Сокращения:
СНР — средняя носовая раковина
CB — concha bullosa
Введение
Носовые раковины представляют собой важные анатомические структуры латеральной стенки носа [1]. Они необходимы для обеспечения нормального функционирования полости носа, включая увлажнение, нагревание и очищение вдыхаемого воздуха [2—4].
Собственно средняя носовая раковина (СНР) является значимым анатомическим ориентиром при выполнении оперативных вмешательств на полости носа и околоносовых пазухах [5]. Четкое знание конфигурации и структурных вариаций СНР необходимо для проведения безопасной эндоскопической операции. Описано несколько основных анатомических вариантов СНР, однако одним из наиболее распространенных из них является concha bullosa (CB) [6].
Цель работы — обобщение данных о распространенности, анатомо-топографических особенностях и клинических проявлениях пневматизированной СНР.
Материал и методы
В качестве источника данных использовали материалы научных публикаций, представленные в информационных базах РИНЦ, Medline, PubMed. Выбор материала осуществляли по ключевым словам: concha bullosa, эмбриология полости носа, варианты развития средних носовых раковин, современные классификации.
Результаты
Термин concha bullosa подразумевает пневматизацию носовых раковин и чаще всего используется для описания особенности строения СНР. Впервые пневматизированную СНР описал D. Santorinus в 1739 г. [7]. Возможна также пневматизация верхней и нижней носовых раковин, что встречается гораздо реже [8, 9]. В литературе встречаются описания пневматизации трех носовых раковин с обеих сторон, в таких случаях применяют термин panconcha bullosa [10].
Частота встречаемости CB в литературе колеблется от 10 до 50% [11], а частота двусторонней пневматизации СНР составляет от 45 до 61,5% [1]. Однако единого мнения о частоте встречаемости CB нет. Это может быть обусловлено различиями между группами исследования, а также между используемыми аналитическими методами [12].
Предшественниками носовых раковин у человека являются этмотурбиналь и максиллотурбиналь, которые формируются на 40-е сутки эмбрионального развития. Далее из максиллотурбинали образуется нижняя носовая раковина, а из этмотурбинали — крючковидный отросток, средняя, верхняя и в некоторых случаях наивысшая носовые раковины [13, 14]. Поскольку СНР является частью решетчатого кости, CB обычно наблюдается у пациентов с выраженной пневматизированной решетчатой пазухой [15]. Процесс пневматизации решетчатых клеток считается результатом «работы» слизистой оболочки носа (точнее, эктодермальной Шнейдеровой мембраны) [16] во время внутриутробного развития и завершается в подростковом возрасте. Пневматизация СНР может исходить из среднего носового хода как такового, лобного кармана, супрабуллярного или ретробуллярного карманов, решетчатой воронки или даже из области валика носа (agger nasi) [17]. Пневматизация СНР и решетчатых пазух продолжает нарастать в детском и подростковом возрасте [18].
Имеется несколько гипотез о механизме развития пневматизированной носовой раковины. Возникновение CB и ее увеличение впоследствии могут определяться генетическими или негенетическими факторами. До сих пор точно не выяснено, имеет ли развитие CB врожденное происхождение или развивается через компенсаторный механизм.
Так, B. Samoliński и соавт. [19] изучали динамику изменений интраназальных стуктур у детей и взрослых в зависимости от пола и возраста. У женщин была выявлена бо́льшая площадь поверхности CB и большее количеств пневматизированных решетчатых структур, чем у мужчин. Поскольку у пациентов женского пола относительно меньше объем полости носа, полагают, что это служит компенсаторным механизмом для увеличения площади поверхности слизистой оболочки носа, чтобы полость носа могла выполнять свои функции [20].
Другая гипотеза предполагает, что причиной могут быть микропереломы, особенно в СНР в позднем подростковом возрасте, что вызывает инвагинацию слизистой оболочки полости носа, распространяющуюся на буллезную полость [21, 22]. Так, H. Odat и соавт. [20] обнаружили, что у пациенток женского пола больше площадь поверхности CB, и предположили, что у женщин более тонкая решетчатая кость и, следовательно, эта зона более подвержена множественным микропереломам.
Принято считать, что при искривлении перегородки и двусторонней CB пневматизация СНР более выражена на контралатеральной стороне, чем на стороне искривления. Поэтому пневматизацию на контралатеральной стороне часто называют компенсаторной. Предполагается, что после формирования искривления перегородки носа незаполненное пространство провоцирует развитие CB [16, 18]. Эта теория предполагает, что по мере увеличения искривления перегородки носовая раковина на контралатеральной стороне будет увеличиваться в размерах в результате компенсаторного процесса пневматизации. Поскольку длительный период компенсаторного процесса более вероятен у взрослых, чем у детей с искривлением перегородки, то пневматизация средних носовых раковин на контралатеральной стороне должна увеличиваться сильнее у взрослых, чем у детей. Однако данные L. Uzun и соавт. [18] свидетельствуют об обратном: степень пневматизации на контралатеральной стороне по отношению к искривлению перегородки носа в его исследовании не зависела от возраста и степени искривления. Следовательно, пневматизация не являлась компенсаторным процессом и могла иметь генетическое происхождение.
Теория о врожденном происхождении предполагает, что искривление перегородки носа и CB являются двумя анатомическими вариантами, которые случайным образом обнаруживаются одновременно [18]. K. Calhoun и соавт. [23] и H. Unlü и соавт. [24] показали, что нет статистически значимой связи между CB и искривлением перегородки на противоположной стороне. K. Uygur и соавт. [25] предположили, что искривление перегородки носа не вызывает образования CB, а усиливает пневматизацию ранее существовавшей CB на контралатеральной стороне по отношению к искривлению перегородки. Предполагаемая врожденная этиология CB [26, 27] связана с распространением пневматизации пазухи в носовую раковину или аномалиями слияния во внутриутробном периоде развития. Так, была выявлена корреляция между размером CB и количеством аэрируемых решетчатых структур, что указывает на то, что они могут иметь общую природу [20]. Во время внутриутробного развития возникает аномалия слияния костных структур, которая приводит к образованию хрящевых слоев и окостенению на 5—7-м месяце внутриутробного развития. К 9-му месяцу этот процесс может привести к развитию пневматизации носовых раковин. В группе монозиготных близнецов наличие или отсутствие CB имело внутрипарное сходство в 70% случаев, тогда как в группе дизиготных близнецов это соотношение составляло 25%. Более высокие коэффициенты сходства CB у монозиготных, чем у дизиготных близнецов, предполагают влияние врожденных факторов, которое они могут оказывать на процесс пневматизации носовых раковин [26].
Классификация
Пневматизация может затрагивать разные участки СНР. W. Bolger и соавт. [9] выделили 3 типа CB в соответствии с ее локализацией:
1) ламеллярный тип — пневматизация вертикальной порции СНР;
2) бульбозный тип — пневматизация нижней порции СНР;
3) экстенсивный тип — пневматизация как вертикальной, так и нижней частей носовой раковины.
Наиболее часто (47,7% случаев) встречается ламеллярный тип CB. Частота бульбозного и экстенсивного типов колеблется от 21,0 до 33,3% и от 14,3 до 34,0% соответственно [24, 28].
Предложена классификация ламеллярных клеток СНР, в которой выделено 5 типов в зависимости от степени пневматизации вертикальной пластинки СНР (рис. 1) [29]:
Рис. 1. Типы ламеллярных клеток. 3D-реконструкция.
Ламеллярные клетки показаны белыми стрелками [29].
— тип 0: отсутствие ламеллярных клеток;
— тип 1: пневматизация 1/2 передней части вертикальной пластинки СНР;
— тип 2: пневматизация 1/2 задней части вертикальной пластинки СНР и базальной пластинки СНР;
— тип 3: комбинация 1-го и 2-го типов;
— тип 4: тип 3, переходящий в бульбозный тип СНР.
Наиболее распространены ламеллярные клетки 1-го типа, остальные типы встречаются реже — в порядке убывания частоты их можно расположить в следующем порядке: 3-й, 2-й и 4-й типы соответственно.
Ламеллярные клетки 3-го и 4-го типов обеспечивают полную пневматизацию места прикрепления средней носовой раковины. При манипуляциях со СНР может произойти разрушение этих клеток, в таком случае ламеллярные клетки 3-го и 4-го типов могут стать причиной нестабильности СНР. Кроме того, они осложняют выполнение хирургического вмешательства и могут вынудить хирурга провести медиализацию СНР [30]. Следовательно, ламеллярные клетки 3-го и 4-го типов должны быть идентифицированы на предоперационных снимках компьютерной томографии, и в этом случае манипуляции со СНР должны быть более деликатными.
Ламеллярные клетки 1-го и 2-го типов обычно не представляют опасности в плане хирургии. Тем не менее при проведении хирургических вмешательств может произойти разрушение крупных клеток 1-го типа с тонкими стенками, что может вызвать повреждение самой передней части СНР в той области, где она прикрепляется к латеральной стенке носа [29].
Обе эти классификации можно объединить. Так, ламеллярные клетки 1-го и 2-го типов можно отнести к 1-му типу по Bolger, а ламеллярные клетки 4-го типа — к экстенсивному типу по Bolger [29]. В 1925 г. L. Grunwald описал интерламеллярную клетку, расположенную между вертикальной и горизонтальной пластинками СНР [31]. Первоначально считалось, что клетки Грюнвальда возникают в результате пневматизации вертикальной пластинки СНР из верхнего носового хода, однако в некоторых случаях пневматизация возникает из решетчатых клеток [29]. По своему положению эти клетки можно отнести к ламеллярным клеткам 2-го типа.
По данным C. Calvo-Henriquez и соавт. [32], существует статистически значимая связь между наличием ламеллярных клеток и латеральным прикреплением крючковидного отростка.
Выделяют 6 типов локализации верхней точки прикрепления крючковидного отростка (superior attachment of the uncinate process, SAUP) [33]:
— тип I: прикрепление к бумажной пластинке (52%);
— тип II: прикрепление к задне-медиальной стенке agger nasi (18,5%);
— тип III: прикрепление как к бумажной пластинке, так и к месту соединения СНР с ситовидной пластинкой (17,5%);
— тип IV: прикрепление к месту соединения СНР с ситовидной пластинкой (7%);
— тип V: прикрепление к основанию черепа (3,6%);
— тип VI: прикрепление к СНР (1,4%) (рис. 2).
Рис. 2. Типы SAUP. Результаты компьютерной томографии.
Белая стрелка показывает верхнее прикрепление крючковидного отростка [32].
Было выявлено, что латеральные типы SAUP (типы I, II и III) более вероятны при наличии ламеллярных клеток [32]. Следует отметить, что при латеральном расположении SAUP лобный карман открывается непосредственно в средний носовой ход, медиальнее крючковидного отростка. Установлено, что при этих условиях чаще встречается фронтальный синусит [34, 35].
Таким образом, обнаружение ламеллярных клеток имеет существенное клиническое значение. В этих случаях крайне важно досконально изучить SAUP, поскольку при наличии ламеллярных клеток высока вероятность латерального расположения крючковидного отростка, который часто ассоциирован с развитием фронтита. В такой ситуации целесообразно выполнить тщательную и полную резекцию крючковидного отростка, так как неполная резекция крючковидного отростка способствует персистенции риносинусита [32, 34].
Клинические проявления
Степень пневматизации СНР коррелирует с выраженностью симптомов. При 1-м типе CB обычно не наблюдаются какие-либо симптомы, однако 2-й и 3-й типы могут нарушать функционирование остиомеатального комплекса и затруднять отток содержимого из пазух, вызывая отек в области среднего носового хода, что может привести к развитию синусита.
Наиболее распространенными симптомами при наличии обширной пневматизации CB являются заложенность носа и лицевая боль. Отек носовых раковин, особенно в средней части носовой полости, может привести к контакту с носовой перегородкой или латеральной стенкой полости носа в особо чувствительной области, создавая триггер для развития головной боли [36]. В этом случае головная боль возникает даже при отсутствии воспаления в полости носа и околоносовых пазухах [6]. Этот тип головной боли называется синдромом головной боли СНР (middle turbinate headache syndrome) и характеризуется периодическими болями, локализующимися в периорбитальной области, между глазами, в области щек и лобной кости. Боль преимущественно односторонняя, тупая, ноющая, длится от нескольких часов до нескольких суток и не реагирует на обычные обезболивающие препараты [36]. Она сопровождается такими симптомами, как заложенность носа и ощущение давления в глубине полости носа.
Слизистая оболочка, выстилающая буллезную раковину, ничем не отличается от той, которая выстилает остальные пазухи. Подобно другим аэрируемым клеткам, буллезная раковина обладает мукоцилиарной транспортной системой, ее соустье соединяет просвет воздухоносных клеток с лобным карманом [37]. Обструкция соустья вследствие травмы, полипов или новообразования может привести к развитию мукоцеле, которое представляет собой кисту, выстланную эпителием, содержащую слизь, которая заполняет пазухи и может увеличиваться в размерах [38, 39]. При инфицировании мукоцеле развивается мукопиоцеле (пиоцеле СНР, или эмпиема буллезной раковины) [39].
При наличии CB обычно выполняется резекция ее латеральной порции. Поскольку симптомы более выражены при бульбозном и экстенсивном типах CB, у больных с этими типами буллезной СНР, особенно больших размеров, обычно отмечается выраженное улучшение симптомов в ответ на оперативное лечение [36].
Заключение
Термин concha bullosa представляет собой пневматизацию носовых раковин и чаще всего используется для описания особенности строения СНР. CB обычно протекает бессимптомно, но в случаях обширной пневматизации крупная буллезная раковина может вызывать клинические проявления, как правило, головные боли, выраженную заложенность носа и нарушение дренирования пазух [40].
Имеется несколько классификаций CB. В случае обнаружения ламеллярного типа CB важно обратить внимание на место прикрепления крючковидного отростка. При наличии латеральных типов SAUP целесообразно выполнять полную резекцию крючковидного отростка. При обнаружении ламеллярных клеток 3-го и 4-го типов на предоперационных снимках компьютерной томографии манипуляции со СНР должны быть более деликатными.
Благодарность. Авторы выражают благодарность сотрудникам клиники оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова за предоставленные материалы.
Acknowledgements. The authors express their gratitude to the staff of the otorhinolaryngology department of First Pavlov state medical university of Saint Petersburg for provided materials.
Участие авторов:
Написание текста — Г.В. Лавренова, К.А. Оганян
Редактирование — С.А. Карпищенко
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.