Сокращения:
ВАШ — визуальная аналоговая шкала
ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ИНКС — интраназальные кортикостероиды
ИСР — индекс симптомов рефлюкса
ЛФР — ларингофарингеальный рефлюкс
НФР — назофарингеальный рефлюкс
ПАРМ — передняя активная риноманометрия
СОП — суммарный объемный поток
СС — суммарное сопротивление
ХРС — хронический риносинусит
ШРП — шкала рефлюксных признаков
Ринит — острое или хроническое заболевание слизистой оболочки носа, вызываемое патогенными или раздражающими факторами окружающей среды (микроорганизмы, аллергены, поллютанты, термические, механические или иные воздействия) либо развивающиеся при некоторых соматических заболеваниях (вегетососудистая дистония, заболевания эндокринной системы и обмена веществ).
Воздействие указанных факторов приводит к развитию воспалительного процесса либо к стойким нарушениям вегетативной иннервации, что может проявляться отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией, пролиферацией соединительной ткани или реже метаплазией эпителия и атрофическими изменениями в слизистой оболочке. Это приводит к появлению различных комбинаций следующих симптомов: затруднение носового дыхания, выделения, зуд в полости носа, приступы чихания, сухость, образование корок и нарушение обоняния [1]. Из этого определения можно сделать вывод, что ринитом называют множество патологических состояний полости носа, возникающих по разным причинам [2], однако, несмотря на множество причин, симптомы всех ринитов в большинстве случаев схожи.
Достоверные цифры распространенности ринитов неизвестны из-за многообразия их форм. В публикациях наблюдается большой разброс по показателям распространенности — от 10 до 40% [3].
Многие эксперты предлагали разные классификации, но ни одна из них не является совершенной [1, 4, 5]. Все имеющиеся клинические рекомендации по этому заболеванию носят согласительный характер. В 2015 г. американские эксперты опубликовали консенсусный документ на основе персонализированного подхода диагностики и лечения ринитов, использующий классификацию, основанную на определении его эндотипов и фенотипов [6]. Эта классификация лаконична и удобна в использовании и делит заболевание на 3 группы: 1) инфекционный ринит; 2) аллергический ринит; 3) неинфекционный и неаллергический ринит
Наибольшую сложность для диагностики и лечения составляет 3-я группа (неинфекционный и неаллергический ринит). Это самая малоизученная и многочисленная группа. К ней относятся: гормональные риниты [7]; вкусовой ринит [8]; ринит пожилых [9]; атрофический ринит [10]; лекарственно-индуцированные риниты [11, 12]; профессиональный ринит [13]; локальный аллергический ринит [14]; ринит при прорезывании зубов [15].
Учитывая, что разные причины и разные патогенетические механизмы вызывают одни и те же симптомы ринита, именно оториноларинголог на амбулаторном приеме в поликлинике должен определять алгоритм диагностики и лечения этого заболевания. В настоящее время разработаны стандарт оказания медицинской помощи и клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита [16]. Тема «риниты» включена в программы практически всех профильных конференций, тем не менее у оториноларингологов эти пациенты вызывают затруднения уже на диагностическом этапе. При проведении в 2017 г. ретроспективного анализа 779 амбулаторных карт пациентов, которые находились на амбулаторном лечении в поликлиниках Москвы с хроническими ринитами, было выявлено, что тактика проведения диагностических мероприятий при аллергическом рините врачами оториноларингологами и аллергологами только в 6,5% была комплексной и соответствовала клиническим рекомендациям. Большинство врачей при постановке диагноза руководствовались только данными анамнеза и риноскопии [2]. Относительно других форм хронических ринитов в Российской Федерации официальных клинических рекомендаций не разработано, их основным лечением является назначение интраназальных кортикостероидов в 77,4% случаев. [17]. Тем не менее при некоторых видах ринитов, к которым относятся вкусовой, лекарственно-индуцированный ринит, вызванный приемом гормональных контрацептивов, гипотензивных препаратов, гормональный ринит при заболеваниях щитовидной железы, применение ИНКС либо неэффективно, либо помогает только в период их использования [18]. Также в практике отмечаются случаи, когда у ряда пациентов с симптомами хронического ринита не удается выявить его этиологию.
Имеется еще одна нериногенная причина этого заболевания — ларингофарингеальный рефлюкс, который представляет собой ретроградное попадание желудочного содержимого в гортань и глотку [19]. Ряд исследований доказывает связь между высоким забросом желудочного содержимого и симптомами хронического риносинусита (ХРС) у детей [20], ХРС у взрослых [21, 22]. Предполагается связь гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с затруднением носового дыхания без видимой внутриносовой патологии у пациентов, которые постоянно используют сосудосуживающие спреи [23]. J. Napierkowski и R. Wong [19] предположили связь между ЛФР и вазомоторным ринитом. Однако R. Shaker и соавт. [24] обнаружили одинаковое количество заброса желудочного содержимого с помощью суточного pH-мониторинга с использованием двойных зондов у здоровых и пацентов с вазомоторным ринитом. Хроническое раздражение слизистой оболочки носа может привести к развитию воспалительного процесса и отеку тканей. При обследовании выявляются гиперемия слизистой оболочки, обилие слизистых выделений, хронический синусит, воспаление носослезного канала, дакриостеноз, недостаточность клапана Гаснера [25]. Более 30% пациентов имеют высокий ЛФР, который принято называть назофарингеальным рефлюксом [26].
Цель исследования — изучить клинико-диагностические особенности неинфекционного ринита на фоне НФР.
Пациенты и методы
В период с 2014 по 2019 г. были обследованы 1089 пациентов с различными клиническими проявлениями ЛФР. Из них 345 (31,68%) пациентов предъявляли жалобы, характерные для ринита, 157 (45,5%) пользовались сосудосуживающими спреями, 287 (83%) больных применяли ИНКС, 152 (44%) пациента получали от одного до нескольких курсов системной антибиотикотерапии.
Критерии включения в исследование: наличие симптомов ринита, отсутствие признаков ХРС по данным компьютерной томографии околоносовых пазух; наличие недостаточности кардиального отдела желудка, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагита, пищевода Барретта, гастрита/гастродуоденита или эктопии эпителия желудка в проксимальный отдел пищевода по данным эзофагогастродуоденоскопии; ЛФР по заключению pH-импедансометрии пищевода; результаты анкетирования по опроснику Индекс симптомов рефлюкса (ИСР) более 9 баллов (средний балл составил 17±2,7 балла); результаты эндоскопической ларингоскопии по шкале рефлюксных признаков (ШРП) более 7 баллов (средний балл составил 11,26±3,1 балла).
Критерии исключения из исследования: результаты анкетирования по опроснику ИСР менее 9 баллов; результаты эндоскопической ларингоскопии по ШРП менее 7 баллов; возраст моложе 18 лет; аллергический ринит; инфекции верхних дыхательных путей в течение последних 4 нед; искривление носовой перегородки; ХРС; беременность и кормление грудью; курение; злоупотребление алкоголем; перенесенные хирургические вмешательства во всех отделах гортани, глотки и полости носа и околоносовых пазухах; ВИЧ, онкологические заболевания; тяжелая хроническая патология почек и печени (хроническая почечная недостаточность, хроническая печеночная недостаточность, вирусные гепатиты, цирроз печени); состояние после резекции желудка.
Пациентам были проведены следующие диагностические мероприятия: сбор жалоб и анамнеза, в том числе и аллергологического. Проводилось анкетирование пациентов с помощью опросника ИСР [27]. Рефлюксные изменения в гортани оценивали по ШРП для подтверждения диагноза ЛФР [28] при эндоскопическом исследовании гортани ларингоскопом 90º диаметром 1 см. Симптомы ринита (затруднение носового дыхания, выделения из носа, чихание, зуд в полости носа, сухость в носу, образование корок в носу, нарушение обоняния) оценивались пациентами по 5-балльной шкале ВАШ E. Hultcrantz (рис. 1) до и после антирефлюксной терапии. Риноэндоскопическое исследование носа, носоглотки и глотки эндоскопом 0º диаметром 2,7 или 4 мм выполняли по стандартной методике. Гиперемия, отек слизистой оболочки полости носа и количество отделяемого были оценены до и после антирефлюксной терапии по шкале ВАШ от 0 до 3: 0 баллов — нет симптома, 1 балл — легкая степень выраженности, 2 балла — средняя степень выраженности, 3 балла — значительная степень выраженности [29]. Затруднения носового дыхания объективно фиксировали при передней активной риноманометрии на риноманометре RINO-SYS Otopront. Пациенты с ЛФР, имеющие симптомы ринита, получали антирефлюксную терапию: омепразол 20 мг за 30 мин до еды утром в течение 6 нед, гевискон по 10 мл 3 раза в день после еды и 1 раз на ночь. Другое системное и местное лечение в полости носа не проводили, поскольку большинство пациентов до обращения в клинику получали разнообразное консервативное лечение без эффекта.
Рис. 1. Визуальная аналоговая шкала E. Hultcrantz.
Статистический анализ результатов. Для сравнения динамики изучаемых показателей до и после лечения пациентов использовали непараметрический W-критерий Вилкоксона. Для проверки равенства средних значений в двух выборках применяли t-критерий Стьюдента
Результаты
У 345 пациентов с ЛФР, кроме типичных признаков (охриплость, «ком» в горле, дисфагии, хронический кашель и постоянное желание очистить горло), были обнаружены следующие симптомы ринита: затруднение носового дыхания, выделения из носа, приступы чихания (рис. 2), длительность которых составляла от 3 нед до нескольких лет. Было отмечено следующее сочетание симптомов ринита: у 10% пациентов были обнаружены все три вышеперечисленных симптома, у 67% — два симптома (затруднение носового дыхания и выделения из носа), у 14% — только выделения из носа, у 9% — только затруднение носового дыхания. Так как в группу исследования были включены более 100 пациентов (345 больных), приведенные значения (%) отражают их достоверность и не требуют определения среднего и стандартного отклонения, медианы и границ межквартильных (25-й и 75-й процентили) интервалов.
Рис. 2. Встречаемость симптомов ринита у пациентов с ЛФР.
В ходе исследования по результатам анкетирования основных симптомов ринита с помощью критерия Вилкоксона было установлено статистически значимое снижение на фоне антирефлюксного лечения симптомов ринита (табл. 1).
Таблица 1. Динамика симптомов ринита до и после антирефлюксной терапии (Me [Q25; Q75])
| Симптом ринита | До терапии, баллы | После терапии, баллы |
| Затруднение носового дыхания | 4,0 [3,0; 4,75] | 1,0 [0,25; 2,0]* |
| Выделения из носа | 5,0 [4,0; 5,0] | 1,0 [1,0; 2,0]* |
| Чихание | 1,0 [1,0; 1,75] | 0,2 [0,0; 0,5]* |
| Зуд в носу | 0 | 0 |
| Сухость в носу | 0 | 0 |
| Образование корок в носу | 0 | 0 |
| Нарушение обоняния | 0 | 0 |
Примечание. * — достоверные отличия до и после антирефлюксного лечения (p<0,05).
Риноэндоскопическое исследование полости носа показало сужение общих носовых ходов из-за отека нижних носовых раковин, слизистое отделяемое в их просвете, гиперемированность слизистой оболочки. Средние и верхние носовые ходы отделяемого не содержали. Задние концы нижних носовых раковин были гипертрофированы. В носоглотке определялось обильное количество прозрачной слизи. Отмечались некоторые особенности слизистой оболочки носоглотки: ее гиперемия, гипертрофия, инъекция кровеносных сосудов. Исследование состояния носоглотки при эндоскопическом осмотре не являлось задачей, входящей в статью.
В ходе исследования риноэндоскопических симптомов до и после антирефлюксной терапии было установлено статистически значимое снижение средних значений каждого симптома и их суммы (табл. 2) (p<0,05, критерий Вилкоксона).
Таблица 2. Динамика результатов средних значений риноэндоскопических симптомов до и после антирефлюксной терапии (Me [Q25; Q75])
| Симптом | До терапии, баллы | После терапии, балл |
| Гиперемия слизистой оболочки носа | 2,0 [2,0; 2,75] | 0,0 [0,0; 0,75]* |
| Отек слизистой оболочки носа | 2,5 [2,0; 3,0] | 0,5 [0,0; 1,0]* |
| Слизистое отделяемое в полости носа | 2,5 [2,0; 3,0] | 0,0 [0,0; 0,75]* |
| Всего | 7,0 [6,25; 8,0] | 1,0 [1,0; 1,75]* |
Примечание. * — достоверные отличия до и после антирефлюксного лечения (p<0,05).
Кроме симптомов ринита, у всех пациентов были зафиксированы следующие изменения в ротоглотке: налет на языке, гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки, инъекция сосудов слизистой оболочки мягкого неба, небных дужек и задней стенки глотки, гранулы на задней стенке глотки. Исследование состояния небных миндалин не являлось задачей настоящего исследования.
При проведении ПАРМ были изучены показатели (рис. 3) суммарного объемного потока и суммарного сопротивления. Среднее значение СОП до антирефлюксной терапии составило 301±116 см3/с. Средний балл СС — 0,52 [0,38; 0,80]. После проведенного курса антирефлюксной терапии показатели ПАРМ статистически значимо улучшились, СОП увеличился (p<0,05, критерий Стьюдента), а СС уменьшилось (p<0,05, критерий Вилкоксона). Результаты ПАРМ представлены в табл. 3.
Рис. 3. Результаты ПАРМ у пациента с НРФ до лечения (27 баллов по опроснику ИСР, 14 баллов по ШРП).
Комментарий к рисунку:
Результаты ПАРМ, соответствующие назальной обструкции с обеих сторон легкой степени тяжести. Симметричное улучшение показателей СОП и СС после пробы с деконгестантами свидетельствует об участии слизистой оболочки латеральной стенки полости носа в назальной обструкции.
Таблица 3. Динамика СОП и СС при проведении ПАРМ до и после антирефлксной терапии
| Показатель | До антирефлюксной терапии | После антирефлюксной терапии |
| СОП, см3/с | 301±116 | 466±122* |
| СС, Па/см3/с | 0,52 [0,38; 0,80] | 0,32 [0,22; 0,48]* |
Примечание. * — достоверные отличия до и после антирефлюксного лечения (p<0,05).
Обсуждение
Ранее высказывались предположения о влиянии НФР на возникновение медикаментозного [23] и вазомоторного ринита [19]. Однако доказать наличие в носоглотке изменения pH-среды у пациентов с симптомами ринита не удалось [24]. Следует отметить, что соляная кислота является только одним и отнюдь не самым главным из повреждающих компонентов желудочного содержимого, который попадает на слизистую оболочку носа. Исследование pH-метрии не может зафиксировать наличие некислотного или слабокислотного рефлюкса, не учитывает повреждающего действия других компонентов рефлюктата [30]. Однако D. Scott и R. Simon [31] провели pH-мониторинг носоглотки у 235 пациентов, при этом НФР был выявлен у 113 (48%). У 62 (55%) пациентов НФР был зафиксирован только в положении лежа, у 4 (4%) — в вертикальном положении, у 47 (42%) — и в вертикальном положении, и в положении лежа.
Точный диагностический алгоритм подтверждения НФР и ЛФР пока неизвестен. Исследование мониторинга pH ротоглотки и носоглотки не может учесть всех повреждающих агентов желудочного содержимого в носоглотку. Главным раздражающим фактором желудочного содержимого признан пепсин [30]. В будущем его наличие в гортани, глотке, и полости носа может быть надежным маркером ЛФР и НФР. Пока открытыми остаются вопросы относительно оптимального времени, местоположения и пороговых значений для тестирования пепсина [32].
Результаты настоящего исследования подтверждают вероятное негативное воздействие желудочного содержимого не только на слизистую оболочку гортани и глотки, но и его влияние в виде постоянного раздражения слизистой оболочки носа, приводящее к развитию воспалительного процесса и отека тканей, что совпадает с данными G. Ianella и соавт. [25], которые при обследовании пациентов с обильными слизистыми выделениями из носа на фоне НФР выявили гиперемию слизистых оболочек полости носа.
В настоящем исследовании у пациентов с наличием высокого НФР были выявлены следующие симптомы ринита: затруднение носового дыхания, слизистые выделения из носа и чихание.
Таким образом, по результатам исследования можно сделать следующие выводы:
1. НФР у пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ может вызывать симптомы ринита.
2. Симптомы ринита при НФР не имеют каких-либо патогномоничных особенностей, но сопровождаются сопутствующими симптомами ЛФР: охриплостью, ощущением «кома» в горле, дисфагией, хроническим кашлем и постоянным желанием очистить горло.
3. Антирефлюксная терапия у пациентов с НФР эффективно устраняет симптомы ринита без дополнительного местного лечения в полости носа.
Заключение
В связи с отсутствием точных методов диагностики с высокими специфичностью и чувствительностью, а также с трудностью проведения инвазивных объективных обследований, подтверждающих наличие НФР, совокупность следующих клинических проявлений — симптомов ринита (затруднение носового дыхания, слизистые выделения из носа, чихание) и типичных симптомов ЛФР (охриплость, ощущение «кома» в горле, дисфагия, хронический кашель, постоянное желание очистить горло) — может служить предиктором наличия НФР, что является показанием для эмпирического назначения антирефлюксной терапии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — И.Б. Анготоева, С.Я. Косяков
Сбор и обработка материала — И.Б. Анготоева
Статистическая обработка — И.Б. Анготоева
Написание текста — И.Б. Анготоева
Редактирование — С.Я. Косяков, И.Б. Шевхужева
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.