Сокращения:

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

НС — носовой секрет

ОНП — околоносовые пазухи

СО — слизистая оболочка

Носовой секрет (НС), покрывающий поверхность слизистой оболочки (СО) полости носа, является важнейшим компонентом мукоцилиарной системы, обеспечивающей антиинфекционную устойчивость начальных отделов респираторного тракта и дыхательной системы в целом.

В состав НС входят белки (1—3%), углеводы (1%), липиды — фосфолипиды нуклеиновых кислот (1%), сурфактант (0,8%), электролиты, вода (95%) [1].

Несмотря на недостаточную изученность процессов синтеза и экскреции НС, в настоящее время имеются доказательства того, что НС является продуктом жизнедеятельности многочисленных серозных и слизистых желез, расположенных в подслизистом слое, а также мерцательных и бокаловидных клеток, находящихся в эпителии СО, и представляет собой сложную в биохимическом и физико-химическом отношении систему [2]. В частности, перицилиарная жидкость вырабатывается реснитчатыми и вставочными клетками СО носа, а верхний слой слизи (гель) — бокаловидными клетками [3].

Согласно современным научным представлениям, секреторная деятельность желез СО полости носа носит асинхронный характер, благодаря чему достигается постоянное поступление необходимого количества НС на поверхность СО и таким образом обеспечивается деятельность мукоцилиарной системы [4].

НС состоит из двух слоев, которые разделены тонким слоем поверхностно-активного вещества, — перицилиарного (нижнего) слоя, покрывающего СО полости носа (золь), и верхнего слоя (гель), обладающего вязкоэластичными свойствами. Реологические свойства НС обусловлены наличием гликопротеидов, синтез которых осуществляется в бокаловидных клетках эпителия и железах СО дыхательных путей [5] и кодируется генами муцина, 8 из которых экспрессируются в дыхательных путях. Макромолекула муцина состоит из углеводов (70—80%), белка (20%) и 1—2% сульфатов, связанных с боковыми цепями олигосахаридов [3].

У здоровых субъектов показатель вязкости НС составляет 1,17±0,1 Па·с; pH — 7,4±0,3; уровень основных электролитов для Na достигает 34,2±3,7 мэкв/л, для K — 5,96±1,3 мэкв/л, для Ca — 3,9±0,9 мэкв/л; содержание общего белка — 14,5±7,4 мг/мл; полисахаридов — 2,6±0,8 мг/мл [6].

Перицилиарная жидкость обеспечивает оптимальные условия для эффективной двигательной активности ресничек. На поверхности каждой клетки мерцательного эпителия располагается от 50 до 200 ресничек, совершающих 10—15 колебательных движений в минуту. Каждое такое движение состоит из эффективной и возвратной фаз. Во время эффективной фазы кончики ресничек, вытягиваясь, достигают вязкого поверхностного слоя (геля) НС и перемещают его со скоростью около 3—25 мм/мин к хоанам в носоглотку [7]. Далее, смешиваясь в ротоглотке со слюной, НС вместе с абсорбированными патогенами и частицами, попадающими в полость носа с инспираторными потоками воздуха, десквамированным эпителием («клеточным мусором») проглатывается и/или удаляется при сплевывании [8]. Лишь на ограниченном участке СО начальных отделов носовой полости (передний конец нижней носовой раковины) слизь перемещается кнаружи.

Таким образом, количество и уникальные физико-химические свойства НС играют исключительно важную роль в обеспечении мукоцилиарного транспорта. Изменения вязкости, pH или объема НС сопровождаются нарушением мукоцилиарной активности, несмотря на нормальную подвижность ресничек [9].

В настоящее время хорошо известно, что инфекционно-воспалительные изменения в дыхательных путях, в частности в полости носа и околоносовых пазух (ОНП), как правило, сопровождаются феноменом так называемой секреторной гиперреактивности, которая обусловлена гиперплазией и гипертрофией бокаловидных клеток и желез СО [3].

В ответ на воздействие повреждающих факторов, в частности инфекционных, может возникать гиперплазия бокаловидных клеток и подслизистых желез с гиперсекрецией НС. Развивающиеся на этом фоне изменения объема, вязкости, эластичности НС являются одной из основных причин недостаточности мукоцилиарной активности. Это, в свою очередь, приводит к увеличению экспозиции на поверхности СО разных патогенов, микробной колонизации полости носа, развитию/усугублению воспалительного процесса. Значительный вклад в формирование избытка слизи в этих условиях вносят продукты воспаления, в том числе дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК) из нейтрофилов, нитчатый актин (F-актин), бактерии, девитализированные продукты воспаления, «клеточный мусор».

В клинической практике на протяжении исторически длительного периода применяются различные препараты, которые используются для уменьшения гиперсекреции, улучшения клиренса НС. Некоторые из этих препаратов оказывают прямое воздействие на продукцию или состав секрета дыхательных путей, что приводит к повышению мукоцилиарной активности, другие не оказывают какого-либо специфического воздействия на свойства НС, но влияют на причину возникновения и интенсивность воспалительного процесса, что сопровождается коррекцией патофизиологических механизмов, лежащих в основе аномальной секреции.

Несмотря на определенные трудности классификации мукоактивных препаратов, связанные с их частично совпадающими фармакологическими эффектами, различают муколитики, мукокинетики, мукорегуляторные препараты, а также отхаркивающие средства и модификаторы ионных каналов [10].

Классические муколитики содержат свободные тиоловые группы, деполимеризируют полимеры муцина; пептидные муколитики разрушают патологические нити нейтрофильной ДНК и актина в мокроте; мукокинетики увеличивают клиренс слизи; действие мукорегуляторных препаратов связано с уменьшением гиперсекреции [3].

Мукоактивная терапия оказывает отчетливое положительное влияние на течение острого и хронического инфекционного ринита, аллергического ринита, а также заболеваний, часто ассоциированных с патологией носа и ОНП, — хронического бронхита, бронхиальной астмы. Однако, несмотря на широкое использование этих препаратов в клинической практике, отмечается недостаточность хорошо организованных исследований физиологии и фармакотерапии нарушений мукоцилиарной системы, результаты которых подтверждали (или не подтверждали) бы целесообразность их применения [10].

Одним из хорошо изученных мукоактивных препаратов является N-ацетилцистеин, являющийся прямым муколитиком, действие которого связано со способностью диссоциировать дисульфидные связи муцина и другие компоненты геля с поперечными дисульфидными связями, снижая таким образом вязкость НС. Кроме этого, N-ацетилцистеин обладает прямым антиоксидантным действием, предохраняя клетки от гибели, вызываемой процессами свободнорадикального окисления [11, 12].

В этом плане определенный практический интерес вызывает препарат Ринофлуимуцил, в состав которого кроме N-ацетилцистеина входит туаминогептана сульфат (симпатомиметик), характеризующийся мягким сосудосуживающим действием. Ринофлуимуцил эффективен в лечении затяжных гнойных синуситов с вязким густым секретом, хронических ринитов с образованием корок в полости носа и носоглотки на всех стадиях развития заболевания.

В двойном слепом рандомизированном исследовании показано, что на фоне применения интраназальных инстилляций Ринофлуимуцила (по 2 впрыскивания в каждую половину носа) наблюдается быстрый (сопоставимый с действием ксилометазолина) противоотечный эффект, что подтверждается показателями передней активной риноманометрии (в частности, уменьшением назального сопротивления и увеличением показателей объемного потока воздуха уже на 5-й минуте исследования), которые оставались постоянными до 20-й минуты без какого-либо эффекта отскока [13].

Результаты открытого рандомизированного исследования свидетельствуют о целесообразности применения Ринофлуимуцила (интраназально по 1 впрыскиванию в каждую половину носа 3 раза в день в течение 7 сут) в педиатрической практике при лечении обострений хронического аденоидита. При этом отмечается снижение выраженности и длительности основных симптомов воспалительного процесса в полости носа и носоглотке [14].

Заключение

Таким образом, к важным преимуществам Ринофлуимуцила следует отнести, во-первых, его прямое муколитическое действие, обеспечивающее восстановление физиологических параметров НС и мукоциарной активности НС СО полости носа, во-вторых, антиоксидантное действие, что вносит значительный вклад в защиту подлежащего эпителия в условиях воспаления, и, наконец, в-третьих, мягкое сосудосуживающее действие, наступающее уже на 5-й минуте после первого применения препарата и способствующее продолжительному устранению назальной обструкции. Сочетание перечисленных характеристик препарата определяет терапевтическую значимость и перспективы использования Ринофлуимуцила при острых воспалительных заболеваниях начальных отделов респираторного тракта.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.В. Носуля, В.Я. Кунельская

Сбор и обработка материала — Ю.В. Лучшева

Написание текста — И.А. Ким

Редактирование — Е.В. Носуля

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.