Список сокращений

НСН — невринома слухового нерва

ЗЧЯ — задняя черепная ямка

ВСП — внутренний слуховой проход

Введение

Невринома слухового нерва (НСН) представляет доброкачественную, инкапсулированную, медленно растущую опухоль нервных оболочек, состоящую исключительно из шванновских клеток, происходящих из нервного гребня, и по распространенности идущую после менингиом и аденом гипофиза [1, 2].

Первым упоминанием о НСН принято считать посмертное описание опухоли, сделанное E. Sandifort (1742—1814, Нидерланды, Лейденский университет) в 1777 г. в работе «De duro quodam corpusculo, nervo auditorio adherente». Описанная опухоль была связана не только со слуховым нервом, но и со стволом головного мозга у места выхода корешка лицевого нерва и прилежала к последнему на всем протяжении, вплоть до внутреннего слухового прохода (ВСП). Внешне опухоль была твердой, словно хрящ, но мягкой внутри. E. Sandifort пришел к выводу, что эта болезнь является неизлечимой ни медикаментозно, ни хирургически [3].

В XVIII в. наступила эпоха Просвещения, давшая начало эре научной медицины. Центральное место в этом процессе занимал отказ от веры в то, что болезнь — это наказание, данное Богом, и она должна считаться ценой искупления. Неврологи, как и врачи других специальностей, все чаще пытались соотнести патологическую анатомию с клинической картиной, т.е. определить взаимосвязь нарушения структуры и функции. В 1810 г. Jean-Baptiste A. Leveque-Lassource (1782—?, Франция) одним из первых описал случай неврологического расстройства, сопровождавшийся слепотой, глухотой, изменением голоса и парезом лицевой мускулатуры у 38-летней швеи A. Deville. Согласно отчету о вскрытии: «В середине левой боковой ямки черепа наблюдалась опухоль, которая берет начало во ВСП и занимает три четверти задней поверхности каменистой части височной кости. Опухоль, занимающая часть внутреннего слухового прохода, не разрушала слуховой или лицевой нерв, а лишь сдавливала их» [4]. Одно из самых подробных описаний НСН дал Sir C. Bell (1774—1842, Шотландия, Эдинбургский университет) в 1830 г. Он пишет о молодой женщине, которая обратилась к нему с жалобами на онемение лица в зоне иннервации II и III ветвей тройничного нерва, в дальнейшем у нее развились потеря слуха на той же стороне, головокружение, головная боль, рвота и очень скоро наступила смерть от нарушения функций ствола головного мозга, проявляющихся невнятной речью, дисфагией и в итоге остановкой дыхания. При вскрытии была обнаружена опухоль «размером с голубиное яйцо», занимавшая весь мостомозжечковый угол и вдававшаяся в мост и мозжечок [5]. Опухоль была описана как кистозная и содержала жидкость цвета мочи, твердая капсула напоминала стекловидное тело, слуховой нерв не удалось идентифицировать и только четверть дюйма лицевого нерва и полдюйма тройничного нерва были свободны от опухоли — таким образом, мы видим первое описание кистозной НСН, которая сопровождалась стремительным развитием симптомов и смертью больной (рис. 1).

Рис. 1. Собственный рисунок Sir C. Bell акустической опухоли с кистозной дегенерацией и истонченным n. trigeminus.

В 1835 г. J. Cruveilhier (1791—1874, Франция, Национальная академия медицины) описал прогрессию симптомов у молодой женщины от потери слуха до смерти. В своих трудах он пишет: «все началось со снижения слуха, амавроза, полной потери вкуса и обоняния, в дальнейшем присоединилась невыносимая головная боль и онемение кожи лица. До последнего момента пациентка сохраняла ясный ум, однако хотела умереть, и это было единственное средство прекратить страдания. В последние две недели жизни она отказалась от еды, потому что ее беспокоила непрерывная рвота, и, наконец, наступила смерть после 24-часовой агонии» [6]. В 1843 г. J. Cruveilhier издает первый атлас опухолей головного мозга, содержащий цветные иллюстрации, в частности изображает опухоли мостомозжечкового угла и разрушенный ВСП пирамиды височной кости (рис. 2).

Рис. 2. Опухоли мостомозжечкового угла и разрушенная пирамида височной кости, атлас «Atlante generale della anatomia patologica del corpo umano» J. Cruveilhier, 1843 г.

В течение XIX в. J. Toynbee (1815—1866, Англия, Больница Святой Марии), H. Jackson (1835—1911, Англия, Королевская лондонская больница), L. Bruns (1858—1916, Германия, Геттингенский университет им. Георга Августа), W. Gowers (1845—1915, Англия, Лондонский университет), J. Babinski (1857—1932, Франция, Парижский университет), H. Oppenheim (1858—1919, Германия, Берлинский университет имени Гумбольдта) в своих трудах описали хирургическую анатомию задней черепной ямки (ЗЧЯ), опухоли этой локализации, что в конечном итоге стало началом хирургии основания черепа, в том числе неврином слухового нерва. В 1900 г. C. Sternberg (1872—1935, Австрия, медицинский факультет Венского университета) опубликовал четыре случая вскрытия пациентов с опухолью в ЗЧЯ. Основываясь на своем патолого-анатомическом исследовании, он предложил термин «глиофиброма» для описания опухоли слухового нерва, не признавая, что она возникла из клеток Шванна, которые T. Schwann (1810—1882, Германия, Боннский университет) впервые описал в 1839 г. [7].

C. von Monakow (1853—1930, Российская Империя/Швейцария, Цюрихский университет) в 1900 г. впервые поставил диагноз НСН живому пациенту [8]. В 1902 г. F. Hartmann (1871—1937, Австрия, Университет Граца), проанализировав 26 случаев НСН в немецкой литературе, установил синдромокомплекс опухолей в «recessus acustico-cerebellaris», который наблюдался при декомпенсации состояния и внутричерепной гипертензии. В 1902 г. R. Henneberg (1868—1962, Германия, Тюбингенский университет) и M. Koch (1855—1931, Германия, Мюнхенский университет) в Берлине впервые применили термин «опухоль мостомозжечкового угла» [9]. J. Babinski прояснил семиологию поражения ЗЧЯ на сессии Парижского общества неврологов 9 ноября 1899 г. в докладе «cerebellar asynergia», затем дополнил ее 7 февраля 1901 г. в работе «cerebellopontine hemiasynergia and hemitremor», а в 1902 г. ввел термин «диадохокинез» [9, 10].

В литературе второй половины XIX в. имеются весьма скудные сведения о безуспешных попытках удаления того, что, скорее всего, было НСН. В 1890 г. E. von Bergmann (1836—1907, Германия, Дерптский университет) безуспешно выполнил операцию, обнаружить опухоль удалось только после смерти больного, а в 1893 г. Jh. Guldenarm (1852—1905, Нидерланды, Университетский медицинский центр Утрехта) провел успешное хирургическое вмешательство, однако пациент умер вскоре после операции [11]. В литературе широко распространено мнение, что честь первого успешного хирургического удаления НСН в 1894 г. принадлежит Ch. Ballance (1856—1936, Англия, больница Святого Томоса) [12]. Однако H. Cushing (1869—1939, США, Гарвардская медицинская школа) оспаривает это утверждение на том основании, что опухоль, которую удалил Ch. Ballance, имела широкое основание, была прикреплена к задней поверхности пирамиды височной кости и поэтому, вероятнее всего, была менингиомой. Более того, глухота не упоминалась в качестве симптома, ВСП не был расширен и не содержал опухоль, а компрессия ствола головного мозга была минимальной. Сам Ch. Ballance описывает опухоль как твердое образование, прикрепленное к твердой мозговой оболочке на задней поверхности пирамиды височной кости и прочно фиксированное к ней, полагая, что это и была именно НСН. По мнению H. Cushing, пионером хирургии НСН следует считать Эдинбургского хирурга T. Annandale (1838—1907, Шотландия, Академия Брюса в Ньюкасле), который в 1895 г. успешно оперировал беременную 25-летнюю девушку И.К. (рис. 3) [13]. Из статьи, опубликованной G. Gibson, узнаем: «Заболевание развивалось на протяжении 10 мес, первоначально ее беспокоила головная боль, головокружение и нарушение ходьбы. В дальнейшем она не могла слышать тиканье часов правым ухом, осмотр глазного дна выявил отек дисков зрительных нервов, а также появился горизонтальный нистагм, наблюдалось расширение контралатерального зрачка. Позже у нее развилось нарушение глотания и изменился голос, ее походка была широкой с тенденцией к падению в правую сторону, особенно когда она стояла в позе Ромберга» (хронология развития симптомов, по мнению авторов, являлась характерной для НСН) [14]. На основании убедительных клинических доказательств поражения ЗЧЯ 3 мая 1895 г. T. Annandale провел трепанацию черепа над правой гемисферой мозжечка и удалил полукистозную опухоль размером с голубиное яйцо [13]. После операции отмечалась положительная динамика состояния пациентки — головная боль утихла, недомогание прекратилось, нистагм уменьшился, глотание полностью восстановилось, а отек дисков зрительных нервов практически полностью регрессировал. Стоит отметить, что в истории болезни нет никаких упоминаний о послеоперационной функции лицевого нерва [14]. Трудно, но можно представить, что он остался неповрежденным, хотя в 1895 г. паралич лицевого нерва не считался большой ценой за успешное удаление опухоли из головы. Пять месяцев спустя И.К. родила девочку, и мать, и ребенок были здоровы [14].

Рис. 3. Thomas Annandale (1838—1907 гг.).

В течение первых десятилетий XX века предпринималось все больше попыток удаления НСН, но почти все они заканчивались летально. Уровень операционной смертности был очень высоким: F. Krause (1857—1937, Германия, Берлинский университет имени Гумбольдта) сообщил о 84% [15], M. Borchardt (1868—1948, Германия, первая хирургическая университетская больница) — о 72% [16], а A. Eiselsberg (1860—1939, Австрия, Кенигсбергский университет) — о 75% [17]. Хирурги того времени недооценивали важность кровоснабжения ствола головного мозга и поэтому использовали грубую тракцию и перевязку магистральных сосудов. Так, Ch. Ballance писал, что результаты операции можно улучшить, если перед удалением опухоли перевязать переднюю нижнюю мозжечковую артерию. Зачаточное состояние общей анестезии также ухудшало прогнозы операции. В то время общепринятым подходом к лечению опухоли была большая односторонняя субокципитальная краниотомия с резекцией части мозжечка для доступа. Иногда хирургам приходилось удалять всю кость от одного сигмовидного синуса до другого в поисках опухоли из-за несовершенства диагностики. Все вышесказанное фатально предопределяло исход лечения пациентов с НСН. В 1904 г. R. Panse (1863—1942, Германия, медицинский факультет технического университета в Дрездене) впервые предложил транслабиринтный доступ, что позволило избежать необходимости тракции ствола головного мозга. Границами доступа он обозначил сигмовидный синус, луковицу яремной вены, внутреннюю сонную артерию и височную долю [18]. R. Panse считал, что при данном доступе требуется жертвовать лицевым нервом, хотя также предположил, что существует возможность его мобилизовать от коленчатого ганглия до шиловидного отростка. Этот доступ был охарактеризован Ch. Ballance как «неприемлемый по очевидным причинам», и по меньшей мере на полвека о нем забыли, хотя H. Cushing заявил, что «со временем он может стать доступом выбора». Некоторые хирурги экспериментировали с комбинированными доступами (субокципитальный и транспирамидный), удаляя кость до ВСП, но результаты были столь же плачевными. H. Cushing в своей монографии 1917 г. «Tumors of the Nervus Acusticus and the Syndrome of the Cerebello-pontile Angle» пропагандировал двусторонний субокципитальный доступ посредством арбалетного разреза (cross-bow incision) кожи в шейно-затылочной области и интракапсулярное субтотальное удаление опухоли с последующим смазыванием полости раствором формалина или сулемой в составе жидкости Ценкера, полагая, что именно интраоперационное использование этих веществ обеспечило контроль роста и снизило послеоперационную летальность до 28% к 1915 г. и до 4% к 1931 г. (рис. 4, 5) [13]. Двусторонняя краниоэктомия позволила не только проводить широкую декомпрессию ЗЧЯ, но и давала возможность осмотреть обе стороны в случаях, когда были сомнения в том, с какой стороны находится опухоль. Монография насыщена множеством иллюстраций, показывающих всю сложность патологии, даны схематические изображения деформации костных образований и структур головного мозга, также среди прочего имеются фотографии аутопсийного материала (рис. 6). По этой причине она стала настольной книгой всех нейрохирургов первой половины XX в., в том числе представителей советской школы нейрохирургии. Важно отметить, что хирурги XIX—XX вв. понимали преимущество хирургического вмешательства на ЗЧЯ в положении лежа и использовали для этого специально оборудованные операционные столы (рис. 7). Несмотря на большие успехи в снижении смертности, сохранение функции лицевого нерва являлось второстепенной задачей и было скорее исключением, чем правилом. H. Cushing также описывает в своей работе и другие доступы, которые были освоены в то время и могли дать возможность сохранения целостности лицевого нерва (рис. 8). Результаты H. Cushing были впечатляющими для того времени, но, конечно, сопровождались частыми рецидивами. Его современник, одно время ученик и в дальнейшем вечный оппонент W. Dandy (1886—1946, США, Медицинский факультет Университета Джона Хопкинса) выступал за тотальное удаление НСН [19]. В целях снижения внутричерепного давления и уменьшения выбухания мозжечка в рану в ходе оперативного вмешательства он впервые применил разгрузочную вентрикулопункцию, а для лучшего обзора опухоли осуществил резекцию латеральных отделов полушария мозжечка (рис. 9) [20, 21].

Рис. 4. Этапы двустороннего субокципитального доступа из книги «Tumors of the Nervus Acusticus and the Syndrome of the Cerebello-pontile Angle» H. Cushing, 1917 г.

Рис. 5. Этапы субтотального удаления невриномы слухового нерва и закрытия хирургического доступа. «Tumors of the Nervus Acusticus and the Syndrome of the Cerebello-pontile Angle» H. Cushing, 1917 г.

Рис. 6. Схематическое изображение деформации ствола головного мозга и расширенного внутреннего слухового прохода. Паталого-анатомический препарат невриномы слухового нерва и деформированного ствола головного мозга. «Tumors of the Nervus Acusticus and the Syndrome of the Cerebello-pontile Angle» H. Cushing, 1917 г.

Рис. 7. Положение пациента при доступе на задней черепной ямке.

Рис. 8. Пунктиром отмечены границы трепанационного окна при одностороннем (а), транслабиринтном (б), комбинированном (в) и двустороннем (г) доступах. «Tumors of the Nervus Acusticus and the Syndrome of the Cerebello-pontile Angle» H. Cushing, 1917 г.

Рис. 9. Метод релаксации мозга при помощи вентрикулопункции заднего рога бокового желудочка. «Archives of surgery: Results of removal of acoustic tumors by the unilateral approach» W. Dandy, 1941 г.

H. Olivecrona (1891—1980, Швеция, Каролинский институт) в 1934 г. выступил с докладом на Немецком конгрессе на тему «Техника и результаты радикальных операций при опухолях VIII нерва», в котором высказывал неудовлетворенность отдаленными результатами операций по методике H. Cushing и подчеркивал, что метод дает хорошие результаты только непосредственно после операции, а отдаленные результаты значительно хуже: многие больные остаются нетрудоспособными, очень часто развиваются рецидивы. Результаты, получаемые при интракапсулярной энуклеации, побудили его оставить этот метод и последовать за W. Dandy, удаляя НСН всегда тотально (рис. 10). Однако, если сопоставлять результаты операций по методу H. Cushing и по методу W. Dandy — смертность при оперативном вмешательстве, осложнения после операции в виде параличей черепных нервов и необходимость последующих корригирующих операций для ликвидации последствий повреждений n. facialis и n. trigeminus, — то приходится сделать очень сдержанный вывод о преимуществах радикальной операции по W. Dandy сравнительно с методом H. Cushing, при этом смертность при радикальном удалении у H. Olivecrona составляла 19,4%. Однако, несмотря на всю опасность тотальной резекции НСН в те годы, хотелось бы отметить проницательность W. Dandy, который понимал, что для такого метода удаления необходимо вскрывать ВСП и вылущивать интраканальную часть опухоли (рис. 11).

Рис. 10. Схематичное изображение удаления невриномы слухового нерва. «Hirnchirurgie» W. Dandy, 1938 г.

Рис. 11. Метод трепанации ВСП при помощи долота. «Archives of surgery: Results of removal of acoustic tumors by the unilateral approach» W. Dandy, 1941 г.

В отечественной нейрохирургии интерес к опухолям ЗЧЯ, в частности к хирургии НСН, проявился с момента основания Института нейрохирургии. Первая операция удаления НСН, согласно данным операционного журнала, была выполнена Н.Н. Бурденко (1876—1946, Российская Империя, Томский университет, Юрьевский университет), Б.Г. Егоровым (1892—1972, Медицинский факультет Московского университета) и С.С. Брюсовой (1894—1958, медицинский факультет Второго Московского университета) 9-летнему мальчику (№42, 53 в журнале операций, и/б №60) в мае 1929 г. Операция выполнялась в два этапа: первоначально 7 мая была выполнена декомпрессивная трепанация ЗЧЯ, а затем, через 21 день, 28 мая произведено «ablatio tumoris»; к сожалению, через 1 ч 15 мин после второго этапа была зафиксирована смерть больного. Вторая операция бригадой хирургов под руководством Н.Н. Бурденко была выполнена под местной анестезией 11 июня 1929 г. 39-летней женщине (№58 в журнале операций, и/б №69) — одномоментная трепанация и удаление опухоли, пациентка скончалась через 5 ч после операции. Однако сам Б.Г. Егоров в 1949 г. пишет, что в 1929 и 1930 гг. операций на НСН не было: «нами оперированы в области cysterna pontis lateralis только несколько больных с опухолями мостомозжечкового угла (не невриномы)» [22]. Учитывая эти данные, датой первой операции удаления НСН можно считать 15 декабря 1931 г. Сперва, 17 ноября 1931 г., 37-летней женщине (№361,374 в журнале операций, и/б №610) была выполнена декомпрессивная трепанация ЗЧЯ, а затем 15 декабря произведено «ablatio tumoris». К сожалению, была зафиксирована смерть больной вскоре после операции.

За 3-летний период, с февраля 1929 г. по январь 1932 г., согласно записи операционного журнала, в нейрохирургической клинике Н.Н. Бурденко были прооперированы 385 пациентов, из них с нейрохирургической патологией — 320. Пациентов с опухолями ЗЧЯ было 5%, из них ¹/₃ — с НСН. Общая летальность пациентов с нейрохирургической патологией в те годы составила 10%, летальность при оперативном вмешательстве на ЗЧЯ — 65%, а при хирургии НСН — 85%.

Первое успешное удаление НСН уже в НИИ нейрохирургии выполнили Н.Н. Бурденко, Б.Г. Егоров и А.А. Арендт (1890—1965, Императорский Харьковский университет) 10 июня 1932 г. 39-летнему мужчине (№470 в журнале операций, и/б №776). Пациент был выписан 2 июля 1932 г., без осложнений. Сохранился один из немногочисленных протоколов операции, датируемый 17 января 1933 г., где Н.Н. Бурденко описывает технику удаления НСН (стилистика и орфография текста сохранена): «Местная инфильтрационная анестезия Sol. Novocaini ¹/₂% — 200 ml + Sol. Adrenalini (1,0:1000,0). Арбалетообразный разрез затылочной области. Трепанация черепа с удалением кости путем последовательного скусывания Luer’овскими кусачками. Удалена дужка атланта. Кровотечение умеренное. После тщательного гемостаза — вскрыта dura mater. Перевязан sinus occipitalis. Пункция заднего рога правого бокового желудочка. Liquor вытекает по каплям; выпущено около 200 к.см. Приподнята мозговыми шпателями правая доля мозжечка. У области meatus acusticus internus обнаружен tumor величиной с сливу, плотной консистенции, исходивший, по-видимому, из слухового нерва. Tumor удален интракапсулярно ложечкой после вскрытия капсулы. Полость смазана формалином. Несколько фиксирующих швов на твердую мозговую оболочку. Послойные узловые швы наглухо. Сухая асептическая повязка» (рис. 12).

Рис. 12. Протокол операции удаления невриномы слухового нерва, датируемый 17 января 1933 г. (№561 в журнале операций).

В 1949 г. Б.Г. Егоров, опираясь на мировой опыт, издал монографию «Невринома VIII нерва». Анализируя этот труд, можно сделать вывод о том, что автор находился под большим впечатлением от работ H. Cushing и W. Dandy, удачно компилируя их тексты и используя многочисленные иллюстрации из книги «Tumors of the Nervus Acusticus and the Syndrome of the Cerebello-pontile Angle». Помимо хирургической техники, автор описывает и анатомические изменения структур мостомозжечкового угла в результате роста НСН. По данным Б.Г. Егорова, тройничный нерв, имеющий длину около 1 см, бывает вытянут опухолью до 5 см, при этом нарушения функции нерва могут быть незначительными. Это же касается и лицевого нерва, который при длине в норме около 2 см может вытягиваться до 10 см, резко истончаясь [22]. Однако уже в 1953 г. Б.Г. Егоров по-новому рассмотрел проблему доступа к НСН, а в 1960 г. оставил принцип частичного удаления этих опухолей и, по примеру W. Dandy, H. Olivecrona и др., выступил сторонником тотального удаления НСН [20]. В последующем все большее число советских и российских нейрохирургов с разным успехом обращались к хирургическому лечению НСН, продолжая совершенствовать свои знания в этой области, используя все лучшие достижения мировой нейрохирургии, нейрофизиологии и анестезиологии.

Хирургия НСН выиграла от достижений в других областях медицины, в частности анестезии, рентгенологии, оториноларингологии и микробиологии. В 1949 г. W. Atkinson обратил внимание хирургов на важность артериального кровоснабжения ствола мозга, и со временем была осознана необходимость бережного отношения к передней нижней мозжечковой артерии [23]. В своей работе он пишет: «в случаях акустической нейрофибромы, которые поступают на некропсию после операции, часто наблюдается окклюзия передней нижней мозжечковой артерии на стороне опухоли клипсой или тромбом», «окклюзия передней нижней мозжечковой артерии является важной причиной смерти после операции, особенно когда эта артерия больше обычного. Визуализация необычно маленькой задней нижней мозжечковой артерии может предупредить хирурга о том, что передняя нижняя артерия гипертрофирована» (рис. 13).

Рис. 13. Смерть больного в результате окклюзии передней нижней мозжечковой артерии. «The anterior inferior cerebellar artery; its variations, pontine distribution, and significance in the surgery of cerebellopontine angle tumours» W. Atkinson.

В 1969 г. к такому же выводу пришла Т.М. Вихерт (1924—2001, СССР) в своей докторской диссертации «Патологическая анатомия острого геморрагического синдрома при опухолях головного мозга». Она подробно описывает изменения в сосудах ствола головного мозга при НСН, которые выражались в склеротической трансформации, что свидетельствовало о хроническом нарушении кровоснабжения ствола головного мозга (рис. 14).

Рис. 14. Смерть больного в результате кровоизлияния в ложе удаленной опухоли. «Патологическая анатомия острого геморрагического синдрома при опухолях головного мозга» Т.М. Вихерт, 1969 г.

Лечение НСН кардинально изменилось в эру микрохирургии. Первый монокулярный микроскоп был разработан шведским оториноларингологом C. Nylen (1892—1978, Швеция, Упсальский университет) в 1921 г., в 1922 г. бинокулярный операционный микроскоп с подсветкой был впервые адаптирован к оториноларингологии G. Holmgren (1875—1954, Швеция, Стокгольмский медицинский институт) [24, 25]. Многие нейрохирурги не применяли его в течение нескольких десятилетий из-за существенных ограничений, включая узкое поле зрения, короткое рабочее расстояние, плохое освещение, большой размер и плохую маневренность [26]. После нескольких ключевых инноваций коммерческого операционного микроскопа W. House (1923—2012, США, Калифорнийский университет в Беркли) стал первым американским оториноларингологом, осознавшим его большую ценность. Нейрохирурги сначала медленно следовали этому примеру, но со временем операционный микроскоп также стал неотъемлемой частью нейрохирургического арсенала. B. House понял, что дилемма между ранней диагностикой и ранним удалением опухоли может быть решена, если удастся сохранить лицевой нерв. B. House усовершенствовал хирургическую технику и снизил летальность до уровня <10%, осуществляя при этом даже тотальное удаление опухолей [27]. G. Yaşargil (1925, Турция, Медицинский лицей при университете Анкары) усовершенствовал микрохирургическую технику, отметил важность артериального кровоснабжения ствола головного мозга, а также обозначил необходимость сохранения целостности и функции лицевого нерва.

Пройдя длинный исторический путь, современное лечение НСН базируется на трех основных методах: хирургии, радиотерапии и наблюдении. Выбор тактики лечения зависит от факторов, связанных с врачом, пациентом и природой опухоли. К первой группе (фактор врача) относятся: его опыт, знание предмета, оснащенность клиники оборудованием, расходными материалами и анестезиологическим обеспечением. Вторая группа (фактор пациента) — это возраст больного, неврологический и соматический статус, мотивация и ожидаемый результат. И наконец, к третьей группе (фактор опухоли) относятся: ее размер, морфология, биология, склонность к быстрой прогрессии, наличие гидроцефалии, а также присутствие других опухолей головного и спинного мозга.

Заключение

Анализируя истоки развития хирургии НСН, становится очевидно, что блестящее знание анатомии головного мозга, в частности структур ЗЧЯ, патофизиологических механизмов, возникающих в результате роста опухоли и ее удаления, развитие и усовершенствование микрохирургической техники, нейрофизиологического мониторинга — это и есть ключ к успеху хирургии неврином. И если полвека назад сохранение жизни являлось основной целью лечения пациентов с НСН, то сейчас таковая — сохранение качества их жизни.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Шиманский В.Н., Кугушев И.О.

Сбор и обработка материала — Кугушев И.О., Шевченко К.В., Пошатаев В.К.

Написание текста — Шиманский В.Н., Кугушев И.О., Кадашева А.Б.

Редактирование — Шиманский В.Н., Таняшин С.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.