Введение

Искривление перегородки носа (ИПН) — одна из наиболее часто диагностируемых патологий в оториноларингологии. По разным оценкам [1, 2], распространенность ИПН у взрослых в популяции составляет от 48 до 89,2%. Основным методом лечения искривления перегородки носа является хирургическая коррекция. В настоящее время септопластика — наиболее часто выполняемая оториноларингологическая операция во всем мире [3].

Существует большое количество методов хирургических вмешательств на перегородке носа. Техника хирургии перегородки носа постоянно эволюционирует — от традиционной подслизистой резекции до реконструктивных вмешательств с применением современных технологий [4].

Большинство хирургов предпочитают классическую септопластику с использованием «холодных» инструментов [5]. Важно подчеркнуть, что в настоящее время нет четкого разделения между подслизистой резекцией и септопластикой, так как любая подслизистая резекция сопровождается в современных условиях септопластикой, а почти каждая септопластика подразумевает хоть и щадящую, но все же резекцию деформированных фрагментов [6]. Использование эндоскопа улучшает визуализацию задних отделов перегородки носа, облегчает переход от септопластики к синус-хирургии. Тем не менее лучшая анатомическая визуализация при выполнении операции не всегда гарантирует функциональный результат [7]. Как и любое хирургическое вмешательство, лечение ИПН имеет свои осложнения.

Цель исследования — систематизация и обобщение данных литературы о распространенности осложнений септопластики.

Материал и методы

Проанализированы публикации за период 1998—2020 гг., представленные в базах данных PubMed, РИНЦ. Поиск источников осуществлялся по ключевым словам: септопластика, эндоскопическая септопластика, искривление перегородки носа, осложнение.

Результаты

Неудовлетворительный эффект при операциях на перегородке носа может являться следствием осложнения или ошибки. Осложнение — это нежелательное явление, возникновение которого не зависит от действий хирурга; напротив, ошибка является результатом неправильного планирования/выполнения вмешательства или ведения послеоперационного периода. Зачастую разделить эти события не представляется возможным [4].

Осложнения при коррекции ИПН можно разделить по времени возникновения на интраоперационные, происходящие в раннем и отсроченном послеоперационном периодах. В зависимости от причины они могут быть связаны с погрешностями в выполнении вмешательства, анестезией, а также с декомпенсацией хронических заболеваний пациента на фоне вмешательства или некорректным послеоперационным уходом.

Общая частота осложнений при вмешательствах на перегородке носа, по разным оценкам, составляет до 25% [8]. Отдаленные осложнения традиционной септопластики наблюдаются в 2—10% случаев [4]. К наиболее часто встречающимся осложнениям при традиционной септопластике относят: сохраняющуюся назальную обструкцию, кровотечение, септальную гематому, перфорацию перегородки носа, синехии полости носа, инфекционные осложнения, эстетические нарушения [3]. Среди осложнений эндоскопической септопластики зафиксированы: преходящая дентальная анестезия/боль, септальная гематома, кровотечения, перфорация перегородки носа, абсцесс перегородки носа, формирование синехий [8].

При сравнении подслизистой резекции перегородки носа и традиционной септопластики отмечено более частое возникновение седловидной деформации спинки носа, опущения спинки носа, флотации перегородки носа и перфорации перегородки носа при выполнении подслизистой резекции [9]. По данным метаанализа 14 исследований [8], при традиционной септопластике чаще, чем при эндоскопической, встречаются кровотечения, спайки, остаточная девиация перегородки носа и разрывы слизистой оболочки; не было выявлено различий в частоте перфораций перегородки носа, инфекционных осложнений, гематом перегородки носа и наружных деформаций носа. При проведении вмешательств на перегородке носа с использованием лазера авторы в основном отмечают отсутствие осложнений, за исключением резидуальной девиации перегородки носа.

Проанализировав судебные процессы в Германии, связанные с неудачами септопластики, J. Windfuhr [10] обнаружил, что они были связаны с такими осложнениями, как аносмия, перфорация перегородки носа, повреждение основания черепа и субатрофический ринит.

Вид анестезии также оказывает влияние на частоту некоторых послеоперационных осложнений. Так, общая анестезия повышает риск повторного поступления пациента в клинику после операции, а частота тошноты, рвоты и кровотечений составляет 36, 14 и 3,6% соответственно, при местной анестезии — 8, 3, 0% соответственно [11].

Носовое кровотечение при хирургических вмешательствах на перегородке носа является наиболее распространенным осложнением, частота которого составляет 6,0—13,4% [11, 12]. Кровотечения могут возникать как интраоперационно, так и в отсроченном периоде. Как правило, объем кровопотери не представляет угрозы для пациента, однако в литературе встречаются описания случаев летального исхода при кровотечениях во время операции на перегородке носа. Так, A. Koçak и соавт. [13] описывают случай летального кровотечения из внутренней сонной артерии после септоринопластики.

К факторам, повышающим риск развития носовых кровотечений, относят: прием антикоагулянтных и антиагрегантных препаратов, общую анестезию, коагулопатии и определенные виды послеоперационной тампонады полости носа. Уменьшить объем интраоперационной кровопотери помогает добавление низких доз адреналина к раствору анестетика при выполнении гидроотсепаровки, использование местных и системных гемостатических препаратов, а также управляемая гипотония. Пациентам рекомендуют отказаться от аспирина, нестероидных противовоспалительных средств, антикоагулянтов и спортивных нагрузок в течение 2—4 нед после хирургического вмешательства.

Большое количество исследований посвящено изучению влияния методов послеоперационной тампонады на вероятность и объем кровотечения после септопластики. Так, при стандартной тампонаде частота кровотечений составляет от 22,9 до 25% [14]. От марлевой тампонады, широко применявшейся ранее после эндоназальных вмешательств, в настоящий момент многие хирурги отказались, поскольку она ассоциирована с более высоким риском послеоперационных кровотечений, чем современные методы тампонады полости носа. Удаление марлевой тампонады, особенно после установки на 2 сут и более, приводит к повреждениям слизистой полости носа, сопоставимым с операционной травмой [15]. Тампонада носа эластическими тампонами, тампонами Merocel и аналогичными сопряжена для пациента с дискомфортом и болевыми ощущениями, в связи с чем активно разрабатываются методики бестампонного ведения пациентов после септопластики. Так, наложение швов на перегородку носа, использование септальных сплинтов и фибринового клея не отличалось от тампонады носа эластическими тампонами по количеству послеоперационных кровотечений в проводимых исследованиях, однако было комфортнее для пациентов. Важно отметить, что в этих исследованиях в основном авторы рассматривают изолированное выполнение септопластики без симультанных операций [16, 17].

Частота появления гематомы перегородки носа после септопластики составляет, по разным оценкам, от 0,7 до 5% [3]. Сама по себе гематома может приводить к таким осложнениям, как ишемия и некроз хряща перегородки носа, а также к ухудшению прогноза успешности септопластики из-за смещения перегородки носа. Наряду с этим инфицирование гематомы стафилококком, гемофильной палочкой или, реже, Pseudomonas aeruginosa может приводить к формированию абсцесса перегородки носа [16].

Для профилактики послеоперационной гематомы применяют тампонаду полости носа, наложение швов на перегородку носа и септальные шины (сплинты). В рандомизированных исследованиях, где фиксировали частоту этого осложнения, не было выявлено различий при сравнении различных способов послеоперационного ведения [17]. Следует, однако, отметить, что объем выборки в большинстве исследований не превышал 100 пациентов, что может быть недостаточным для выявления различий с учетом низкой частоты возникновения гематом перегородки носа.

Частым осложнением хирургического вмешательства на перегородке носа являются синехии, которые возникают, по разным оценкам, в 0,3—7% случаев. К факторам риска появления синехий можно отнести интраоперационные разрывы слизистой оболочки, симультанные вмешательства на нижних носовых раковинах и недостаток послеоперационного ухода за полостью носа [4, 16, 17].

В случае изолированных операций на перегородке носа частота возникновения синехий существенно не отличалась при использовании в послеоперационном периоде тампонов, швов на перегородке носа или сплинтов [17]. При симультанных вмешательствах на перегородке носа и нижних носовых раковинах применение сплинтов позволяет снизить вероятность возникновения синехий за счет механической изоляции перегородки носа от латеральной стенки полости носа [18]. Профилактикой образования синехий также является тщательный послеоперационный уход за полостью носа как со стороны пациента, так и со стороны врача.

Частота перфораций перегородки носа, по данным исследования, включающего 3911 пациентов, составляет от менее 1 до 6,7%, при этом при подслизистой резекции перфорации возникают в 6,91% случае, а при септопластике — только в 0,86% [3].

Наиболее часто перфорация формируется из-за повреждения слизистой оболочки с двух сторон от перегородки носа на одном уровне. Также причиной могут быть септальные швы и применение сплинтов из-за давления и возникающих ишемии и некроза прилежащего участка перегородки носа [4]. Увеличение риска перфораций наблюдается при избыточном использовании коагулятора в области перегородки носа для интраоперационного гемостаза [3].

Для профилактики стойкой перфорации перегородки носа при интраоперационных разрывах слизистой оболочки предложены методики пластического закрытия дефектов во время операции [19]. В рандомизированных исследованиях не было выявлено различий в частоте перфораций перегородки носа после септопластики при использовании тампонов, наложении швов на перегородку носа или сплинтов, однако статистическая мощность этих исследований ограничена недостаточными объемами выборки для такого редкого осложнения [7].

Инфекционные осложнения после операций на перегородке носа встречается не часто и составляют 0,48—2,5%, а частота локальной инфекции и абсцесса перегородки носа варьирует от 0,4 до 12% [3]. Такие осложнения, как менингит, абсцесс мозга, тромбоз кавернозного синуса и эндокардит, встречаются чрезвычайно редко, однако транзиторная бактериемия — достаточно частое явление. Так, I. Kaygusuz и соавт. [20] изучали образцы венозной крови у пациентов, которым выполнялась септо- или септоринопластика. Авторами было показано, что после операции у 15% выявлялась бактериемия, у 16,9% — после удаления тампонады.

Вопрос о необходимости и длительности антибактериальной терапии для профилактики инфекционных осложнений после проведенной септопластики остается неоднозначным. В проведенных клинических исследованиях частота гнойного отделяемого и инфекционных осложнений не ассоциировалась с наличием или отсутствием антибактериальной терапии в послеоперационном периоде [21]. В то же время само по себе назначение антибактериальных препаратов может вызывать нежелательные побочные явления, вследствие этого некоторые авторы считают рутинное назначение антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде необоснованным [22]. В литературе описаны случаи синдрома токсического шока после проведенной септопластики, которые могут быть связаны с применением устаревших методов послеоперационной тампонады [23].

К наиболее часто встречающимся эстетическим осложнениям вмешательств на перегородке носа относят: опущение спинки носа и развитие седловидной деформации носа [24]. Реже встречаются: девиация и расширение кончика носа, ретракция колумеллы, коллапс крыльных хрящей с развитием дисфункции носового клапана. Осложнения эстетического характера наблюдается нередко, при этом риск развития незначительных изменений составляет от 21 до 39,5%, а выраженных эстетических дефектов — от 0,4 до 4,5% [25]. Большинство подобных осложнений связаны с избыточной резекцией или лизисом верхних отделов четырехугольного хряща (верхние 10—15 мм), а также смещением или резекцией каудального отдела перегородки носа. Выраженные эстетические изменения, как правило, сопровождаются и ухудшением носового дыхания. С учетом достаточно высокой частоты эстетических изменений, авторы [25] предлагают использовать фотодокументацию формы наружного носа перед операцией для последующего сравнения. Профилактика эстетических осложнений септопластики заключается в сохранении достаточного для поддержания спинки и кончика носа размера четырехугольного хряща, использовании пластических техник для фиксации каудальных отделов хряща перегородки носа при подвывихе или выраженной девиации [24].

Сенсорные осложнения включают: гипосмию, дизосмию, снижение чувствительности твердого неба и зубов, а также зрительные нарушения.

Аносмия или гипосмия встречается приблизительно у 1% пациентов после септопластики [16]. Транзиторная дизосмия может быть связана с тампонадой полости носа после операции, а также с наличием корок, отека в полости носа. Наряду с этим вирусная инфекция в послеоперационном периоде может также приводить к нарушению обоняния. К редким причинам дизосмии относят повреждение мелких волокон обонятельного нерва [16]. При планировании операции важна дооперационная оценка обонятельной функции, чтобы избежать претензий со стороны пациента.

Нарушение чувствительности твердого неба и зубов наблюдается в 2,8% случаев при септопластике [26]. В исследовании N. Sautter и T. Smith [27] преходящая дентальная анестезия/боль при эндоскопической септопластике была зарегистрирована в 7% случаев.

Встречаются описания редких случаев зрительных нарушений. В литературе описан редкий случай преходящей полной односторонней слепоты из-за спазма артерии сетчатки у 27-летней девушки после септопластики [28].

Зрительные нарушения могут возникнуть из-за прямого повреждения зрительного нерва в зрительном канале, а также при использовании локальных анестетиков. В последнем случае при введении в мембранозную часть каудальной части перегородки носа или в носовые раковины под высоким давлением локальных анестетиков и вазоконстрикторов происходит их ретроградный ток. При этом они могут достигать ветвей глазной артерии, вызывая эмболию и окклюзию питающих глазную артерию сосудов и, как следствие, одностороннюю слепоту. Для предотвращения указанного осложнения рекомендуют вводить не более 10 мл раствора, под небольшим давлением, а также не проводить многократных введений, чтобы минимизировать риск попадания в артериальный сосуд [16].

Редкие осложнения септопластики представлены в литературе в виде описания отдельных клинических случаев. Причина таких осложнений, как правило, заключаются либо в грубом нарушении хирургической техники, либо в неучтенных анатомических особенностях пациента.

Среди редких осложнений септопластики отмечаются назальная ликворея [29], ушной шум, орбитальные осложнения [3, 30]. Описан случай ороназальной фистулы у 55-летнего мужчины без отягощенного анамнеза после проведенной септопластики. Для снижения вероятности ликвореи и повреждения атипично расположенных анатомических структур желательно провести пациенту компьютерную томографию носа и околоносовых пазух в предоперационном периоде. Следует обращать внимание на высоту стояния ситовидной пластинки. При удалении костных участков перегородки носа в задних отделах не рекомендуется производить сильные тянущие или расшатывающие движения инструментами, покольку это может привести к повреждению ситовидной пластинки. В случае возникновения интраоперационной ликвореи предпочтительно предпринять попытку закрытия фистулы под эндоскопическим контролем.

Девиация перегородки носа после септопластики может быть либо следствием недостаточной интраоперационной коррекции, либо возникать вторично в послеоперационном периоде. Вторичная девиация перегородки носа возникает вследствие рубцовых изменений или травм в послеоперационном периоде. Вторичная деформация варьирует от 8,2 до 15% случаев [4, 16]. При этом она не всегда вызывает клинически значимое затруднение носового дыхания и в большинстве случаев не требует повторного хирургического вмешательства. Средний срок проведения повторных септопластик обычно составляет 6,2 года [31]. В 52% случаев авторы выполняют септоринопластику в связи с наличием эстетических изменений. Повторная септопластика чаще требуется при локализации сохраняющегося искривления в каудальном отделе перегородки носа [32]. При выраженных посттравматических деформациях спинки носа для установки перегородки носа в срединном положении необходима симультанная ринопластика. При проведении септохондрокоррекции гольмиевым или эрбиевым лазером недостаточная коррекция хряща наблюдалась в диапазоне от 4 до 40% случаев [33, 34].

Обсуждение

Одним из ключевых моментов в профилактике послеоперационных осложнений является определение четких показаний к оперативному вмешательству, поскольку диагноз ИПН, как правило, не базируется на данных объективных исследований [33]. В этой связи желательно использовать перед операцией объективные методы оценки затрудненного носового дыхания, например переднюю активную риноманометрию. Важно учитывать наличие аллергических заболеваний у пациента, прием медикаментов, поскольку антикоагулянты и препараты растительного происхождения могут провоцировать возникновение таких наиболее частых осложнений, как кровотечение и плохое заживление [16]. Если пациент является курильщиком, то желательно прекратить курение на сроки от 2 до 4 нед до и после вмешательства в связи с том, что курение может способствовать неудовлетворительному заживлению. Также важно учитывать наличие у пациента аутоиммунных состояний, поскольку это может отрицательно сказаться на исходе операции [16].

Для снижения риска послеоперационных осложнений применяются различные техники, среди которых наиболее распространены: тампонада полости носа, установка септальных сплинтов и наложение швов на перегородку носа, однако для определения преимуществ того или иного метода необходимо проведение клинических исследований с большой выборкой.

В последние годы все большее значение придается качеству жизни пациента в послеоперационном периоде, поэтому предпочтение отдается техникам бестампонного послеоперационного ведения, которые связаны с меньшим риском развития болевых ощущений и дискомфорта пациента. До настоящего момента не достигнут консенсус касательно длительности применения интраназальных сплинтов, которая колеблется от 2—3 сут до нескольких недель. Проведенные исследования по данному вопросу не выявили существенных недостатков продолжительного (7 сут и более) использования интраназальных сплинтов [34], поэтому хирург может подбирать время использования сплинтов, исходя из конкретной клинической ситуации. Немаловажное значение имеет и послеоперационный уход за полостью носа: орошение солевыми растворами, использование заживляющих гелей и мазей, профессиональный туалет полости носа.

Заключение

Осложнения операций на перегородке носа, хоть и происходят в небольшом проценте случаев, являются весьма актуальными с учетом общего количества ежегодно выполняемых подобных вмешательств. В связи с этим каждый хирург должен быть осведомлен о возможных осложнениях и методах их профилактики. Важное значение имеют своевременное выявление сопутствующей патологии, тщательное предоперационное обследование, включая методы объективной оценки носового дыхания и компьютерную томографию. К настоящему моменту нет доказательств однозначного преимущества определенной техники септопластики, однако щадящий подход, минимальная инвазивность и хороший обзор операционного поля могут снизить частоту осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г.Ю. Царапкин, Н.Л. Кунельская

Сбор и обработка материала — М.М. Мусаева, А.Е. Кишиневский, Т.А. Кочеткова

Написание текста — А.Е. Кишиневский, А.С. Товмасян, М.М. Мусаева, Е.А. Вершинина

Редактирование — Г.Ю. Царапкин, Н.Л. Кунельская

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.