Введение

По современным данным, частота повреждений костей средней зоны лица составляет до 40% и занимает второе место от общего числа переломов костей лицевого скелета [1].

Ведущим фактором формирования энофтальма являются травматические повреждения стенок глазниц, в большей степени нижней и медиальной [2, 3]. Повреждения структур глазницы составляют от 36 до 64% в общем объеме травм средней трети лица, среди них повреждения собственно стенок глазниц достигает 85% [4, 5]. Хирургическое лечение повреждений стенок глазниц и коррекция их последствий имеет важное социальное значение [6].

По происхождению травмы стенок глазниц делятся на криминальные травмы (до 60% случаев), травмы вследствие дорожно-транспортных происшествий и кататравмы (до 20% случаев) [7].

Травма с пролабированием мягкотканных структур глазницы в область сформировавшегося дефекта стенки глазницы без хирургического лечения однозначно приводит к образованию стойкой диплопии и энофтальму. Однако даже после хирургического вмешательства возможны явления посттравматического энофтальма в позднем реабилитационном периоде без диплопии [8, 9].

Таким образом, вышеописанная проблема сохраняет свою актуальность ввиду отсутствия универсальной методики лечения травматических повреждений стенок глазницы.

Цель исследования — анализ современных публикаций, посвященных хирургической коррекции энофтальма при переломах и деформациях нижней и медиальной стенок глазницы.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели были проведены поиск и анализ отечественных и зарубежных научных источников за последние 5 лет и более, индексируемых в базах данных и библиотеках РИНЦ, PubMed, eLibrary, Medline, Web of Science и Google Scholar по ключевым словам: нижняя стенка глазницы, дно глазницы, медиальная стенка глазницы, посттравматический энофтальм, взрывной перелом стенок глазниц, перелом «blow-out».

Результаты

Основная информация о развитии хирургии глазницы описана в трудах В.А. Бельченко [10], Ш.Н. Йигиталиева [11] А.С. Караяна [12] и др.

Впервые посттравматический энофтальм описал в 1889 г. W. Lang [13], взгляды которого легли в основу современного понимания механизма развития посттравматического энофтальма [14, 15]. Термин «blow-out» был предложен J.M. Converse и B. Smith в 1956 г. для обозначения перелома нижней стенки глазницы без вовлечения ее нижнего края. Обосновывая механизм таких повреждений в 1957 г. B. Smith и W.F. Regan [16] выдвинули «гидравлическую» теорию возникновения «взрывного» перелома. Эксперимент заключался в нанесении удара по мячу для игры в херлинг, который размещали над глазницей трупа. По мнению авторов, причиной возникновения таких повреждений является удар тупым предметом с ограниченной площадью (чаще кулаком), пришедшийся на область глазного яблока и вызывающий его упругую деформацию из-за возникновения кратковременного изменения гидравлического давления. Возникшая деформация влечет механическое напряжение в мягких тканях, приводящее к разрушению стенок орбиты. При этом края стенок глазницы остаются интактными. Периорбитальные мягкие ткани могут смещаться и проникать в околоносовые пазухи через образовавшие костные дефекты [7, 17].

В дальнейших исследованиях анатомии глазницы было отмечено, что уровень нижней стенки глазницы лежит на 3 мм ниже нижнего края глазницы, а толщина костной пластинки дна глазницы может составлять 0,5 мм и менее [18].

G.S. Parsons и R.H. Mathog (1988) [19] предположили, что изменение положения стенок глазницы при их повреждении приводит к дислокации глазного яблока ориентировочно на 2,5—4,0 мм.

P.N. Manson (1991) рассчитал, что смещение нижней или медиальной стенок глазницы на 3 мм приводит к изменению ее объема на 7—12% [20]. Таким образом, это были первые шаги к прогнозированию развития энофтальма.

Также в ряде источников указано, что не только положение и целостность стенок глазницы влияет на положение глазного яблока, но также сеть связок, которые его поддерживают. Помимо перелома стенок глазницы к развитию энофтальма и гипофтальма может привести повреждения сети поддерживающих связок, что может быть причиной повреждения элементов верхнеглазничной щели или зрительного канала [21].

В 2008 г. А.С. Караян и соавт. [22] разработали классификацию травм челюстно-лицевой области, основанную на их давности. К свежим переломам авторы отнесли повреждения со сроком давности не более 30 сут. В период от одного до 3 мес травма трактовалась как формирующаяся посттравматическая деформация. После 3 мес данное повреждение относилось к сформированной посттравматической деформации.

Исследования велись и в направлении применения разных видов материала для лечения переломов и деформаций нижней и медиальной стенок глазницы [23]. Активно применяли материалы в виде аутотрансплантатов, такие как костный аутоматериал [5], хрящевые аутотрансплантаты [24] и биологические материалы — декальцинированная кость, хрящ, твердая мозговая оболочка головного мозга [25]. Наравне с ауто- и аллографтами изучали возможность применения искусственных материалов, таких как силикон [26], тефлон [27], викрил [28], углеродный войлок [29], титан [30], медпор [31], коралловый гидроксиапатит [32], гидрогель совместно с титановыми перфорированными пластинами [33], материал небиологического происхождения — полидиоксанон [34].

По данным многочисленных авторов, «золотым» стандартом при наличии дефектов стенок глазницы принято считать использование аутоматериалов. Основным преимуществом костных аутотрансплантатов является стимуляция остеокондукции, остеоиндукции, остеогенеза и реваскуляризации [35]. К недостаткам можно отнести относительно плоскую форму, которая не всегда дает возможность в полной мере воссоздать рельеф костных структур. В связи с вышесказанным костные аутотрансплантаты следует применять при лечении обширных переломов нижней и медиальной стенок глазницы [36].

Пластику стенок орбиты расщепленным ребром в 1911 г. предложил Н.Д. Добротворский. В дальнейшем свое развитие такая пластика нашла в работах Д.В. Давыдова, И.В. Решетова [37], C.T Chen и соавт. [38].

Так же в качестве аутоматериалов использовали переднюю стенку ипси- или контралатеральной верхнечелюстной пазухи или нижней челюсти пациента [16, 39]. Преимущество методики, предложенной в 1966 г. B.L. Kaye, заключалось в заготовке материала в непосредственной близости от места пересадки, возможности одномоментной санации верхнечелюстной пазухи и тщательной трансантральной репозиции отломков при обширном переломе, отсутствие кожных рубцов, риска перфорации плевры или мозговых оболочек, возможных при заготовке ребра или кости свода черепа.

Помимо аутотрансплантатов из вышеперечисленных областей M. Kosaka и соавт. (2004) [40] применяли костные аутографты из нижней челюсти и отметили их высокую эффективность. В качестве донорских зон авторы использовали подбородочную область, кортикальную пластинку наружной поверхности тела нижней челюсти в области ментального отверстия и кортикальную пластинку ветви нижней челюсти.

Я.О. Груша и соавт. [5] в 2019 г. предложили метод устранения дефектов и деформаций стенок глазницы с помощью костных аутотрансплантатов с добавлением костной стружки. Примененная хирургическая методика в таком формате позволила получить хорошие функциональные и эстетические результаты.

В работе Д.А. Бронштейна (2009) описан метод реконструкции глазницы при помощи аутогенной костнопластической композиции [41]. Данный метод предполагает применение аутогенных материалов, что дает значительное преимущество перед любыми искусственными материалами, однако вследствие значительной резорбции (от 30 до 70%) прогнозировать сохранность и стабильность результата не представляется возможным.

Что касается применения других аутоматериалов, то В.И. Лазаренко и Л.П. Пац (1987) [24] при пластике нижней стенки орбиты и орбитального края использовали подкожную жировую клетчатку подошвы, дермальный слой кожи подошвы и аллохрящ. Однако эти методы также не нашли широкого практического применения в виду малой предсказуемости результата.

Активно применяли и имплантаты из искусственных материалов. N.W. Blessing и соавт. (2021) [42] использовали пористый полиэтилен в сочетании с титановым имплантатом.

Р.Т. Нигматуллин и соавт. (2018) [43] отметили, что всесторонний анализ свойств трансплантата и особенностей реципиента в каждом конкретном случае обеспечивают выбор оптимального пересадочного материала и в значительной степени определяют успех костно-пластической операции в кранио-фациальной хирургии.

По мнению Ю.А. Медведева и соавт. (2014) [44], наиболее перспективным материалом является никелид титан, который обладает эластичными свойствами, пористой проницаемой системой, вызывает минимальную реакцию окружающих тканей.

Помимо предложений по применению разных материалов с целью устранения дефектов стенок глазницы, в последующем стали появляться сообщения о результатах их применения. Были описаны осложнения в виде резорбции алло- и ксенотрансплантатов, миграции и прорезывания синтетических материалов [45].

При использовании для реконструкции стенок глазниц пористого полиэтилена J.C. Choi и соавт. (1995) [46] не наблюдали случаев отторжения.

B.L. Schmidt и соавт. (1998) [47] сообщили о ряде осложнений, таких как инфицирование, миграция и отторжение, а также формирование конъюнктивальной кисты при установке силиконовых имплантатов. Отказ в использовании силикона многие авторы объясняют частотой поздних осложнений.

J.C. Choi и J.C. Fleming (1999) также применяли полиэтиленовые имплантаты для реконструкции глазницы, однако у 6% из всех прооперированных пациентов отмечались осложнения [48].

В связи с развитием компьютерных технологий стало возможным изготовление 3D-стереолитографические моделей-образцов, что явилось скачком в хирургическом лечении переломов и деформаций стенок глазниц [12, 31, 49, 50]. Благодаря технологии 3D-моделирования на основе данных компьютерной томографии стало возможным изготовление индивидуальных эндопротезов, повторяющих естественную анатомию и дефект в результате травмы.

Вслед за выбором пластического материала назрела актуальность проблемы планирования хирургического вмешательства. А.С. Караян и соавт. (2004) [22] разработали способ определения степени смещения глазного яблока. Расчет смещения глазного яблока проводили по данным аксиальных срезов с использованием миллиметровой сетки по разнице появления наиболее выступающей точки глазного яблока на здоровой и поврежденной сторонах. Эта методика была предложена в виду отсутствия должного технического оснащения и программного обеспечения. С помощью этого метода можно лишь ориентировочно определить параметры смещения поврежденных элементов, в связи с чем с развитием диагностики он утратил свою актуальность.

В дальнейшем О.Ю. Павлова и соавт. (2018) [51] предложили определять различия объемов здоровой и травмированной орбит, которые составили от 2 до 14 мл.

На сегодняшний момент основным методом исследования повреждений глазницы является мультиспиральная компьютерная томография, которая позволяет оценить масштаб повреждения как костных, так и мягкотканных элементов глазницы при травме [52].

В литературе описан запланированный двухэтапный подход к реконструкции глазницы с целью репозиции глазного яблока, когда на первом этапе реконструкции выполняют репозицию скуловой кости с устранением образовавшегося дефекта титановым сетчатым имплантатом, а вторым этапом проводят реконструкцию стенок глазницы при помощи измельченной хрящевой ткани. Однако двухэтапный подход к реконструкции используют в случае необходимости проводить рефрактуру и остеосинтез скуловой кости. Оценку результатов исследования выполняли с применением компьютерной томографии, но без расчетов симметрии положения глазного яблока и стенок глазниц на этапах реконструкции [53]. Также об использовании двухэтапного подхода сообщили С.Б. Буцан и соавт. (2023) [54]. Во время первого этапа авторы осуществляли разграничение полости глазницы и верхнечелюстного синуса, в дальнейшем на втором этапе, применяли индивидуальный силиконовый имплантат с целью устранения остаточного энофтальма.

Немаловажным в хирургическом лечении пациентов с повреждениями стенок глазниц является и техника оперативного вмешательства. Так B.L. Markowitz, P.N. Manson (1989) [55] утверждали, что с целью заданного расположения глазного яблока необходим достаточный доступ для установки трансплантата, который составляет 35—40 мм.

D. Bartoli и соавт. (2015) [39] провели ретроспективный анализ 301 пациента с повреждениями стенок глазницы. Среди отдаленных последствий были выделены: гипестезия в зоне иннервации подглазничного нерва (32,9%), диплопия (20,2%), энофтальм (2,3%) и ограничение объема движений глазного яблока (1,7%).

Несмотря на то что специалистами разных областей был пройден колоссальный путь, некоторые вопросы реконструктивной хирургии глазницы еще предстоит решить. Одним из таких вопросов является устранение посттравматического и послеоперационного энофтальма [56].

На сегодняшний день продолжается поиск методов хирургического лечения и оптимального пластического материала, предназначенного для реконструкции стенок глазницы и устранения посттравматического энофтальма.

Заключение

В настоящее время в литературе отсутствуют сведения о комплексном и подробном протоколе хирургической коррекции посттравматического энофтальма. В основном регистрация положения глазного яблока проводится визуально или при помощи экзофтальмометра. Также, согласно данным литературы, определение степени энофтальма рассчитывают путем анализа фронтальных и аксиальных срезов мультиспиральной компьютерной томографии. Полученные результаты перед оперативным вмешательством могут являться только предположительным ориентиром при реконструкции стенок глазниц.

В литературе встречается описание разных методик хирургического лечения переломов и деформаций нижней и медиальной стенок глазницы, тем не менее единый алгоритм применения тех или иных материалов при лечении этой патологии отсутствует.

В отдельных источниках присутствуют данные о наличии среднестатистической асимметрии положения глазного яблока, однако использовать их не представляется возможным ввиду неясности асимметрии в конкретном случае у каждого пациента.

Также в литературе отсутствуют данных о расчете утраченной (вследствие рубцевания) жировой ткани глазницы после травмы и/или после оперативного вмешательства, что свидетельствует об актуальности работ по совершенствованию методов оценки положения глазных яблок в орбите и определения дефицита глазничного жира при энофтальме.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П. Бакушев, К.А. Сиволапов

Сбор и обработка материала — А.П. Бакушев

Написание текста — А.П. Бакушев

Редактирование — К.А. Сиволапов

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.