Среднестатистический объем хирургических вмешательств, направленных на восстановление архитектоники полости носа, достигает 30% всех плановых операций госпитализированных в оториноларингологические отделения пациентов [1]. Более чем за вековую историю хирургическая техника коррекции девиаций перегородки носа претерпела много изменений: от подслизистой резекции до современных методов риносептопластики [2]. В то же время актуальными до настоящего времени остаются вопросы послеоперационной реабилитации пациентов, перенесших внутриносовые хирургические вмешательства, раннего восстановления функции верхних дыхательных путей и профилактики возможных осложнений [3].
Цель работы — провести анализ данных литературы, посвященных методам реабилитации пациентов, перенесших ринохирургические вмешательства.
Как известно, наиболее частыми причинами хронической назальной обструкции являются девиация перегородки носа и вазомоторный ринит [1, 4]. Хирургическое восстановление нарушенной архитектуры носовой перегородки с одновременной коррекцией вторичных изменений носовых раковин при синдроме назальной обструкции остается одним из основных методов лечения [1, 5]. История развития внутриносовой хирургии демонстрирует постоянное совершенствование технологических решений: от крио-воздействия и гальванокаустики нижних носовых раковин, лазерной деструкции, внутрираковинной ультразвуковой дезинтеграции, подслизистой вазотомии, конхотомии, подслизистой резекции носовой перегородки до септопластики с использованием септальных стентов, эндоскопической и навигационной техники [6, 7]. Но, несмотря на достигнутые успехи, все еще остаются нерешенными вопросы совершенствования послеоперационной лечебной тактики, сохраняются длительными сроки пребывания пациентов в стационаре, а встречающиеся послеоперационные осложнения не имеют тенденции к уменьшению [8, 9]. Одним из осложнений является вторичное бактериальное обсеменение оперированной полости носа, проявляющееся различной резистентностью к антибактериальным препаратам и антисептикам [10, 11]. Актуальными в этом аспекте являются вопросы коррекции экссудативно-инфильтративных реакций слизистой оболочки полости носа, уменьшение отека тканей, восстановление кислотно-щелочного баланса, нормализация обмена веществ, купирование болевого синдрома и т. д. [12].
Накоплен определенный опыт медикаментозной терапии в послеоперационном периоде лиц, перенесших ринохирургические вмешательства (деконгестанты, местное орошение растворами антибиотиков и антисептиков, прием иммуномодуляторов, ангиопротекторов, антигистаминных и глюкокортикостероидных препаратов) [13, 14].
Важное место занимают немедикаментозные методы лечения (низкочастотное лазерное излучение, магнитотерапия, баротерапия, излучение ультравысокой частоты, ультрафиолетовое облучение, электрофорез) [15, 16]. Проведены исследования суммарного воздействия сопряженных предшествующих альтеративных факторов и последующей операционной травмы в зависимости от объема на течение и исход заболевания [17—19].
В контексте применения высокоэффективных технологических решений на завершающем этапе риносептопластических операций разработаны и внедрены методики установки с обеих сторон носовой перегородки септальных стентов, которые удерживают ее в заданном положении, предотвращают возможное кровотечение и позволяют пациенту дышать через нос [3, 7]. Кроме того, установка силиконовых сплинтов и септальных стентов исключает необходимость тампонады носа, улучшает самочувствие пациента в послеоперационном периоде [6].
В случаях, когда септопластика дополняется вмешательством на носовых раковинах, околоносовых пазухах, остиомеатальном комплексе, полость носа, как правило, тампонируют на 1—2-е сутки, применяя тампоны различных модификаций [6]. Длительное нахождение тампонов в носу приводит к дополнительной компрессионной травме полости носа, необходимости применения обезболивающих, противовоспалительных и антибактериальных препаратов [13, 16].
Существуют различные мнения о продолжительности пребывания в стационаре пациентов, перенесших ринохирургические вмешательства, которая, по разным данным, составляет от 1 до 7 дней. Нередко эти сроки связаны с длительностью тампонады носа, постишемическими гемодинамическими и микроциркуляторными нарушениями слизистой оболочки, изменениями риноскопической картины и другими факторами [16, 20].
Следует подчеркнуть, что даже минимально инвазивные ринохирургические манипуляции с последующей тампонадой полости носа всегда сопровождаются альтерацией и реактивными изменениями слизистой оболочки [20, 21]. Как правило, после удаления тампонов уже с первых минут начинает развиваться отек слизистой оболочки, требующий постоянной анемизации полости носа и применения сосудосуживающих препаратов [21]. Тканевой отек сопровождается диапедезом, угнетением продукции бокаловидных клеток и формированием геморрагических корок. Это отрицательно сказывается на состоянии пациента, требует орошения и инстилляций слизистой оболочки полости носа, инсуффляций лекарственных средств, закапывания масляных растворов, обработки мазевыми формами, содержащими антибиотик или кортикостероид [13]. После выписки из стационара такой пациент в течение определенного срока находится под наблюдением оториноларинголога по месту жительства [1, 15].
Таким образом, данные литературы свидетельствуют об отсутствии единого мнения в отношении реабилитации пациентов после перенесенных интраназальных хирургических вмешательств, способов и сроков тампонады полости носа. Дискуссионными являются и вопросы лечения послеоперационных изменений слизистой оболочки полости носа, применения местной и системной медикаментозной терапии. Актуальным остается поиск новых решений, в частности по предотвращению ишемии слизистой оболочки полости носа вследствие компрессии тампонами и применения деконгенстантов. Важное место в этом плане приобретают меры, направленные на уменьшение компрессионной ишемии и послеоперационного отека слизистой оболочки, восстановление мукоцилиарного клиренса, купирование болевых симптомов.
Недооценка, а нередко и игнорирование принципов послеоперационного ведения, необходимости выполнения лечебных манипуляций, отрицательно сказываются на результатах хирургического вмешательства [22].
Решение указанных вопросов связано с пониманием патофизиологических, морфологических, биохимических и биофизических процессов, происходящих в слизистой оболочке полости носа в послеоперационном периоде, это позволяет контролировать репаративные изменения и динамику восстановления основных функций полости носа [10, 13].
Хирургическая травма рассматривается как сильнейший стресс, вызывающий развитие общего адаптационного синдрома, в связи с чем основная задача ринохирурга после успешно проведенной операции — максимально способствовать процессам регенерации тканей и снижению риска возникновения осложнений [17].
Послеоперационный период начинается с окончания хирургического вмешательства и завершается полным выздоровлением больного или обретением им стойкой утраты трудоспособности и делится на ранний (от 3 до 5 сут), поздний (2—3 нед) и отдаленный (реабилитация; от 3 нед до 2—3 мес). Ранний послеоперационный период — это время, когда преимущественное влияние на организм больного оказывают хирургическая травма, последствия наркоза и вынужденное положение пациента [22].
Ключевым моментом качественного и быстрого восстановления оперированных полостей в ринохирургии является понимание основных механизмов регенерации. Под регенерацией (от лат. regenerate — возрождать, создавать) подразумевается восстановление структурных элементов клеток и тканей взамен утраченных [23, 24]. Известно, что в процессе регенерации существенную роль играют нарушения обмена веществ, например гипоксия, ацидоз, увеличение гликолиза и т. д., которые и стимулируют включение клеток в митотический цикл [25, 26]. Регенерация может быть физиологической, репаративной, гипертрофической и патологической [23]. Слизистые оболочки относятся к тканям с преимущественно клеточным типом регенерации [24]. В этом плане определенный интерес представляет репаративная регенерация — восстановление повреждений клеток и тканей после хирургических вмешательств. В зависимости от объема операции и длительности ишемии слизистой оболочки вследствие тампонады исходом репаративной регенерации может быть как полная реституция, так и неполное восстановление, формирование синехий и рубцовой ткани [23]. Как правило, с самого начала альтерации в слизистой оболочке развиваются реактивные изменения, нарушающие процессы дифференцировки и интеграции клеток, запускаются процессы клеточной пролиферации [26, 27]. Регенеративные процессы тесно связаны с состоянием сосудистой, эндокринной, иммунной и нервной систем [23, 26]. Они реализуются при участии многих регуляторных механизмов, в связи с чем возникает необходимость применения в послеоперационном периоде кортикостероидов [28]. Хорошо зарекомендовали себя биологические стимуляторы [23, 29]. Использование последних позволяет активизировать процессы клеточного метаболизма, васкуляризации и заживления поврежденных тканей [21].
Важную роль в послеоперационном лечении таких пациентов играет снижение болевых ощущений и их последствий [18, 30]. С учетом этого исследователями ведется поиск более эффективных методов анальгезии, внедряются высокоэффективные методики послеоперационного обезболивания. Среди них достойное место занимает применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые рекомендуются Всемирной организацией здравоохранения в качестве первого шага в послеоперационном обезболивании [15, 30, 31]. Расширяются представления о механизмах воздействия НПВП на высвобождение алгогенных пептидов (субстанция Р, простагландины), вызывающих боль [16]. Имеются убедительные данные не только об ингибировании НПВП синтеза простагландинов на периферическом уровне, но и о центральном механизме действия этих препаратов, что проявляется угнетением таламического ответа на ноцицептивную стимуляцию, блокированием увеличения концентрации простагландинов [30].
В качестве немедикаментозного метода послеоперационного ведения больных предложено использование низкоинтенсивного лазерного излучения [31, 32]. Было проведено исследование, в ходе которого в послеоперационном периоде в сочетании с традиционным лечением, начиная с 1-х суток, в течение 4 дней проводилась эндоназальная низкоинтенсивная лазерная терапия с частотой импульсов 1500 Гц по 1 мин с каждой стороны и в последующие 4 дня — с частотой 80 Гц по 2 мин. В результате отмечено, что для ликвидации отека тканей, ишемических сдвигов, восстановления метаболических и энергетических процессов в слизистой оболочке, снятия болевых ощущений можно использовать лазерное излучение инфракрасного спектра (1500—3000 Гц) [32]. Это приводит к активизации процессов местного и общего иммуногенеза [33]. Опубликованы работы по использованию в послеоперационном периоде низкоинтенсивного лазерного излучения для восстановления гемодинамических изменений полости носа, потенцирования иммунной системы и стимуляции регенерации. В этих целях рекомендуется проводить по 3—5 ежедневных процедур с длиной волны 0,89 мкм, импульсной мощностью 7—10 Вт, продолжительностью по 1,5—2 мин на каждую половину носа [34, 35].
Широкое применение нашло ультрафиолетовое излучение в спектральном электромагнитном диапазоне 180—400 нм (180—280 нм — коротковолновое, 280—320 нм — средневолновое и 320—400 нм — длинноволновое ультрафиолетовые излучения) [36]. Такое разделение спектральных диапазонов связано со способностью отдельных атомов и молекул избирательно поглощать энергию света и переводить молекулы тканей в возбужденное состояние, запускающее фотохимические процессы в молекулах белка, ДНК и РНК [19]. Таким образом, получаемый фотолиз приводит к высвобождению биологически активных веществ (гистамин, ацетилхолин, простагландины и др.), которые и регулируют процессы заживления поврежденных тканей. Основные клинические проявления выражаются в противовоспалительном, десенсибилизирующем, трофико-регенераторном и обезболивающем действиях [33].
Не потеряло своего значения и применение высокочастотных электромагнитных полей с оптимальной частотой электромагнитных колебаний 40,68 и 27,12 МГц (ультравысокочастотная терапия) [37].
В комплексном послеоперационном лечении больных, перенесших ринохирургические вмешательства, успешно применяется низкочастотный ультразвук в виде фонофореза [38, 39]. Ультразвуковые волны при взаимодействии с поврежденными тканями оказывают на них анальгезирующее действие, стимулируют противовоспалительный и общетонизирующий эффекты [40, 41]. Вместе с тем необходимо отметить, что имеется ограниченное количество данных о влиянии ультразвуковой кавитации на процессы репарации и регенерации слизистой оболочки полости носа в раннем послеоперационном периоде. Дальнейшее изучение влияния низкочастотной ультразвуковой кавитации на гемодинамические преобразования слизистой оболочки, состояние микроциркуляции и процессы пролиферации в комплексной терапии в послеоперационном периоде пациентов, перенесших внутриносовые хирургические вмешательства, позволит раскрыть возможности последних на катализацию регенерации поврежденных тканей.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Коркмазов Арсен Мусосович, ассистент кафедры оториноларингологии [Arsen M. Korkmazov, MD]; адрес: Россия, 454092, Челябинск, ул. Воровского, 64 [address: 64 Vorovskogo str., 454092 Chelyabinsk, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3981-9158; e-mail: korkmazov74@gmail.com