Введение
Актуальность вопросов, связанных с выбором метода хирургического воздействия на нижние носовые раковины, обусловлена, с одной стороны, высоким уровнем распространенности нарушений носового дыхания у пациентов с хроническим ринитом, а с другой — недостаточной эффективностью медикаментозного лечения этого заболевания [1—4].
В настоящее время при лечении больных хроническим ринитом широко применяют различные хирургические вмешательства, в частности радиочастотную коагуляцию [5, 6]. Холодноплазменная хирургия — коблация (англ. coblation: cold ablation — холодное разрушение) является уникальным методом доставки радиочастотной энергии в мягкие ткани для применения в отоларингологии. При использовании радиочастоты в биполярном режиме с проводящим раствором, таким как физиологический раствор, в последнем происходит возбуждение ионов, в результате чего образуется небольшое плазменное поле. Методика коблации представляет большой научный и практический интерес, поскольку имеет ряд преимуществ перед другими методами: низкую температуру воздействия (40—70°C), хороший гемостатический эффект и, соответственно, минимальный риск послеоперационного кровотечения, небольшую и точно дозируемую глубину испарения ткани, отсутствие повреждающего действия на соседние ткани. Лечебный эффект, достигаемый через месяц после радиохирургического воздействия и коблации, связан с развитием подслизистого фиброза и рубцевания в строме ткани носовой раковины, уменьшением стромального отека при неповрежденной базальной мембране и реснитчатом эпителии, что свидетельствует о минимальном сопутствующем тепловом повреждении [7—10].
К сожалению, высокая стоимость аппаратов с функцией холодноплазменной хирургии делает этот метод пока еще малодоступным для большинства лечебных учреждений, что предполагает использование импортозамещающих технологий.
Цель исследования — изучить результаты клинического применения электрохирургической системы ESG-01-«ЭлеПС» при хроническом гипертрофическом рините.
Материал и методы
В исследование включены 32 пациента в возрасте от 25 до 42 лет с гипертрофическим ринитом, которые находились на стационарном лечении в отделении оториноларингологии клиники «Здоровье семьи» (Казань).
Диагноз «гипертрофический ринит» устанавливали на основании жалоб, данных анамнеза, эндоскопии полости носа и компьютерной томографии околоносовых пазух (КТ ОНП).
Все пациенты предъявляли характерные жалобы на стойкое затруднение носового дыхания, ринорею, отсутствие эффекта от ранее проводимой консервативной терапии. При диагностической эндоскопии и КТ ОНП у 20 пациентов выявлена кавернозная форма гипертрофического ринита, у 12 пациентов — сосочковая форма, характеризующаяся разрастанием задних концов нижних носовых раковин.
Объективную оценку дыхательной функции в дооперационном и послеоперационном периодах проводили с помощью риноманометра «Ринолан» ПТС-14П-01 («Ланамедика», Санкт-Петербург). Клинически установленный диагноз «гипертрофический ринит» дополнительно подтверждали по результатам передней активной риноманометрии (ПАРМ) после пробы с деконгестантами. Классификация степени обструкции представлена в табл. 1 [11].
Таблица 1. Оценка степени обструкции полости носа
| Степень обструкции | Показатель ПАРМ | |
| объемная скорость при 150 Па, см3/с | сопротивление при 150 Па, Па/см3/c | |
| Нет обструкции | >500 | <0,3 |
| Слабая | 300—500 | 0,3—0,5 |
| Умеренная | 180—300 | 0,5—0,8 |
| Выраженная | <180 | >0,8 |
Всем пациентам было проведено хирургическое вмешательство при помощи аппарата ESG-01-«ЭлеПС» (рис. 1), являющегося новой разработкой научно-производственной фирмы «ЭлеПС». Аппарат поддерживает следующие рабочие режимы: «Коагуляция», «Резание», «Коагуляция в растворе NaCl», «Резание в растворе NaCl». Рабочие насадки прибора аналогичны насадкам аппарата Coblator II.
Рис. 1. Электрохирургическая система ESG-01-«ЭлеПС».
Под инфильтрационной анестезией всем пациентам выполняли интратурбинальную радиоволновую коагуляцию нижних носовых раковин. С этой целью в передний конец нижней носовой раковины вводили биполярный прямой электрод до ее задних отделов (рис. 2). Электрод продвигали подслизисто, воздействуя в режиме «Коагуляция», от заднего до переднего конца раковины. У 12 пациентов с сосочковой формой гипертрофического ринита интратурбинальная радиволновая коагуляция была дополнена коблацией задних концов нижних носовых раковин. При этом использовали экстратурбинальную методику воздействия с помощью биполярных холодноплазменных электродов с ирригацией в режиме «Абляция в растворе NaCl» (рис. 3). Тампонаду после вмешательства не проводили.
Рис. 2. Использование биполярного прямого электрода.
Рис. 3. Использование биполярного холодноплазменного электрода с ирригацией.
1) блок управления электрохирургической системы ESG-01-«ЭлеПС»; 2) разъем №1 для подключения биполярных холодноплазменных электродов; 3) кабель подключения клапана подачи жидкости (подключается к разъему «Управление»); 4) клапан подачи жидкости (закреплен на штативе); 5) кран регулирования скорости подачи ирригационного раствора (составная часть биполярного холодноплазменного электрода с ирригацией); 6) подвешиваемая емкость для подачи ирригационного раствора; 7) кнопка клапана подачи жидкости; 8) светодиод, сигнализирующий об открытом состоянии клапана подачи жидкости; 9) регулировочный винт для закрепления клапана подачи жидкости на штативе; 10) биполярный холодноплазменный электрод с ирригацией.
Результаты оценивали на следующие сутки после операции, через 3 сут и 1 мес на основании анализа жалоб пациента, эндоскопии полости носа, данных ПАРМ.
Анализ результатов исследования осуществляли с применением программного обеспечения Jamovi 2.2.3. Данные количественных переменных представляли в виде таблиц, в которых указаны среднее значение, медиана, стандартное отклонение, интерквартильный размах. Анализ распределения выполняли с помощью критерия Шапиро—Уилка (Shapiro—Wilk). Для анализа количественных переменных для двух групп использовали критерий Уилкоксона (Wilcoxon) для связанных выборок, а также точное значение вероятности ошибки первого рода (p). Исследовали значение точной двусторонней значимости, статистически значимыми считали результаты при p<0,05. Визуализацию количественных переменных проводили с помощью графиков типа box plot.
Результаты
В 1-е сутки после хирургического вмешательства количество жалоб на затрудненное носовое дыхание, ринорею незначительно увеличивалось по сравнению с дооперационным периодом. Послеоперационный отек слизистой оболочки носа был выражен умеренно. В задних отделах полости носа у 12 пациентов после коблации задних концов нижних носовых раковин определялись фибринозные налеты. Через 3 сут после операции у всех пациентов отмечена положительная динамика, выражавшаяся в уменьшении количества предъявляемых жалоб, снижении выраженности реактивных явлений со стороны слизистой оболочки носа, значительном улучшении дыхательной функции носа.
На 30-е сутки после радиочастотной коагуляции у большинства обследуемых жалобы отсутствовали, слизистая оболочка полости носа была полностью очищена от фибринозных налетов, риноскопическая картина соответствовала норме.
По результатам ПАРМ, проведенной через месяц после операции, выявили достоверное улучшение суммарного потока (рис. 4) и суммарного сопротивления (рис. 5). Если в дооперационном периоде суммарный поток и суммарное сопротивление соответствовали умеренной степени обструкции, то через месяц после хирургического вмешательства они достигли нормативных значений (табл. 2).
Рис. 4. Показатели суммарного потока в дооперационном и послеоперационном периодах.
Рис. 5. Показатели суммарного сопротивления в дооперационном и послеоперационном периодах.
Таблица 2. Показатели передней активной риноманометрии через месяц после хирургического вмешательства
| Статистический параметр | Показатель ПАРМ | ||||||
| суммарный поток, мл/с | суммарное сопротивление, Па/см3/с | соотношение потока | |||||
| до операции | после операции | до операции | после операции | до операции | после операции | ||
| Среднее значение | 254 | 811 | 0,824 | 0,284 | 2,11 | 2,07 | |
| Медиана | 286 | 758 | 0,570 | 0,200 | 1,43 | 2,20 | |
| Стандартное отклонение | 117 | 287 | 0,505 | 0,301 | 1,23 | 0,582 | |
| Межквартильный размах | 202 | 293 | 0,730 | 0,0700 | 1,42 | 0,595 | |
| Shapiro—Wilk W | 0,908 | 0,945 | 0,846 | 0,524 | 0,721 | 0,981 | |
| Shapiro—Wilk p | 0,270 | 0,612 | 0,067 | <0,001 | 0,006 | 0,963 | |
| Wilcoxon W p | 0,002 | 0,004 | 0,937 | ||||
Заключение
Таким образом, результаты исследования продемонстрировали хороший клинический и функциональный эффект применения электрохирургической системы ESG-01-«ЭлеПС», что свидетельствует о целесообразности использования этой технологии при хирургическом лечении пациентов с гипертрофическим ринитом.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — В.Н. Красножен, Е.М. Покровская
Сбор и обработка материала — С.А. Полищук, Т.Р. Каримов, Э.Ф. Маннанова
Написание текста — Е.М. Покровская
Редактирование — Е.М. Покровская
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.