпрессия медиальной стенки зрительного канала должна охватывать не менее 180º окружности его просвета на всем протяжении от вершины глазницы до середины хиазмы. Обильная ирригация в процессе истончения стенки зрительного канала высокоскоростным бором необходима для предотвращения термического повреждения зрительного нерва [21, 22].

Эндоскопическая эндоназальная хирургия — это область клинической медицины, которая постоянно совершенствуется. Хирургические вмешательства с использованием данной методики успешно применяется не только для диагностики и лечения назальной ликвореи, хронических воспалительных заболеваний и мукоцеле околоносовых пазух, синоназальной области, основания черепа, а также ряда патологических процессов, локализованных в орбите, крылонебной ямке и смежных анатомических областях. Большинство авторов сообщают о хороших результатах при использовании эндоскопической хирургии и отмечают меньшую травматичность по сравнению с традиционными доступами. Внедрение в практику эндоскопических методик включает необходимость постепенного обучения и освоения навыков оперирующим хирургом. Поэтому более целесообразно проведение таких хирургических вмешательств в крупных центрах, где есть смежные специалисты, возможны современная диагностика, ангиография, имеется нейрореанимация и другие подразделения, обеспечивающие лечебный процесс.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Д.К., Н.М.

Сбор и обработка материала: Н.Ч.

Написание текста: Д.К., Н.Ч.

Редактирование: Д.К., П.К., Д.Ф.