1. Краткая информация

1.1. Определение заболевания или состояния

Аллергический ринит (АР) — заболевание, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистой оболочки полости носа (которое развивается под действием аллергенов) и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенности (обструкция) носа, выделений из носа (ринорея), чихания, зуда в полости носа. АР часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями, такими как аллергический конъюнктивит, атопический дерматит, бронхиальная астма (БА) [1—7].

АР рассматривается как фактор риска развития БА [4—7]. Неконтролируемый АР среднетяжелого течения приводит к снижению контроля над симптомами БА [5—8].

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния

Основными этиологическими факторами АР являются:

— пыльца растений. АР, обусловленный сенсибилизацией (повышенная чувствительность) к аллергенам ветроопыляемых растений, носит название поллиноза, или сенной лихорадки;

— аллергены клещей домашней пыли (виды Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae).

— другие аллергены домашней пыли (библиотечная пыль, тараканы); эпидермальные аллергены (кошки, собаки, лошади и т.д.);

— грибковые аллергены (плесневые грибы). Хотя споры грибов и аллергены клещей домашней пыли относятся к круглогодичным аллергенам, их количество в окружающем воздухе также зависит от времени года. Таким образом, персистирующий АР может иметь волнообразное течение и сопровождаться сезонными вспышками;

— профессиональный АР наблюдается у лиц, постоянно контактирующих по роду своей деятельности с разными аллергенами;

— пищевые аллергены. Пищевая аллергия редко встречается у пациентов с АР, не сопровождающимся другими симптомами. С другой стороны, ринит — это частый симптом пищевой аллергии у пациентов с поражением различных органов. У пациентов с поллинозом часто развиваются нежелательные реакции после приема растительных продуктов.

Патогенез. По механизму развития АР относится к аллергическим реакциям немедленного типа (IgE-опосредованная реакция) [9].

— Попадая в организм, аллерген фрагментируется в антиген-презентирующих клетках до упрощенных пептидов, которые затем представляются с помощью белков главного комплекса гистосовместимости этих клеток T-клеткам-помощникам (Th2-клеткам).

— Th2-клетки, в свою очередь, активизируясь, продуцируют ряд цитокинов, в частности интерлейкин-4 (ИЛ-4) (и/или альтернативную молекулу ИЛ-13), ИЛ-5, 6, 10, а также экспрессируют на своей поверхности лиганд для CD40 (CD40L или CD154), что обеспечивает необходимый сигнал для В-клетки к индукции синтеза IgE.

— Образовавшийся аллерген-специфический IgE фиксируется на имеющих к ним очень высокое сродство специализированных рецепторах FcεRI, расположенных на тучных клетках слизистых оболочек и соединительной ткани, базофилах, а также низкоаффинных FcεRII, экспрессирующихся на поверхности B-лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и, возможно, T-лимфоцитов.

— При повторном поступлении аллерген связывается IgE антителами, что вызывает цепь биохимических превращений мембранных липидов (патохимическая фаза), следствием которых является секреция медиаторов, таких как гистамин, метаболиты арахидоновой кислоты (простагландин D2, сульфидопептидные лейкотриены C4, D4, E4), фактора активации тромбоцитов, активация плазменных кининов [2, 9].

— Медиаторы, возбуждая рецепторы органов-мишеней, индуцируют патофизиологическую фазу атопической реакции: повышение сосудистой проницаемости и отек ткани, сокращение гладкой мускулатуры, гиперсекрецию слизистых желез, раздражение периферических нервных окончаний. Эти изменения составляют основу быстрой (ранней) фазы аллергической реакции, развивающейся в течение первых минут после действия аллергена (симптомы: зуд, чихание, водянистые выделения из носа).

— Подготовка миграции клеток из сосудов в ткань обеспечивается изменением кровотока в микрососудах и экспрессией молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах. Последовательное участие в процессе молекул адгезии и хемокинов приводит к инфильтрации тканей базофилами, эозинофилами, T-лимфоцитами, тучными клетками, клетками Лангерганса. После активации они также секретируют проаллергические (провоспалительные) медиаторы, что формирует позднюю (или отсроченную) фазу аллергической реакции (через 4—6 ч, симптомы: заложенность носа, назальная гиперреактивность, аносмия) [2, 9].

— Для накопления в ткани лимфоцитов требуется довольно продолжительное время, в связи с чем цитокины T-лимфоцитов (Th2-профиля) вовлекаются в процесс поддержания аллергического воспаления только на заключительных этапах. Принято считать, что изменения в клеточном составе за счет поступления эозинофилов, базофилов, Th2-клеток и поддержания активности тучных клеток во время поздней фазы аллергического ответа имеют отношение к сдвигу общей реактивности слизистой оболочки носа. На таком измененном фоне последующие воздействия аллергена вызывают более выраженные клинические симптомы (праймирующий эффект).

— Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа у пациентов с АР выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям (резкие запахи, изменение температуры окружающей среды и т.п.). В основе неспецифической тканевой гиперреактивности также могут лежать конституциональные особенности, изменение рецепторной чувствительности к медиаторам и раздражающим стимулам, нарушение рефлекторных реакций, сосудистые и микроциркуляторные изменения [2, 9].

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния

Распространенность АР в разных странах составляет 4—32%, в России — 10—24% [1—8, 10—16]. Следует отметить низкий уровень обращаемости пациентов с АР на ранних стадиях заболевания и его позднюю диагностике. Чаще всего заболевание дебютирует в первой половине жизни. АР часто ассоциирован с БА, которая выявляется у 15—38% пациентов с АР [1, 2, 4—8, 11—22]. В то же время 55—85% пациентов с БА отмечают симптомы АР [1—8, 11—22].

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

J30.1 — Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений.

J30.2 — Другие сезонные аллергические риниты.

J30.3 — Другие аллергические риниты.

J30.4 — Аллергический ринит неуточненный.

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В зависимости от этиологического фактора:

— сезонный АР (САР);

— круглогодичный/бытовой АР (КАР), или профессиональный АР.

По характеру течения:

— интермиттирующий АР (симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году);

— персистирующий АР (симптомы беспокоят более 4 дней в неделю и более 4 недель в году).

По тяжести течения:

— легкая степень — слабовыраженные симптомы АР, которые не нарушают дневную активность и сон;

— средняя степень — симптомы АР препятствуют работе, учебе, занятиям спортом, нарушают сон пациента;

— тяжелая степень — симптомы АР значительно ухудшают качество жизни пациента, который в отсутствие терапии не может нормально работать, учиться, заниматься спортом; значительно нарушается ночной сон.

По стадии заболевания:

— обострение;

— ремиссия.

Формулировка диагноза включает указание спектра аллергенов, к которым выявлена повышенная чувствительность.

Отдельной формой является локальный АР. При локальном АР имеются характерные симптомы АР, четкая связь обострения заболевания с аллергеном при отрицательных результатах стандартных методов аллергодиагностики (кожных проб и специфических IgE в сыворотке крови). При локальном АР специфические IgE к причинно-значимому аллергену определяются в назальном секрете (недоступно для России); а также отмечаются положительные провокационные назальные тесты с причинно-значимым аллергеном [22].

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния

Основные симптомы:

— заложенность носа (обструкция), характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение тембра голоса;

— ринорея (водянистые выделения из носа);

— чихание (нередко приступообразное, чаще в утренние часы, пароксизмы чихания могут возникать спонтанно);

— зуд, реже — чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом неба и глотки); зуд носа может проявляться характерным симптомом — «аллергическим салютом» (постоянное почесывание кончика носа с помощью ладони движением снизу вверх), в результате чего у части пациентов появляются поперечная носовая складка, расчесы, царапины на носу;

— снижение обоняния (на поздних стадиях ринита).

Дополнительные симптомы:

— раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и у крыльев носа;

— носовые кровотечения;

— боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита);

— боль и щелчки в ушах при глотании; нарушение слуха (проявления аллергического тубоотита).

Общие неспецифические симптомы:

— слабость, недомогание, раздражительность;

— головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания;

— нарушение сна, подавленное настроение;

— редко — повышение температуры.

2. Диагностика заболевания или состояния, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Диагноз АР устанавливается на основании анализа аллергологического анамнеза, клинических симптомов и результатов специфического аллергологического обследования пациента [1—7].

2.1. Жалобы и анамнез

— наличие характерных жалоб: ежедневно проявляющиеся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в полости носа;

— наличие анамнестических данных, указывающих на связь возникновения жалоб после контакта с предполагаемым причинно-значимым аллергеном; наличие других аллергических заболеваний (аллергический конъюнктивит, бронхиальная астма, синдром перекрестной пищевой непереносимости, атопический дерматит); наличие аллергических заболеваний у родственников [1, 2, 4, 6, 7].

2.2. Физикальное обследование

— осмотр носолицевой области (затруднение носового дыхания; приоткрытый рот; темные круги под глазами; мацерация кожи над верхней губой и в области крыльев носа; отечность лица; «аллергический салют» — потирание ладонью кончика носа);

— осмотр общий, аускультация с целью выявления признаков сопутствующей аллергопатологии (бронхиальная астма, аллергический конъюнктивит, атопический дерматит) [1, 2, 4, 6, 7].

2.3. Лабораторные диагностические исследования

Развернутый общий (клинический) анализ крови для выявления:

— повышения уровня эозинофилов [1, 2];

— маркеров бактериального воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ) — с целью дифференциальной диагностики АР с ринитом другой этиологии и/или осложнений [7].

Цитологическое исследование смывов с полости носа для выявления:

— эозинофилии носового секрета [7, 23—26].

2.4. Инструментальные диагностические исследования

— Передняя риноскопия — с целью выявления характерных признаков АР, анатомических особенностей полости носа и дифференциальной диагностики с другой патологией [1, 2, 7].

— Эндоскопия полости носа и носоглотки — с целью выявления характерных признаков АР, анатомических особенностей полости носа, состояния носоглотки и дифференциальной диагностики с другой патологией [1, 5, 7, 27—30].

— Рентгенография околоносовых пазух (при наличии гнойного отделяемого в полости носа, боли в проекции пазух носа, головной боли, повышении температуры тела, наличии маркеров бактериального воспаления в периферической крови) для исключения синусита [1, 5, 7, 27—30].

— Компьютерная томография носа и околоносовых пазух (при неэффективности стандартной терапии АР, выраженной и продолжительной назальной обструкции, стойкой и продолжительной аносмии и/или отрицательных результатах аллергообследования) [7, 29, 30].

— Исследование функции внешнего дыхания (при наличии жалоб на кашель, свистящее дыхание, приступы затруднения дыхания, одышку) с целью выявления скрытого бронхоспазма [10, 31].

2.5. Иные диагностические исследования

— Кожное тестирование с небактериальными аллергенами — с целью подтверждения аллергической природы ринита, выявления причинно-значимых аллергенов (проводят в условиях аллергологического кабинета специально обученная медицинская сестра или врач-аллерголог-иммунолог) [1, 2, 5, 7, 23, 32—35].

— Определение уровня аллерген-специфических IgE — с целью подтверждения аллергической природы ринита, выявления причинно-значимых аллергенов (при наличии противопоказаний или иных причин, препятствующих проведению кожного тестирования, сомнительных результатах кожного тестирования, расхождении данных, полученных при сборе анамнеза, с результатами кожного тестирования) [1, 2, 5, 7, 23, 36—41].

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Принципы лечения АР:

— медикаментозная терапия;

— элиминационные мероприятия;

— аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ).

3.1. Медикаментозная терапия

— Антигистаминные средства системного действия без седативного эффекта (последнего поколения) с целью уменьшения зуда в полости носа, чихания, ринореи, заложенности носа (Дезлоратадин — детям в возрасте от 6 до 12 мес по 1 мг 1 раз в сутки; детям в возрасте с 1 года до 5 лет по 1,25 мг 1 раз в сутки; детям в возрасте от 6 до 11 лет по 2,5 мг 1 раз в сутки; взрослым и подросткам от 12 лет по 5 мг 1 раз в сутки. Левоцетиризин — детям в возрасте от 2 до 6 лет по 1,25 мг 2 раза в сутки; взрослым и детям старше 6 лет по 5 мг 1 раз в сутки. Лоратадин — детям в возрасте от 2 до 12 лет при массе тела 30 кг и менее по 5 мг 1 раз в сутки, при массе тела более 30 кг — 10 мг 1 раз в сутки; взрослым и подросткам старше 12 лет — по 10 мг 1 раз в сутки. Фексофенадин — детям в возрасте от 6 до 11 лет 30 мг 1 раз в сутки; взрослым и подросткам старше 12 лет 120 мг в сутки. Цетиризин — детям в возрасте от 6 до 12 мес по 2,5 мг 1 раз в сутки; детям в возрасте от 1 года до 2 лет по 2,5 мг 2 раза в сутки; детям в возрасте от 2 до 6 лет по 2,5 мг 2 раза в сутки или 5 мг 1 раз в сутки; взрослым и детям старше 6 лет по 5—10 мг 1 раз в сутки. Эбастин — взрослым и подросткам старше 12 лет по 10—20 мг 1 раз в сутки (существует сублингвальная быстродиспенгируемая форма). Рупатадин — взрослым и подросткам старше 12 лет по 10 мг 1 раз в сутки. Биластин — взрослым и подросткам старше 12 лет по 20 мг 1 раз в сутки).

— Интраназальные антигистаминные препараты — всем пациентам с АР с целью быстрого уменьшения выраженности основных симптомов АР (как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами) [2, 4, 6, 7, 65, 71, 82, 83] (Азеластин — спрей назальный дозированный, взрослым и детям старше 12 лет по 1 дозе (140 мкг/0,14 мл) в каждый носовой ход 2 раза в сутки, при необходимости взрослым и старше 12 лет по 2 дозы (280 мкг/0,28 мл) в каждый носовой ход 2 раза в сутки, применяется до прекращения симптомов и подходит для продолжительного применения, но не более 8 нед непрерывного лечения; Левокабастин — спрей назальный дозированный, взрослым и детям старше 6 лет по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в сутки, при более выраженных симптомах возможно использование 3—4 раза в сутки, при отсутствии клинического эффекта через 3 дня применение препарата прекращается, при наличии клинического эффекта применяется до прекращения симптомов).

— Интраназальные глюкокортикостероиды (ИНГКС) — пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением АР, особенно с выраженной назальной обструкцией, с целью уменьшения заложенности носа, зуда в полости носа, чихания, ринореи [1—7, 65, 71, 76]. Мометазон спрей назальный дозированный — взрослым и детям старше 12 лет по 2 дозы (100 мкг) в каждую половину носа 1 раз в сутки (200 мкг/сут), после достижения лечебного эффекта для поддерживающей терапии целесообразно уменьшение дозы до 1 (50 мкг) в каждую половину носа 1 раз в сутки (100 мкг/сут), при необходимости суточная доза может быть увеличена до 4 доз (200 мкг) в каждую половину носа 1 раз в день (400 мкг/сут), после уменьшения симптомов рекомендуется снижение дозы, детям с 2 до 12 лет по 1 дозе (50 мкг) в каждую половину носа 1 раз в сутки (100 мкг/сут; Флутиказона фуроат спрей назальный дозированный — взрослым и детям старше 12 лет по 2 дозы (55 мкг) в каждую половину носа 1 раз в сутки (110 мкг/сут), после достижения желаемого лечебного эффекта для поддерживающей терапии целесообразно уменьшение дозы до 1 (27,5 мкг) в каждую половину носа 1 раз в сутки (55 мкг/сут). Детям с 2 до 12 лет по 1 дозе (27,5 мкг) в каждую половину носа 1 раз в сутки (55 мкг/сут), при необходимости доза может быть увеличена до 2 доз (55 мкг) 1 раз в сутки (110 мкг/сут). После достижения желаемого лечебного эффекта для поддерживающей терапии целесообразно уменьшение дозы до 1 (27,5 мкг) в каждую половину носа 1 раз в сутки (55 мкг/сут; Флутиказона пропионат спрей назальный дозированный — взрослым и детям старше 12 лет по 2 дозы (100 мкг) в каждую половину носа 1 раз в сутки (200 мкг/сут), после достижения желаемого лечебного эффекта для поддерживающей терапии целесообразно уменьшение дозы до 1 (50 мкг) в каждую половину носа 1 раз в сутки (100 мкг/сут). Детям с 4 до 12 лет по 1 дозе (50 мкг) в каждую половину носа 1 раз в сутки (100 мкг/сут); Будесонид спрей назальный дозированный — взрослым и детям старше 6 лет по 2 дозы (100 мкг) в каждую половину носа 2 раз в сутки (400 мкг/сут), после достижения желаемого лечебного эффекта для поддерживающей терапии целесообразно уменьшение дозы до 1 (50 мкг) в каждую половину носа 2 раз в сутки или по 2 дозы (100 мкг) в каждую половину носа 1 раз в сутки (200 мкг/сут). Продолжительность применения не более 3 мес; Беклометазон спрей назальный дозированный — взрослым и детям старше 6 лет по 1 дозе (50 мкг) в каждую половину носа 2—4 раза в сутки (200—400 мкг/сут). После достижения желаемого лечебного эффекта для поддерживающей терапии целесообразно уменьшение дозы.

— Комбинированные препараты, содержащие интраназальный антигистаминный препарат и ИНГКС, — с целью уменьшения выраженности всех симптомов АР при сокращении количества используемых препаратов [2, 6, 7] (Флутиказон/Азеластин спрей назальный дозированный — взрослым и детям старше 12 лет по 1 дозе (50 мкг флутиказона/137 мкг азеластина) в каждую половину носа 2 раза в сутки; Мометазон/Азеластин спрей назальный дозированный — взрослым (от 18 лет) по 1 дозе (50 мкг мометазона/140 мкг азеластина) в каждую половину носа 2 раз в сутки, продолжительность курса лечения — 2 нед.

— Антагонисты лейкотриеновых рецепторов — всем пациентам с АР с любой степенью тяжести заболевания с целью уменьшения заложенности носа, ринореи, зуда в полости носа, чихания [1—7, 65] (Монтелукаст — детям в возрасте от 2 до 6 лет по 4 мг (1 жевательная таблетка) 1 раза в сутки; детям в возрасте от 6 до 15 лет по 5 мг (1 жевательная таблетка) 1 раз в сутки; взрослым и детям старше 15 лет по 10 мг 1 раз в сутки).

— Антагонисты лейкотриеновых рецепторов — пациентам с АР в сочетании с бронхиальной астмой с целью реализации противоаллергического, противовоспалительного и противоастматического действия, контроля симптомов как АР, так и БА, исключения — полипрагмазии [2, 4, 6, 7, 42—44].

— Назальные препараты кромоглициевой кислоты — пациентам с легкой степенью тяжести АР с целью уменьшения чихания, ринореи и заложенности носа [2, 7, 45] (Кромоглициевая кислота — спрей назальный дозированный, взрослым и детям старше 5 лет по 1 дозе (2.8 мкг) в каждую половину носа 4 раза в сутки (22.4 мкг в сутки), при необходимости по 1 дозе (2,8 мкг) в каждую половину носа 6 раза в сутки (33,6 мкг/сут). После достижения терапевтического эффекта частоту применения можно уменьшить и использовать только при контакте с аллергеном. Курс лечения — 4 нед).

— Адреномиметики для местного применения — пациентам с обострением АР и выраженной назальной обструкцией с целью уменьшения заложенности носа [7, 46] (Окисметазолин спрей назальный дозированный или капли для носа — взрослым и детям старше 6 лет по 1—2 дозе 0,05% раствора в каждую половину носа 2—3 раза в сутки. Детям от 1 года до 6 лет по 1—2 капли 0,025% раствора в каждую половину носа 2—3 раза в сутки. Младенцам до 4 нед. по 1 капле 0,01% раствора в каждую половину носа 2—3 раза в сутки, с 5-й недели жизни и до 1 года по 1—2 капли 0,01% раствора в каждую половину носа 2—3 раза в сутки. Препарат применяется 3—4 дней; Ксилометазолин спрей назальный дозированный или капли для носа — взрослым и детям старше 6 лет по 1 дозе 0,1% раствора в каждую половину носа 1—3 раза в сутки. Детям от 2 до 6 лет по 1 дозе 0,05% раствора в каждую половину носа 1—2 раза в сутки. Препарат применяется не более 5—7 дней).

— Назальные комбинированные препараты, содержащие адреномиметик и антигистаминный препарат местного действия, — пациентам с обострением АР при выраженной назальной обструкции и необходимости сочетанного применения назальных препаратов противоаллергического действия (антигистаминных средств) и адреномиметиков (деконгестантов) местного применения с целью быстрого уменьшения заложенности носа при сокращении количества используемых препаратов [2, 6, 7] (Фенилэфрин/диметинден спрей назальный дозированный или капли для носа — взрослым и детям старше 6 лет по 1—2 дозе спрея или по 3—4 капли в каждую половину носа 3—4 раза в сутки. Детям от 1 года до 6 лет только в виде капель назальных по 1—2 капли в каждую половину носа 3—4 раза в сутки, до 1 года по 1 капле в каждую половину носа 3—4 раза в сутки).

— Ипратропия бромид для интраназального применения — взрослым пациентам с АР при выраженной ринорее с целью уменьшения секреции слизи [6, 7].

— Глюкокортикоиды системного действия (пероральные) коротким курсом — пациентам с тяжелым обострением АР и/или неэффективности препаратов, используемых на III ступени терапии (антигистаминные средства системного действия, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ИНГКС) с целью уменьшения выраженности всех симптомов АР [2, 4, 6, 7] (Преднизолон — доза и продолжительность лечения устанавливается врачом индивидуально в зависимости от показаний и тяжести заболевания; Метилпреднизолон — доза и продолжительность лечения устанавливается врачом индивидуально в зависимости от показаний и тяжести заболевания; Дексаметазон — доза и продолжительность лечения устанавливается врачом индивидуально в зависимости от показаний и тяжести заболевания.

— Омализумаб — пациентам с тяжелым персистирующим течением АР и/или тяжелым обострением и при неэффективности препаратов, используемых на III ступени терапии (антигистаминные средства системного действия, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ИНГКС), с целью уменьшения выраженности всех симптомов АР и уменьшения потребности в препаратах симптоматической терапии [7, 47—50] (Омализумаб — для взрослых и подростков старше 12 лет в виде подкожных инъекций 1 раз в 2 или 4 нед. Доза препарата (от 75 до 600 мг) должна подбираться в соответствии с таблицей дозирования Омализумаба).

3.2. Элиминационные мероприятия

— Элиминационные мероприятия (использование специальных фильтров, ежедневная влажная уборка, исключение контакта с домашними животными, переезд на время цветения причинно-значимых растений в другую климатическую зону), а также ирригационные процедуры — рекомендуются всем пациентам с АР с целью уменьшения выраженности симптомов АР и снижения медикаментозной нагрузки [1—7, 51, 52].

— Назальный душ — рекомендуется всем пациентам с АР при применении интраназальных глюкокортикостероидов с целью удаления избытка отделяемого, препятствующего эффективному контакту препарата со слизистой оболочкой носа и профилактики развития побочных эффектов (сухости слизистой оболочки, носовых кровотечений) [2].

3.3. Аллерген-специфическая иммунотерапия

АСИТ — основной метод патогенетического лечения связанных с IgE-опосредованным механизмом аллергических заболеваний, заключающийся во введении в организм пациента возрастающих доз аллергена, ответственного за клинические проявления заболевания у данного пациента [53]. В зависимости от длительности протокола АСИТ может быть: предсезонной, предсезонно-сезонной и круглогодичной. Наличие показаний и противопоказаний к АСИТ, выбор лечебного аллергена, назначение АСИТ проводит врач аллерголог-иммунолог в соответствии с инструкцией к выбранному лечебному аллергену и методическими рекомендациями по проведению АСИТ.

Существует подкожный и сублингвальный методы АСИТ. Основные лечебные формы аллергенов, зарегистрированные на территории РФ:

— водно-солевые экстракты аллергенов пыльцы деревьев, злаковых трав, сорных трав, домашней пыли, клещей рода Dermatophagoides для подкожной АСИТ;

— аллергоиды, полученные путем полимеризации аллергена формальдегидом или карбамелированием;

— аллергены пыльцы деревьев, злаков, клещей домашней пыли, адсорбированные на суспензии фосфата кальция или гидроокиси алюминия, для подкожной АСИТ;

— аллергены пыльцы березы, злаковых трав, амброзии, клещей домашней пыли для сублингвального применения.

АСИТ рекомендуется всем пациентам с АР в период ремиссии, в том числе медикаментозной — с целью уменьшения выраженности всех симптомов АР и снижения потребности в препаратах симптоматической и базисной терапии [2, 4, 6, 7, 53—71].

3.4. Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство при АР проводят только при наличии у пациента сопутствующей патологии. Показания к хирургическому вмешательству у пациентов с АР с назальной обструкцией определяет оториноларинголог на основании результатов клинического (в том числе, эндоскопического обследования полости носа и носоглотки) и рентгенологического обследования пациента [2, 4, 7, 72, 73].

Решение о необходимости хирургического вмешательства, предоперационной подготовке и послеоперационному ведению принимает оториноларинголог, согласно протоколу соответствующего заболевания. Не рекомендовано проведение планового хирургического лечения в сезон пыления причинно-значимых аллергенов.

3.5. Методы нетрадиционной и альтернативной медицины

— В связи с отсутствием доказательств положительного клинического влияния на течение АР не рекомендуется применение таких методов, как гомеопатия, фитотерапия, гипноз, техники релаксации, применение ионизаторов воздуха, физиотерапия [2, 4, 7].

— Рекомендуется рассмотреть вопрос о целесообразности назначения пациентам с АР иглоукалывания (акупунктуры) в комплексной терапии с целью уменьшения выраженности симптомов АР [7, 58, 74].

3.6. Особенности лечения АР у детей

В детской практике предлагается придерживаться тех же подходов к лечению АР, что и у взрослых [2, 4, 7, 44, 59, 60, 75—83]. Однако в связи с отсутствием клинических испытаний у детей младших возрастных групп существуют определенные ограничения в назначении некоторых препаратов.

Подбирать дозы и применять лекарственные препараты у детей следует в соответствии со специальными рекомендациями. В выборе терапии необходимо руководствоваться принципами безопасности, уделяя большее внимание проведению элиминационных мероприятий (включая применение препаратов для увлажнения, очищения и защиты слизистой оболочки носа) и минимизируя медикаментозное воздействие [78].

— Антигистаминные средства системного действия. В России в связи с возросшими требованиями по регистрации препаратов антигистаминные средства системного действия последнего поколения имеют бóльшие возрастные ограничения по применению в педиатрической рактике (цетиризин — с 6 мес, дезлоратадин — с 12 мес, лоратадин — с 2 лет) по сравнению со старыми препаратами, многие из которых разрешены с 1 мес (хлоропирамин, диметинден). Несмотря на то что рекомендациями Pediatric Section EAACI (Педиатрическая секция Европейской Академии аллергологов и клинических иммунологов), FDA (Food and Drug Administration — Администрация по контролю пищевых продуктов и лекарств в США) применение антигистаминных средств системного действия с седативным эффектом (первого поколения) в Европе и США у детей в возрасте до 2 лет ограничено, при назначении антигистаминных средств системного действия детям до 6 мес в России необходимо руководствоваться действующим законодательством и утвержденными инструкциями к применению [2, 81— 85 ].

— Кромоглициевая кислота в связи с высокой степенью безопасности может быть препаратом первого ряда при лечении АР у детей [2, 7, 82, 83].

— ИНГКС у детей с АР позволяют не только снизить выраженность назальной обструкции и других симптомов ринита, но и уменьшить степень выраженности гипертрофии аденоидных вегетаций, а следовательно и необходимость в хирургическом лечении. На территории РФ зарегистрированы и разрешены к применению в педиатрической практике следующие ИНГКС: флутиказона фуроат и мометазон (применяют у детей с 2 лет), флутиказон (флутиказона пропионат, применяют с 4 лет), беклометазон и будесонид (с 6 лет). Среди современных ИНГКС наиболее быстрой и полной инактивацией характеризуются препараты флутиказона фуроат, мометазон и флутиказон (флутиказона пропионат) с биодоступностью 0,1% и 1—2%кортикостероиды для местного (интраназального) применения следует назначать в минимальных терапевтических суточных дозах и при длительном применении контролировать рост ребенка. Согласно рекомендациям ARIA 2008 г., у детей необходимо ограничивать применение ИНГКС с высокой биодоступностью, таких как будесонид (11%) и беклометазон (44%). Также при назначении терапии, особенно в педиатрической практике, необходимо учитывать высокую биодоступность дексаметазона (более 80%), который входит в состав многих комбинированных препаратов местного действия, часто применяющихся для лечения острых и хронических воспалительных заболеваний носоглотки [2, 4, 7, 76, 80—83].

— Антагонисты лейкотриеновых рецепторов — раннее длительное применение препарата с доказанной противоастматической активностью может стать важным элементом профилактики БА у предрасположенных детей. У детей, уже страдающих БА и АР, назначение антагонистов лейкотриеновых рецепторов позволяет избегать полипрагмазии. Монтелукаст в дозе 4 мг разрешен к применению у детей с 2 лет, в дозе 5 мг — с 6 лет [2, 4, 7, 44, 82, 83].

— АСИТ инъекционными методами можно проводить у детей старше 5 лет. Для сублингвальной АСИТ это ограничение снято в связи с высоким уровнем безопасности этого способа лечения. Проведение АСИТ у детей с АР позволяет предотвратить трансформацию АР в БА и расширение спектра причинно-значимых аллергенов [2, 4, 50, 53, 58, 60, 82, 83].

3.7. Особенности лечения АР у беременных и в период грудного вскармливания

При лечении АР у беременных и кормящих грудью предпочтение отдается элиминационным мероприятиям, включая ирригационную терапию [2, 4, 7, 54, 86 87 88]. При недостаточной эффективности элиминационных подходов фармакологическое лечение назначают с учетом потенциальных рисков для течения беременности, здоровья матери и будущего ребенка [2, 4, 7, 54, 86—88].

— По этическим соображениям у беременных не проводилось контролируемых исследований для препаратов, используемых при АР. Соответственно, для этих препаратов не существует данных, продемонстрировавших отсутствие риска для плода в любом триместре беременности (категория А по классификации риска токсического влияния на плод FDA).

— Некоторые медикаменты, используемые для лечения АР, относятся к группе В (отсутствие риска в исследованиях у беременных животных, наличие данных систематических обзоров исследований «случай—контроль» об использовании у беременных женщин), которые не имеют доказательств риска для человека: лоратадин, цетиризин, будесонид, кромоглициевая кислота [2, 4, 7, 54, 86—88].

— Большинство препаратов, применяемых при АР, относится к группе С (существует шанс вреда для плода, но потенциальная польза может перевесить потенциальный риск).

— Нежелательно назначение лекарственных средств в I триместре беременности (в период эмбриогенеза), кроме случаев, обусловленных жизненной необходимостью.

— При назначении терапии в период грудного вскармливания следует по возможности ограничиться лекарственными средствами для местного применения с минимальной системной биодоступностью. Все препараты для системного применения, используемые для лечения АР, проникают в грудное молоко, соответственно, при необходимости их назначения следует рассмотреть вопрос о прекращении грудного вскармливания.

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Рекомендуется всем пациентам (законным представителям пациентов) с АР проводить обучение — программа обучения пациентов (законных представителей пациентов) с АР должна включать предоставление информации о заболевании, составление индивидуального плана лечения пациента и обучение технике управляемого самоведения [2, 4, 7].

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Профилактика направлена на сохранение длительного контроля и предупреждение обострений и включает элиминационные мероприятия: устранение или ограничение воздействия аллергена или иных триггеров АР, исключение из рациона (ограничение) перекрестно-реагирующих продуктов и лекарственных средств растительного происхождения (для пациентов с пыльцевой сенсибилизацией [2, 7].

Рекомендуется всем пациентам с АР рассмотреть целесообразность проведения АСИТ с целью вторичной профилактики (предупреждения трансформации АР в БА, утяжеления симптомов и расширения спектра сенсибилизации) [2, 4, 6, 7, 53].

6. Организация оказания медицинской помощи

Лечение АР проводят в амбулаторных условиях.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

— крайне тяжелое и/или осложненное течение заболевания (экстренная);

— у детей тяжелое обострение с выраженной назальной обструкцией (экстренная);

— необходимость проведения ускоренного курса аллерген-специфической иммунотерапии в условиях элиминации аллергена (плановая).

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

— достижение контроля над симптомами АР, нормализация лабораторных показателей;

— завершение курса аллерген-специфической иммунотерапии.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

— АР, как правило, не требует госпитализации и не приводит к инвалидности и смерти пациента. Однако как любая хроническая патология имеет тенденцию к утяжелению заболевания — симптомы со временем становятся более выраженными, у части пациентов развивается БА, расширяется спектр причинно-значимых аллергенов, а также снижается эффективность стандартной терапии [2, 4—7, 20—22].

— Обращает на себя внимание низкий уровень обращаемости пациентов с АР на ранних стадиях заболевания и позднее направление пациентов к аллергологу (спустя 6—13 лет от дебюта заболевания) [2, 10, 12].

— Поздняя диагностика АР приводит к тому, что многие пациенты длительное время занимаются самолечением, как правило, включающим чрезмерное употребление адреномиметиков (деконгестантов) и антигистаминных средств системного действия с седативным эффектом [12].

— Физический дискомфорт, вызванный основными симптомами АР, оказывает нежелательное действие на психологическое состояние и социальную жизнь людей, ограничивая профессиональную деятельность человека [2, 10, 12].

— Неадекватная терапия, особенно препаратами с выраженными побочными эффектами (такими, как седативный, кардиотоксический и др.), может влиять на общее состояние и, соответственно, ухудшать качество жизни пациента и приводить к снижению производительности труда и возрастанию косвенных затрат на лечение.

— Комплексный подход, включающий назначение рациональной фармакотерапии, проведение элиминационных мероприятий и аллерген-специфической иммунотерапии, как правило, приводит к уменьшению клинических проявлений и улучшению качества жизни пациента и позволяет достичь длительной ремиссии [54—57].