Сокращения
ВЧП — верхнечелюстная пазуха
КЖ — качество жизни
НК — назальный катетер
ОНП — околоносовые пазухи
ОРС — острый риносинусит
ХРС — хронический риносинусит
Риносинусит был и остается одной из серьезных проблем в оториноларингологии. При остром риносинусите (ОРС) многие пациенты находятся в относительно удовлетворительном состоянии, пытаются вести обычный образ жизни и лечиться самостоятельно, не обращаясь за официальной медицинской помощью. Это приводит к сложностям формирования представления о реальной заболеваемости ОРС. По приблизительным подсчетам, в РФ ежегодно регистрируется до 10 млн случаев этого заболевания [1]. Согласно отчетам поликлиник Управления делами Президента РФ, с 2009 по 2014 г. заболеваемость ОРС выросла более, чем в 2 раза: до 19,3 на 1 тыс. населения [2]. Анализ отчетов поликлиник Департамента здравоохранения Москвы за период 2012—2017 гг. показал, что число больных ОРС увеличилось в 1,9 раза по сравнению с предыдущими 15 годами, при этом возросло число пациентов с тяжелыми формами этого заболевания [3]. Хроническим риносинуситом (ХРС) страдают от 5 до 12% общей популяции [4]. В нашей стране наблюдают рост числа пациентов с ХРС [5—7]. Так, за последние 20 лет распространенность ХРС увеличилась в 2 раза [6]. По данным исследования ХРОНОС, в котором проводили анкетирование 3 тыс. человек, симптомы ХРС отмечали 35% опрошенных [8].
При обращении пациента с ОРС к врачу антибиотики назначают более чем в 80% случаев [4]. Учитывая мировую тенденцию борьбы с нерациональным назначением антибактериальных препаратов, борьбы с антибиотикорезистентностью, это нельзя признать оправданным. Следовательно, изучение эффективности методов лечения риносинуситов, основанных на локальном воздействии в очаге воспаления, является целесообразным.
В нашей стране согласно клиническим рекомендациям при остром синусите, кроме лекарственной терапии, проводят пункционное лечение, дренирование околоносовых пазух (ОНП) и хирургические вмешательства [9]. Достоинства пункции очевидны: происходит немедленное удаление гнойного экссудата и введение в пазуху лекарственного раствора. Однако метод имеет недостатки, такие как инвазивность и болезненность процедуры, страх пациента перед ней.
Как правило, пунктируют только верхнечелюстную пазуху (ВЧП), однако этого недостаточно при полисинусите. Пункции других пазух не вошли в практику из-за технической сложности и высокого риска осложнений.
Показаниями к хирургическому вмешательству являются орбитальные или внутричерепные осложнения, а также неэффективность лекарственной терапии. Первые два показания обсуждению не подлежат, в то время как отсутствие эффекта от консервативного лечения — камень преткновения для многих врачей. Следует учитывать, что операция приводит к нарушению нативной анатомии структур полости носа, что несет определенные риски. Следовательно, целесообразно использование других методов лечения. В клинических рекомендациях Минздрава России указано, что неинвазивный метод лечения острого синусита путем активного дренирования ОНП может обеспечить опорожнение пазух и введение в них лекарственных растворов [9].
Идея воздействовать на очаг воспаления в пазухе непосредственно через естественное соустье имеет более чем столетнюю историю. Впервые метод аспирации содержимого из ОНП предложили независимо друг от друга O. Seifert [10] и L. Rethi [11] для диагностики и лечения синуситов. Устройства авторов были похожи и состояли из оливы, баллона Politzer и соединяющей их трубки из каучука. После сдавливания баллона оливу вводили в преддверие носа пораженной стороны, крыло другой половины носа прижимали пальцем к перегородке. Для изоляции носоглотки пациент совершал глотательное движение, врач в это время разжимал грушу. В результате такой манипуляции баланс давления между полостью носа и ОНП восстанавливался, а экссудат устремлялся в баллон.
R. Sondermann [12] с целью изучения эффекта отрицательного давления при заболеваниях ОНП и уха сконструировал аппарат, который принципиально не отличался от предложенных O. Siefert и L. Rethi устройств, однако имел свою особенность. Вместо оливы использовались маски разного размера с контуром треугольной формы. Перед процедурой в маску вводили марлевую турунду для сбора экссудата. Однако конструкция устройства не позволяла проводить его адекватную дезинфекцию, что являлось причиной транзита микрофлоры от пациента к пациенту. Техника процедуры не отличалась от описанной O. Seifert и L. Rethi, но R. Sondermann предложил другой способ изоляции носоглотки — длительное произнесение звука «И». В 1904 г. в Бреслау были презентованы его аппарат и метод, а в 1905 г. вышла в свет первая публикация [13, 14]. Позже метод получил широкое распространение в Германии и за ее пределами, получив многочисленные отзывы и рецензии.
В 1905 г. O. Muck [15] модифицировал аппарат R. Sondermann, предложив использовать вместо маски стеклянную колбу, на одном конце которой находилась олива для носа, а на другом — резервуар для сбора экссудата. Такая конструкция не позволяла аспирировать секрет сразу из обеих половин носа, но материал изготовления наконечника давал возможность проводить его дезинфекцию.
В 1906 г. C. Leuwer [16] выявил ряд недостатков аппарата R. Sondermann, среди которых были невозможность надлежащей дезинфекции, его низкая прочность, низкая сила тяги баллона, а также невозможность адаптации маски для разных типов строения наружного носа. C. Leuwer усовершенствовал устройство, использовав более мощный баллон с клапаном, который был соединен с раздвоенной металлической трубкой. К этой трубке, в свою очередь, были присоединены две стеклянные оливы посредством эластичных трубок. Для сбора экссудата к устройству можно было подсоединить стеклянный резервуар.
В 1909 г. Walb и Horn также предложили свою версию аппарата R. Sondermann, использовав вместо маски стеклянный резервуар емкостью 50 см3 с оливой для носа, а вместо груши — насос, применяемый для лечения плевритов [17]. Используя манометр, авторы измерили силу всасывания различных устройств. Так, при использовании насоса давление достигало –60 см рт.ст., груши Politzer — –2 см рт.ст., аппарата R. Sondermann — –7 см рт.ст., а устройства C. Leuwer — –10 см рт.ст.
В 1911 г. П.П. Геллат [18] впервые в России описал и применил метод дренирования ОНП. Он представил устройство, состоящее из ушного шприца, стеклянной колбы для сбора экссудата объемом 25 см3, стеклянных наконечников для носа разного размера и двух резиновых трубок. Его метод можно было использовать не только для лечения, но и для диагностики гнойных поражений ОНП. Автор получил положительные результаты лечения более чем в 70 наблюдениях.
Следующий виток развития идея неинвазивного лечения синуситов получила в 1926 г., когда A. Proetz [19] предложил ирригацию ОНП методом перемещения жидкостей, которую применяют до настоящего времени. Для ее проведения пациента необходимо перевести в положении «лежа на спине», при этом голова должна свисать с кушетки таким образом, чтобы вершина подбородка и наружный слуховой проход находились на одной вертикальной линии, перпендикулярной к полу. В таком положении соустья клиновидных пазух занимают наиболее высокое положение относительно полости пазух. В нос вливают лекарственный раствор, отсос подносят к одной половине носа, другую половину носа закрывают, а пациент удерживает язык в положении произнесения звука «К» для изолирования носоглотки. Отрицательное давление при этом должно быть контролируемым и достигать –0,2 атм. При всасывании и последующем резком его прекращении с открытием противоположной ноздри происходит замещение воздуха в пазухах на раствор под действием атмосферного давления. Таким образом достигают заполнения клиновидной пазухи и задних решетчатых клеток лекарственным раствором от 8 ч до нескольких дней. Метод, предложенный A. Proetz, основан на создании контролируемого давления, однако позволяет ввести раствор только в клиновидные пазухи и задние клетки решетчатого лабиринта.
Соответственно, до конца предыдущего века не существовало метода, который позволял бы во время одной процедуры неинвазивно эвакуировать патологический секрет из всех ОНП и сразу вводить в них раствор, используя контролируемое давление.
В 1980 г. В.С. Козловым и Г.И. Марковым были разработаны метод и устройство для его осуществления, которые позволяли создавать в полости носа и ОНП управляемое давление и удалять из всех пазух патологический секрет с последующим введением в них диагностических и лекарственных растворов. Устройство изготавливали из латекса, оно получило название ЯМИК, что является акронимом от «Ярославский Маркова и Козлова» [20]. Первая модель назального катетера (НК) представляла собой армированную пластичным металлическим стержнем трехканальную трубку, на которой были жестко закреплены два баллона без возможности изменения расстояния между ними [21]. Два канала были предназначены для введения воздуха в баллоны, а третий «рабочий» канал трубки открывался в пространство между баллонами. Дистальный баллон раздували в носоглотке, а проксимальный — в преддверии носа. После введения НК в полость носа и раздувания баллонов достигали изоляции полости носа от окружающей среды. Через «рабочий» канал создавали перемежающееся давление в полости носа и ОНП, за счет чего эвакуировали экссудат и вводили лекарственные растворы. Первая модель серийно не выпускалась и стала прообразом для последующих.
Вторая модель НК состояла из армированной двухканальной трубки [22]. Один канал был предназначен для раздувания дистального баллона, а второй канал являлся «рабочим» и открывался в ограниченное баллонами пространство, как и в первой модели. Основное отличие второй модели НК заключалось в том, что проксимальный баллон был выполнен в виде манжеты и имел собственную трубку с каналом для его раздувания. Манжета могла перемещаться относительно трубки с дистальным баллоном на 3 см, при этом поверхность трубки, по которой двигалась манжета, была гофрированной для лучшей герметизации. Однако подвижность манжеты была ограниченной, что требовало использования нескольких типоразмеров НК. Были предложены четыре типоразмера, которые выпускались серийно. Опыт применения второй модели НК показал, что подобрать правильный размер катетера достаточно трудно, что послужило толчком к дальнейшим разработкам.
В третьей модели НК трубка с «рабочим» каналом была выполнена самостоятельным элементом и жестко фиксирована в манжете [23]. Манжета с проксимальным баллоном могла свободно перемещаться по всей длине армированной трубки с дистальным баллоном. Эта трубка содержала только один канал для подачи воздуха, что позволило уменьшить диаметр трубки и использовать НК при более выраженных деформациях перегородки носа. Подвижность манжеты позволила изменять дистанцию между баллонами и использовать один типоразмер катетера для всех. На третью модель НК были получены патенты в 26 странах мира. Она приобрела широкую известность в нашей стране и была внедрена в работу многих лечебно-профилактических учреждений. За рубежом эта модель НК и метод лечения синусита путем его применения были впервые представлены в Японии на конгрессе ISIAN в 1991 г. Это вызвало большой интерес у японских коллег, вследствие чего они стали перенимать накопленный опыт. В 1998 г. Министерство здравоохранения Японии выдало разрешение на применение катетера в клинической практике и включило метод в систему обязательного медицинского страхования.
Четвертая модель НК представляла собой модификацию третьей и была сделана для изучения явлений, происходящих в полости носа при создании в ней отрицательного градиента давления, путем проведения эндоскопии [24]. Катетер был дополнительно снабжен проходящим через манжету сильфоном для введения в пространство между баллонами фиброскопа.
Пятая модель НК также является модификацией третьей. В этой модели металлический стержень выполнен в виде трубки, имеющей отверстие вблизи дистального баллона и открывающейся таким образом в пространство между баллонами [25]. Такая конструкция позволяет проводить ирригацию полости носа одновременно с эвакуацией экссудата из ОНП.
С целью изучения эффективности применения разных моделей НК ЯМИК был проведен ряд отечественных и зарубежных клинических исследований. Метод и устройство для его осуществления получили широкое распространение среди практикующих оториноларингологов. К настоящему моменту описано более одной тысячи случаев лечения пациентов с помощью НК при остром воспалительном процессе и более одной тысячи случаев при хроническом воспалительном процессе в ОНП.
Цель настоящей работы — провести аналитический обзор доступных научных публикаций о применении назальных катетеров для активного дренирования пазух при остром и хроническом риносинусите.
В 1993 г. C. Ino и соавт. [26] сравнили эффективность орошения ВЧП с помощью синус-троакара Шмидта и НК ЯМИК у больных ХРС. Не было установлено статистически значимой разницы в эффективности между двумя методами лечения, однако катетеризация оказалась более действенной при устранении постназального затека и восстановлении обоняния, а применение троакара Шмидта — при разрешении заложенности носа и головной боли. На выделения из носа оба метода повлияли одинаково. При проведении рентгенографии наблюдали более выраженную динамику в разрешении воспаления клеток решетчатого лабиринта при применении НК и воспаления ВЧП при использовании троакара.
В 1994 г. В.В. Шиленкова и соавт. [27] изучили эффективность лечения синуситов при наличии дефектов перегородки носа или межпазушных перегородок с помощью катетера ЯМИК-2. Для создания отрицательного давления авторы использовали одновременно два катетера с коннектором в виде тройника. Этот способ был применен у 6 пациентов с экссудативной формой острого и обострением хронического гнойного гемисинусита. По итогам лечения у 5 пациентов с пансинуситом наступила санация всех пораженных пазух, а у одного пациента с острым гнойным гемисинуситом потребовалась трепанопункция лобной пазухи вследствие непроходимости лобно-носового соустья.
В 1994 г. N. Kubo и соавт. [28] провели исследование катетера ЯМИК в лечении ХРС с участием 132 пациентов. Процедуру выполняли 1 раз в неделю в течение 3 нед, другое лечение не проводили. Для оценки симптомов использовали визуальную аналоговую шкалу на каждом визите пациента. При первом визите все симптомы были установлены на отметку в 10 баллов. Эффект от лечения зависел от степени улучшения симптомов. В конце лечения средний балл составил 4,6 балла (78 пациентов) для количества выделений из носа, 3,6 (78 пациентов) — для гнойных выделений из носа, 3,9 (78 пациентов) — для степени вязкости выделений из носа, 5,7 (62 пациента) — для заложенности носа, 5,2 (23 пациента) — для обонятельных нарушений. У 6 из 38 пациентов лобная боль исчезла после первой процедуры, у 12 из 28 — после трех процедур.
В.В. Шиленкова и соавт. [29] применяли НК для лечения ОРС у детей 6 лет и старше. В условиях стационара выполняли ежедневные или с интервалом в один день катетеризации с введением антибиотика (3—5 процедур), назначали системную антибиотикотерапию (САБ), физиолечение и местные деконгестанты. Амбулаторно выполняли катетеризации 1 раз в 3 сут, назначали ирригационную терапию, САБ, физиолечение и местные деконгестанты. Результатом лечения стало выздоровление 21 пациента с ОРС, в то время как у одного ребенка лечение оказалось неэффективным.
В 1995 г. В.В. Шиленкова [30] провела сравнение длительности течения ОРС при лечении взрослых и детей путем катетеризации и пункции. В исследовании принял участие 131 пациент в возрасте от 6 до 79 лет. В 1-й (50 пациентов) и 2-й (51 пациент) группах проводили катетеризации при помощи ЯМИК-2 (2—3 дня ежедневно, далее через день) с введением в ОНП смеси препаратов (антибиотик, гидрокортизон, адреналин, физиологический раствор). В 3-й группе (30 пациентов) проводили пункции лобных и верхнечелюстных пазух с введением антибиотика. Также всем пациентам назначали САБ, местные деконгестанты и физиолечение. При этом пациенты 1-й группы предварительно получали САБ, деконгестанты и физиолечение амбулаторно. Было установлено, что при терапии с помощью НК быстрее прекращалась головная боль (на вторые сутки), выделения из носа (на 3—4 сут), быстрее восстанавливалось дыхание через нос (на 4—5 сут) и раньше наступала рентгенологическая санация пазух (на 5 сут). Стойкий положительный эффект у больных, получавших лечение с использованием НК, наступал в среднем после 3—4 процедур, а при пункционном лечении для выздоровления было необходимо от 3 до 8 процедур. При этом не было существенных различий в исходах заболеваний у всех трех групп. Также было высказано предположение, что возрастание объема лекарственного раствора, вводимого в пазухи посредством НК, может служить критерием достижения их санации. Попытка использования катетера ЯМИК-4 для топической диагностики ОРС оказалась безуспешной, поскольку патологический секрет закрывал обзор для фиброскопа.
В 1996 г. В.С. Козлов и Г.И. Марков [31] показали диагностические и терапевтические возможности катетера. С диагностической целью 80 пациентам с ОРС в возрасте от 17 до 52 лет в пазухи вводили контрастный раствор и проводили рентгенографию. Метод позволил получить информацию о проходимости соустий и состоянии пазух. С терапевтической целью более 100 пациентам с ОРС в возрасте 5 лет и старше проводили лечебные процедуры с катетером и вводили раствор антибиотика или антисептика через день или ежедневно, назначали САБ и местные деконгестанты. Общий курс лечения составил 7 сут. Было установлено, что применение НК в комбинации с локальной антибиотикотерапией и/или САБ приводило к полному излечению пациентов в 88,5% наблюдений.
В 1997 г. В.С. Козлов [32] разработал методику управляемой ирригационной терапии полости носа и ОНП при помощи НК ЯМИК-5 у пациентов с ХРС. В исследовании участвовали 6 пациентов с рецидивом гнойного синусита после операций на внутриносовых структурах. Курс лечения составил от 7 до 12 процедур с катетером, при этом САБ не назначали. Все пациенты отметили улучшение качества жизни, удлинение сроков между рецидивами синусита от 4 до 6 мес. Для купирования головной боли было достаточно проведения двух процедур. Выделения из носа прекратились у 4 пациентов, у 2 испытуемых уменьшилась вязкость выделений, и они приобрели слизистый характер.
В 1997 г. В.С. Козлов и Л.Л. Державина [33] изучили транспортную функцию мерцательного эпителия (ТФМЭ) при помощи оценки сахаринового времени (СВ) у пациентов с ОРС и ХРС до и после процедуры с применением НК. До лечения СВ в группе пациентов с ОРС (20 пациентов) составило 21,2±3,48 мин, в группе с ХРС (21 пациент) — 21,5±2,70 мин, а в контрольной группе здоровых добровольцев (29 человек) — 13,4±1,55 мин. Через 1 ч после процедуры с НК у больных ОРС СВ составило 36,0±14,95 мин, у больных ХРС — 68,83±16,5 мин. Было предположено, что угнетение ТФМЭ было связано с тем, что перемежающееся давление и вводимые лекарственные растворы снижают вязкость и эластичность слизи, в результате чего реснички эпителия, совершая движения с прежней частотой, не могут сдвинуть с места поверхностный слой секрета, имеющий примерно такую же вязкость, как перицилиарная жидкость. ТФМЭ была исследована через 2 и 3 ч после процедуры в обеих группах для оценки времени, в течение которого происходит восстановление скорости мукоцилиарного транспорта. Было установлено, что СВ у больных ОРС восстанавливалось до первоначальных значений через 108±20,2 мин с момента проведения процедуры, а у больных ХРС — через 162±41,2 мин.
В 1997 г. В.С. Козлов [34] изучил возможности НК ЯМИК-3 в лечении ОРС у 68 пациентов в возрасте от 5 до 63 лет. Из них 49 лечились амбулаторно, а 19 — в стационаре. В 1-й группе (27 пациентов) выполняли катетеризацию и назначали носовой душ, а во 2-й группе (41 пациент) проводили катетеризацию и назначали САБ. Было отмечено прекращение головной боли в течение 2 сут у 80% пациентов обеих групп. Выделения из носа сохранялись и в ряде случаев усиливались в первые 3 сут, но затем пациенты отмечали их резкое уменьшение. К 7-м суткам у 90% больных выделения из носа полностью прекращались, а у остальных менялся их характер. Нормализация носового дыхания наступала к 5—7-м суткам. Результатом лечения всех больных стало выздоровление. Какой-либо разницы между течением процесса у испытуемых 1-й и 2-й групп не отмечено.
Другое исследование В.С. Козлова [35], в котором приняли участие 32 пациента с ОРС, показало, что в ходе первой процедуры с НК 81,2% пациентов отмечали исчезновение или значительное уменьшение головной боли. К 6—7-м суткам происходила нормализация дыхания через нос в 90,6% наблюдений. Гнойные выделения из носа у 31 пациента прекратились также к 6—7-м суткам. При первой процедуре в пазухи удавалось вводить до 3 мл раствора, а по завершении лечения — до 12 мл раствора, что свидетельствовало о разрешении воспалительного процесса. Срок лечения составил 7—12 сут, а количество процедур — от 3 до 6.
В 1997 г. M. Ohyama и соавт. [36] использовали НК в качестве монотерапии у 60 пациентов с ОРС и ХРС. Пациентам проводили процедуры с НК 1 раз в неделю в течение 3 нед. Коэффициент клинической эффективности составил 53%, лечение было более эффективно при остром процессе. Эффективность устранения ринореи, постназальных выделений, заложенности носа и давления в проекции пазух составила 64; 65; 61 и 95% соответственно. Согласно данным рентгенологического исследования улучшение наступило у 42% пациентов.
В 1997 г. В.В. Шиленкова и соавт. [37] изучили эффективность НК ЯМИК в терапии ХРС в сочетании с хроническим аденоидитом у детей. Под наблюдением находились 105 детей в возрасте от 4 до 13 лет. В основной группе (85 детей) проводили лечебные процедуры с НК и вводили в ОНП антибактериальные препараты с деконгестантами и стероидами. Курс составлял от 2 до 4 процедур. В результате санация ОНП клинически наступила у 79 (92,9%) детей основной группы, у 25 пациентов удалось избежать аденотомии. Остальным 60 детям этой группы была выполнена аденотомия, осложнений во время которой и после нее не наблюдали. В контрольной группе (20 детей) была выполнена аденотомия без предварительной санации полости носа и носоглотки, при этом наблюдали более длительное кровотечение во время операции (у 5 пациентов), что потребовало тампонады носоглотки марлевым тампоном (у 2 пациентов) или катетером (у 3 детей), у 10 детей наблюдали температурную реакцию в течение 3 сут после операции. Среди осложнений наблюдали тубоотит (у 1 пациента), обострение синусита (у 1 пациента) и острый бронхит (у 1 пациента).
В 2000 г. S. Matsune и соавт. сравнили эффективность процедур с НК ЯМИК у пациентов с ХРС без аллергического ринита (20 пациентов, 1-я группа) и у пациентов с ХРС и аллергическим ринитом (10 пациентов, 2-я группа) [38]. Каждому пациенту выполняли лечебные процедуры с катетером 1 раз в неделю в течение 3 нед. В ходе исследования не применяли местные и системные препараты. Применение НК при отсутствии местного и/или системного лечения привело к симптоматическому, риноскопическому и рентгенологическому улучшению состояния пациентов с ХРС вне зависимости от наличия у пациента аллергического ринита. Существенных различий во влиянии процедуры на симптоматику, риноскопические или рентгенологические данные между группами не наблюдали. Несмотря на эффективность процедуры, она не приводила к подавлению аллергической реакции в слизистой оболочке, поэтому антигистаминные препараты зачатую необходимы для предотвращения рецидивов и поддержания эффективности лечения.
В 2002 г. J. Gosepath и соавт. [39] изучили эффективность применения НК при обострении ХРС у пациентов, ранее перенесших операцию на ОНП. В исследовании приняли участие 20 человек. Все испытуемые ранее перенесли эндоскопическую гайморотомию и фронтотомию с двух сторон. При этом 12 пациентов уже прошли курс САБ за 3—5 сут до включения в исследование. Через 2 сут после первой процедуры 10 пациентов отметили уменьшение давления в области лица, при осмотре уменьшилось количество гнойного экссудата в среднем носовом ходе. После второй процедуры 17 пациентов сообщили, что чувство давления в области лица и головная боль стихли. Таким образом, было установлено, что применение НК особенно полезно у пациентов, которые ранее перенесли операцию. Лечебные процедуры с катетером позволяют достаточно быстро ликвидировать острое воспаление, уменьшить отек слизистой оболочки и минимизировать риск хирургического вмешательства.
В 2005 г. A. Neher и соавт. исследовали эффективность N-хлортаурина в локальной терапии ХРС [40]. Препарат вводили в ОНП посредством назального катетера. В исследовании приняли участие 12 пациентов, которым проводили процедуры 3 раза в неделю в течение 4 нед. Было отмечено уменьшение отека слизистой оболочки у всех пациентов, улучшение носового дыхания у 9 и улучшение обоняния у 7 пациентов.
В.С. Козлов и соавт. [41] в 2005 г. исследовали эффективность применения тиамфеникола глицината ацетилцистеината (ТГА) при его введении в ОНП с помощью катетера у пациентов с острым и рецидивирующим синуситом после неэффективной САБ. В исследовании приняли участие 60 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет. Испытуемым из основной группы (36 пациентов) в ОНП вводили ТГА, а из контрольной (24 пациентов) — физиологический раствор. Через 10 сут лечения субъективные симптомы, данные эндоскопии и компьютерной томографии ОНП были достоверно лучше в основной группе. При этом авторы отметили высокую скорость регресса лицевой боли в основной группе (к 3-м суткам) по сравнению с контрольной группой (на 5-е сутки). При первой процедуре объем пазух был снижен до 3 мл более чем у 95% исследуемых. Через 10 сут объем нормализовался у 83,3% пациентов основной группы и 62,5% пациентов контрольной. К 10-м суткам наблюдения выздоровление наступило у 77,8% в основной группе и у 12,5% в контрольной группе.
В 2006 г. Е.Ю. Петруничева и А.Ю. Петруничев сравнили эффективность лечения ОРС при помощи НК ЯМИК-4 с другими методами местной терапии [42]. В исследовании приняли участие 58 пациентов в возрасте от 20 до 55 лет с ОРС. В 1-й группе (23 пациента) ежедневно выполняли процедуры с НК, а во 2-й группе (35 пациентов) — пункции ВЧП, аспирацию содержимого полости носа и ее промывание методом перемещения по Proetz. Всем испытуемым назначали САБ. Средняя продолжительность процедуры с НК составила 15 мин, пункции — 12 мин, аспирации — 11 мин, промывания носа по Proetz — 16 мин. В 1-й группе уже после первой процедуры было отмечено значительное снижение головной и лицевой боли. У больных 2-й группы боль длилась в среднем 3,5 сут. Длительность стационарного лечения с применением НК была на один день дольше, чем при других методах местной терапии, у пациентов с гайморитом, в то время как при фронтите она была на один день меньше, а при гемисинусите и полисинусите — одинаковой. Восстановление рентгенологической картины при гайморите в 1-й группе было дольше на одни сутки, при фронтите — быстрее на одни сутки, а при гемисинусите и полисинусите — такое же, как и во 2-й группе. Авторы также оценили переносимость пациентами катетеризации и пункции. Так, тревогу перед манипуляцией испытывали 39,1% пациентов из 1-й группы и 45,7% из 2-й, вегетативные реакции (бледность, потливость) наблюдали у 8,7% пациентов из 1-й группы и у 20% из 2-й, обморочных состояний в 1-й группе не наблюдали, а во 2-й они возникли у 5,7% больных, неприятные ощущения при проведении катетеризации (давление в носу и ОНП) испытывали 26,1% пациентов, а при проведении пункции (боль) — 34,2% пациентов.
В другом исследовании, проведенном в 2008 г. В.В. Шиленковой [43], в лечении ОРС у детей использовали САБ (90 пациентов), САБ и катетеризацию (104 пациента), катетеризацию в качестве монотерапии (127 пациентов), а также САБ и пункции ВЧП (34 пациента). Для введения в пазухи использовали ТГА. В группах, где применяли только НК или НК и САБ, быстрее исчезали головная и лицевая боль, выделения из носа, быстрее восстанавливалось носовое дыхание, а к 10-м суткам лечения большинство пациентов отмечали полное исчезновение всех жалоб в отличие от других групп исследования.
В 2011 г. Н.В. Тарасова и соавт. [44] провели сравнительный анализ эффективности применения НК и промывания носа методом перемещения жидкостей в лечении ОРС. В исследовании приняли участие 330 пациентов в возрасте от 20 до 69 лет. В 1-й группе (165 пациентов) промывали нос физиологически раствором методом перемещения, а во 2-й группе (165 пациентов) проводили процедуры с НК и вводили в пазухи физиологический раствор. Всем участникам были назначены САБ (цефтриаксон), ирригационная и противовоспалительная терапия. В 1-й группе наблюдали излечение 152 (92%) пациентов через 10 сут после старта терапии, а во 2-й группе — 162 (98%) пациентов через 7 сут.
В 2018 г. Г.И. Марков и В.М. Лызлов [45] представили результаты лечения 108 пациентов с применением НК ЯМИК-3, среди которых был 91 больной ОРС и 17 больных ХРС, из них 30 детей в возрасте от 6 до 15 лет. В пазухи вводили раствор ТГА с деконгестантом 1 или 2 раза с интервалом в один день. В результате лечения у всех участников восстановилось носовое дыхание. У пациентов с полипозом было отмечено значительное уменьшение размера полипов. У 17 детей с ОРС в сочетании с аденоидами после лечения не потребовалось операции.
На первый взгляд, проведено достаточно большое количество научных исследований, показывающих эффективность применения катетера ЯМИК у детей и взрослых для лечения риносинусита. Однако анализ публикаций показал, что в доступной научной литературе полностью отсутствуют методологически правильные исследования, посвященные оценке эффективности и безопасности данного метода при риносинусите. В некоторых исследованиях предоставлено недостаточное количество данных, в других часть пациентов уже получала лечение на момент включения в исследование (системные антибиотики, пункции пазух). Отсутствуют исследования, в которых авторы использовали стандартизированные шкалы и опросники качества жизни (КЖ). При этом в зарубежной литературе метод катетеризации не считается распространенным, популярным и эффективным, что вызывает некоторые сомнения в его пользе.
В исследовании применения НК в детском возрасте часть пациентов лечилась амбулаторно, другая часть — стационарно, при этом катетеризацию выполняли с разной частотой [29]. Также пациентам проводили физиотерапию. При лечении сочетанных форм ОРС у взрослых и детей пациенты одной группы до начала лечения уже получали САБ [30], а всем группам во время процедур в ОНП вводили смесь препаратов с антибиотиком и проводили физиотерапию. Также нет данных о наименовании принимаемых САБ и вводимых в пазухи антибиотиках [29, 30]. В другом исследовании не описан размер выборки, критерии диагностики и оценки эффективности лечения [31]. В работе Е.Ю. Петруничевой и А.Ю. Петруничева [42] всем испытуемым дополнительно проводили физиотерапию. Авторы не проводили эндоскопию и не описывали данные риноскопической картины. В исследовании, проведенном Н.В. Тарасовой и соавт. [44], не описаны данные эндоскопической картины полости носа, жалобы и критерии эффективности лечения. В работе В.С. Козлова (1997) часть пациентов наблюдали амбулаторно, другую — в стационаре, также автор не приводит данные эндоскопической картины полости носа [34]. В другом исследовании В.С. Козлова и соавт. (2005) все пациенты до начала лечения при помощи НК уже принимали САБ из разных фармакологических групп с разной длительностью [41]. В работе В.В. Шиленковой [43] 128 (36,1%) детей уже получали САБ на момент включения в исследование, а впоследствии они принимали муколитический фитопрепарат. В публикации Г.И. Маркова и соавт. [45] приведен личный опыт применения катетера, однако сравнительного исследования эффективности выполнено не было. Ни в одной работе не были использованы валидированные опросники оценки КЖ при риносинусите.
Кроме того, катетер ЯМИК имеет ряд конструктивных недостатков. Так, N. Kubo и соавт. [46] наблюдали разрыв дистального баллона в 42 случаях (132 пациентов). Кроме того, у 2 пациентов при применении катетера возникала тошнота с выраженным рвотным рефлексом. Также авторы отметили неравномерное раздувание баллонов, что связали с материалом, из которого изготавливают катетеры (латекс). В.В. Шиленкова [30] описала феномен «присасывания» выходного отверстия «рабочего» канала к переднему концу нижней носовой раковины или перегородке носа, что приводило к образованию фибринозного налета на слизистой оболочке после процедуры. В 9 случаях была выявлена неэффективность процедуры из-за непроходимости соустий верхнечелюстных или лобных пазух. И.Б. Анготоева [47] описала дислокацию дистального баллона в ротоглотку и блокаду выходного отверстия «рабочего» канала. Наш опыт применения НК подтвердил эти недостатки. Так, конструкция заднего баллона такова, что при раздувании он принимает грушевидную форму, проваливаясь в ротоглотку, что вызывает панику у пациента и врача. Проксимальный баллон при раздувании принимает грыжеобразную форму, смещая «рабочий» канал в сторону крыла или перегородки носа, что приводит к блокаде его выходного отверстия. Опытным путем было установлено, что в полости носа отверстие «рабочего» канала предлежит к переднему концу нижней носовой раковины, которая при создании отрицательного давления значительно увеличивается в размерах и стремится к перегородке носа, заполняя общий носовой ход и блокируя выходное отверстие канала.
Поскольку в 2004 г. поставки НК ЯМИК в Японию были прекращены, а интерес к методу у японских коллег сохранялся высоким, в 2014 г. O. Tsukada [48] предложил свою модель катетера из силикона под названием ENT-DIB. Главным отличием в конструкции новой модели стал дополнительный канал диаметром 1 мм в трубке с дистальным баллоном на всем ее протяжении. По заявлению автора, этот канал должен обеспечивать пациенту носовое дыхание во время процедуры через блокированную катетером половину полости носа. Однако, как показал наш опыт применения японского катетера, дистальный баллон при раздувании занимает такое положение в носоглотке, что выходное отверстие дополнительного канала вступает в контакт с задней стенкой носоглотки и блокируется ей. Соответственно, возможности для дыхания посредством этого канала у пациента нет, а заявленный технический результат устройства недостижим. Кроме того, очень малый диаметр канала даже при условии его функционирования в принципе не может обеспечить комфортное дыхание пациенту ввиду малого объема воздушной струи и высокого сопротивления. Катетер ENT-DIB является качественной модификацией НК ЯМИК, однако в нем сохранился основной недостаток, а именно жесткая фиксация «рабочего» канала в манжете, что может приводить к блокаде его выходного отверстия нижней носовой раковиной. Эффективность применения японского катетера изучили H. Ikeda и соавт. в 2018 г. [49]. Под наблюдением находились 24 пациента с ОРС и ХРС в возрасте от 23 до 69 лет. Процедуры проводили 1 раз в 2 нед, повторяя от 3 до 5 раз. После лечения было установлено статистически значимое улучшение всех симптомов ОРС, а при ХРС — всех симптомов, кроме чихания и боли. Другое исследование, проведенное A. Nakamura в 2020 г. [50], также показало, что терапия с применением катетера ENT-DIB эффективна при ОРС. Автор наблюдал 149 пациентов, которым проводили катетеризацию, в том числе беременных (11 пациентов), женщин в период кормления грудью (18 пациентов), а также пациентов при резистентности к лекарственной терапии (5 человек). Однако данных, позволяющих судить об эффективности катетера ENT-DIB, пока недостаточно.
Согласно EPOS-2020 терапия острого вирусного риносинусита включает в себя местное и симптоматическое лечение, а терапия острого бактериального риносинусита сводится к назначению САБ [4]. Такая схема лечения в большинстве случаев приводит к выздоровлению [51—57]. В лечении ХРС за последние несколько лет произошел значительный сдвиг, однако консенсус еще не достигнут, учитывая последние данные о наличии различных форм заболевания [4]. Продолжаются исследования биологических препаратов, результаты которых обнадеживают, однако такое лечение является дорогостоящим. Пересматривается концепция в отношении хирургического лечения ХРС. Большое значение отводится гормональным препаратам в отличие от антибактериальной терапии, что связано с ее низкой эффективностью с позиций доказательной медицины. В то же время в РФ наблюдают рост числа пациентов с ХРС, что вызывает противоречие и наводит на мысль о том, что далеко не все больные ОРС, получающие лечение по стандартной схеме, полностью выздоравливают [5—7]. Кроме того, в последние годы наблюдают увеличение числа пациентов с тяжелыми формами ОРС, что может быть связано с уменьшением количества пункций ВЧП и процедур с НК [3]. Такая тенденция в отношении пункционного лечения понятна — метод имеет недостатки и попросту устарел. Однако снижение популярности процедур с НК вызывает ряд вопросов. Метод широко известен как в нашей стране, так и за рубежом, по нему накоплен более чем 30-летний опыт, и он хорошо исследован. К тому же он обеспечивает локальное воздействие, что чрезвычайно важно, учитывая общемировую тенденцию борьбы с антибиотикорезистентностью. В настоящее время многие врачи эмпирически применяют метод в рутинной практике, многие, но далеко не все, что говорит о недооцененности метода. Безусловно, одной из причин его недооцененности являются недостатки конструкции катетера ЯМИК, которые компрометируют возможности метода, создавая ложные убеждения у врачей о его сложности и неэффективности. Вторая причина — отсутствие методологически правильных научных исследований, посвященных оценке эффективности и безопасности метода при риносинусите, что с ростом весомости доказательной медицины снижает веру в метод. Третьей причиной может быть неправильная техника выполнения лечебной процедуры. Во-первых, когда метод зарождался и развивался, на регулярной основе проводились мастер-классы для его освоения. В настоящее время мероприятий, направленных на обучение врачей применению НК, в нашей стране практически нет. Во-вторых, недостатки конструкции НК не позволяют врачам самостоятельно освоить метод и, как следствие, правильно выполнить процедуру.
Таким образом, проведение методологически правильного научного исследования безопасности и эффективности применения НК в лечении риносинуситов, а также сравнение катетеризации с другими способами активного дренирования ОНП является актуальным.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — В.С. Козлов, Ю.Ю. Русецкий
Сбор и обработка материала — С.А. Горбунов, У.С. Малявина
Написание текста — С.А. Горбунов, С.Е. Кудряшов
Редактирование — В.С. Козлов, Ю.Ю. Русецкий, С.А. Горбунов, С.Е. Кудряшов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.