Сокращения:

ПЭИ — пьезоэлектрические инструменты

УРС — ультразвуковая риноскульптура

Введение

Ринопластика — одна из наиболее часто выполняемых операций в эстетической хирургии лица. Согласно данным Международного общества эстетической пластической хирургии (International Society of Aesthetic Plastic Surgery, ISAPS), в 2020 г. число проведенных ринопластик составило более 850 тыс., а в 2021 г. выросло на 16,7% и приблизилось к 1 млн операций в год — 4-е место среди всех выполняемых хирургических эстетических операций в мире [1, 2]. В Российской Федерации, по данным ISAPS, в 2020 г. было проведено свыше 39 тыс. ринопластик, или 8,2% от общего числа всех эстетических операций в стране, что также ставит эту операцию на 4-е место по частоте выполнения. В 2020 г. наша страна входила в пятерку стран с наибольшим числом выполняемых ринопластик с показателем 4,6% среди всех ринопластик в мире. Высокая частота выполнения данной операции требует постоянного обновления имеющихся знаний и освоения новых подходов.

Цель работы — анализ и обобщение данных об эволюции и современном состоянии вопросов хирургической коррекции пирамиды носа.

Материал и методы

Был проведен анализ публикаций (статьи и соответствующие рефераты), представленных в базе данных PubMed. Выбор материала осуществляли по ключевым словам: редукционная ринопластика, структурная ринопластика, сохраняющая ринопластика, ультразвуковая риноскульптура (УРС), скульптурная ринопластика, пьезоэлектрические инструменты (ПЭИ), остеотомия, пирамида носа.

Результаты

Эволюция ринопластических концепций

Современная ринопластика — результат многолетних хирургических усилий на стыке технологий, врачебного искусства и анатомических исследований. Наиболее ранней и основополагающей является редукционная концепция ринопластики J. Joseph, которая предполагает резекцию необходимого количества хрящевой и костной ткани через закрытый доступ для достижения нужной формы носа [3]. Опыт показал, что чрезмерная редукция и нарушение ключевых структур приводят к дестабилизации носового свода и неудовлетворительным эстетическим и функциональным результатам. Неадекватная резекция при устранении горбинки носа может приводить к неровностям спинки, деформации по типу перевернутой буквы V, чрезмерной редукции слизистой оболочки и сужению среднего свода [4—6]. Нарушение целостности хрящевого каркаса и чрезмерная резекция обусловливают потерю поддержки кончика и его асимметрии [7, 8]. Кроме того, показано, что редукционная ринопластика становится причиной уменьшения объема воздушного пространства в носу [9, 10].

Последующие исследования были направлены на усовершенствование техники J. Joseph и разработку новых концепций для снижения вероятности неблагоприятных исходов и повышения стабильности послеоперационного результата. Свод носа является зоной «слабости», что связанно с его промежуточным положением и анатомическим строением, а также основной локализацией осложнений после классической редукционной ринопластики «en bloc», ассоциированной с деструкцией верхних латеральных хрящей. В связи с этим одним из направлений исследований стали попытки реконструировать эту зону при помощи трансплантатов. При этом оригинальный редукционный шаблон остался основным компонентом новых подходов, а структурные компоненты были адаптированы для достижения более точного и стабильного результата.

Несмотря на то что трансплантаты используются в хирургии носа более 100 лет, активное их исследование и применение началось в 1970-х годах. J.H. Sheen в своих публикациях предложил использовать различные хрящевые трансплантаты, в том числе расширяющий (spreader grafts) и кончиковый трансплантаты (shield tip graft) [7, 11, 12]. Использование расширяющих трансплантатов — «золотой» стандарт реконструкции свода носа, эта технология также были адаптирована для коррекции деформации по типу открытой крыши, восстановления дорсальных эстетических линий, расширения, выпрямления или удлинения носа [13—15]. Альтернативой расширяющему трансплантату является расширяющий лоскут (spreader flap) или аутоспредерный трансплантат (auto-spreader graft), который формируется из верхнего латерального хряща, закрученного на себя и фиксированного швами. Также для улучшения функциональных и эстетических результатов были предложены накладные трансплантаты (onlay grafts), которые устанавливаются по центру над кончиком носа либо латерально для увеличения или поддержки латеральных частей хрящевого каркаса носа.

В 1990 г., C.M. Johnson и D.M. Toriumi [16] предложили концепцию открытой структурной ринопластики, принципы которой основаны на реконструкции свода носа, а не его редукции, сохранении родного костно-хрящевого каркаса с помощью швов и хрящевых трансплантатов. Авторы акцентировали внимание на повышении прочности и усилении опоры носового скелета и, в особенности, нижней трети носа, представив ее в виде стабильной к деформации структуры — треноги, однако изменение любой из трех опорных осей нарушает ее форму.

S.S. Park [17] предложил увеличивать угол внутреннего носового клапана с помощью расширяющего шва (flaring suture) для репозиции верхнего латерального хряща в более латеральном положении.

Сегодня трансплантаты используются как для структурной поддержки, так и для эстетических целей при первичной и вторичной ринопластике. Таким образом, концепция редукционной ринопластики стала основой для редукционно-структурной и структурной ринопластики.

Другим подходом к устранению недостатков редукционной техники стали попытки минимизировать травматизацию или полностью сохранить среднюю зону. В 2004 г. R.J. Rohrich и соавт. [18] разработали технику градуированного компонентного уменьшения дорсального горба, которая позволяет минимизировать возникновение осложнений, характерных для классической редукционной ринопластики. Авторы предложили формировать субмукоперихондриальные туннели перед отделением верхнелатерального хряща от перегородки и поэтапно уменьшать дорсальный горб, начиная с хрящевой его части и заканчивая костной, что позволяет сохранить целостность верхних латеральных хрящей и слизистой оболочки внутренних клапанов. В 2012 г. P.J. Lohuis и соавт. [19] применяли технику расщепления горба (split hump technique), которая заключается в проведении парасептальных вертикальных разрезов, отделяющих верхние латеральные хрящи от перегородки, и снятии полоски перегородочного хряща. Поперечные сегменты верхних латеральных хрящей при этом остаются интактными. Применение данной техники у 97 пациентов с высокой проекцией спинки носа привело к значительному улучшению проходимости носа и эстетического восприятия носа. В 2016 г. M.G. Ferreira и соавт. [20] описали технику свободной крыши (spare roof technique), которая заключается в том, что хирург отделяет четырехугольный хрящ от верхних латеральных хрящей, не разделяя последние между собой и таким образом изолируя всю крышу среднего свода носа, что позволяет устранить горбинку и исправить искривленный нос. Данный способ был представлен как «консервативная техника выполнения редукционной ринопластики». M. Santos и соавт. [21] в проспективном исследовании оценили эстетические и функциональные результаты у 100 пациентов, перенесших редукционную ринопластику с использованием техники свободной крыши по поводу дорсального горба. Авторы установили, что исследуемая техника значительно улучшает качество жизни пациентов в отношении функции и внешнего вида носа. Другими распространенными методиками сохранения среднего свода являются маневры «push-down» и «let-down», которые будут упомянуты далее.

Несмотря на то что редукционная ринопластика подвергается критике, а предпочтение отдается структурной или сохраняющей ринопластике, в последние годы был проведен ряд исследований, показывающих, что при правильной реконструкции свода носа преимущества структурной сохраняющей ринопластики перед редукционной ринопластикой могут быть минимальными [22, 23]. При этом редукционный подход в определенных модификациях по-прежнему используется, сторонники обосновывают его применение простотой, возможностью избежать осложнений с помощью дозированной резекции, выполняемой с учетом сохранения опорного каркаса и в первую очередь для уменьшения непропорционально большого носа.

В ретроспективном когортном исследовании, проведенном P.N. Patel и соавт. [22] в 2023 г., сравнивали результаты структурной сохраняющей и традиционной редукционной ринопластики при резекции горба спинки носа по результатам опросника Standardized Cosmesis and Health Nasal Outcomes Survey (SCHNOS) и визуальной аналоговой шкалы (функциональная и косметическая). В обеих группах послеоперационные показатели обеих шкал значительно улучшились в раннем и отдаленном периоде, при этом в отдаленном периоде разницы между группами не было.

M.A. Alan и соавт. [23] провели рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнили эстетические и функциональные результаты дорсально-сохраняющей (push-down) и редукционной ринопластики с помощью опросников Nasal obstruction symptom evaluation (NOSE), SCHNOS и риноманометрии в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Не было получено статистически значимых различий между группами в послеоперационном периоде по всем показателям.

P. Sylaidis [24] по итогам проспективного исследования с участием 30 пациентов, которым была проведена структурная ринопластика, сообщили об отсутствии статистически значимой разницы как в показателях NOSE, так и в показателях дисфункции носового клапана при наблюдении в течение 12 мес по сравнению дооперационными значениями. При этом хирургическая ревизия потребовалась в 7 случаях из 30 (23%), среди которых 1 (3%) случай был связан со структурными осложнениями, остальные 6 (20%) были классифицированы как уточняющие ревизии по поводу недостаточной коррекции.

Для того чтобы отличить посттравматическую этиологию деформации носа от первичной асимметрии и подчеркнуть ее роль, R.K. Daniel в 2002 г. ввел понятие «асимметричный нос с отклонением и нарушением развития» [25]. Последующие исследования привели к пониманию того, что у подавляющего большинства пациентов костная пирамида носа асимметрична и находится на асимметричных лицах [26—29].

Основываясь на новых анатомических исследованиях и существующих способах сохранения спинки носа, R.K. Daniel и соавт. [30] в 2018 г. предложили концепцию сохраняющей ринопластики, представив ее как как основополагающий подход и новую философию. Целью новой концепции стала замена резекции сохранением, реконструкции — реберным хрящом (минимальной ревизией), иссечения — модифицированием. В основу подхода были заложены 3 принципа: поднятие кожи в субперихондрально-субпериостальном слое, сохранение костно-хрящевой спинки, а также достижение желаемой формы крыльных хрящей использованием швов и минимальной резекцией.

Следует отметить, что принципы сохранения спинки носа были известны задолго до концепции R.K. Daniel. Так, J.L. Goodale в 1899 г. с целью мобилизации свода носа предложил удалять фрагмент субдорсального хряща и проводить латеральную остеотомию (маневр «push-down») [31]. O. Lothrop в 1914 г. для опускания спинки носа предложил проводить субдорсальную резекцию части хряща и решетчатой кости, удаление костного фрагмента в области латеральной остеотомии и поперечную остеотомию (маневр «let-down») [32].

Со временем были разработаны модификации сохраняющей ринопластики, представляющие собой концепции частичного сохранения, ряд из которых представлены ниже.

E. Robotti и соавт. [33] в 2019 г. описали технику модифицированного дорсального хрящевого вдавливания после разделения, которая может применяться у пациентов с небольшими костными горбами, и представили результаты 41 проведенной ринопластики с благоприятными эстетическими исходами. Костный горб минимально рашпилируют, при этом сохраняется непрерывность костно-хрящевого перехода. Верхние латеральные хрящи отделяют от перегородки, при этом сохраняется Т-образная часть перегородки, далее резецируют субдорсальную полоску хряща, выполняют классический маневр «let-down» или «push-down».

В 2020 г. L.C. Ishida и соавт. [34] разработали другую методику при которой сохраняется целостность между костной «шапочкой» и хрящевой спинкой. Верхние латеральные хрящи отделяют от костей носа, костно-хрящевое соединение отделяют от перегородки, проводят резекцию полоски перегородки и остеотомию, в результате чего создается подвижный комплекс, что позволяет опустить дорсальный горб. Авторы представили результаты ринопластики с помощью этой техники у 48 пациентов с горбинкой носа и сообщили о том, что только у 2 пациентов возникли незначительные осложнения.

Возможности сочетания дорсальной сохраняющей ринопластики и открытых конструктивных методов подробно представлены в недавней работе P.N. Patel и S.P. Most [35]. D.M. Toriumi и соавт. [36] в 2022 г. также описали структурные элементы в сохраняющей ринопластике, позволяющие сохранить эстетические параметры, а также структурировать кончик и спинку носа, создав оптимальный контур и поддержку, что может быть использовано как при первичных, так и при ревизионных ринопластиках.

Известно, что методологически наиболее правильная оценка и сравнение эффективности разных ринопластических концепций возможно только путем проведения систематического обзора. В последние годы количество соответствующих данных, которые можно анализировать, стало увеличиваться.

В 2020 г. M. Levin и соавт. [37] опубликовали систематический обзор, в котором сравнивали удовлетворенность пациентов результатами структурной и сохраняющей ринопластики. В обзор вошли данные 29 исследований, 25 из которых были посвящены структурной ринопластике, 4 — сохраняющей ринопластике. Анализ данных показал, что пациенты были удовлетворены как структурной, так и сохраняющей ринопластикой. Однако выводы были ограничены малым числом публикаций, в которых количественно оцениваются результаты ринопластики.

В 2023 г. M.W. Wells и соавт. [38] провели систематический обзор литературы, в который вошли 30 исследований, включающих суммарно 5967 пациентов, перенесших сохраняющую ринопластику, 307 из которых была проведена процедура «push-down», 529 — процедура «let-down». Частота остаточного дорсального горба или рецидива, а также частота ревизий оказались значительно ниже в группе «push-down» по сравнению с группой «let-down».

В эстетической хирургии наиболее важным исходом является удовлетворенность пациента результатом операции. Существующие концепции ринопластики при необходимости коррекции свода предполагают проведение остеотомии — одного из основных этапов операции, который оказывает ключевое влияние на эстетический результат. Особенно проблемные для исправления костные пирамиды имеют травматическую природу [39]. Остеотомия позволяет управлять сводом костей носа посредством проведения маневров (например, «push-down» и «let-down»), меняющих положение костного свода. Однако нет уверенности в том, что после остеотомии пирамида носа будет фиксирована в заданном положении и не произойдет ее смещение в послеоперационном периоде.

В связи с тем, что классическую остеотомию выполняется при помощи остеотомов, долот, рашпилей и пил в условиях ограниченной визуализации, этот этап является наименее контролируемой частью ринопластики, так как при ее проведении трудно добиться высокой прецизионности линии перелома, независимо от того насколько точно проведена процедура [40—43]. После мобилизации костного свода исправление неровностей костей при помощи рашпиля также вызывает определенные затруднения. Кроме того, остеотомия является наиболее травматичным этапом ринопластики, после проведения которого отек мягких тканей и периорбитальный экхимоз могут быть выраженными [44]. Рашпили, в свою очередь, могут повредить подлежащий хрящ и привести к последующим деформациям. Другим недостатком является форма инструментов, которая ограничивает их использование в труднодоступных местах (углубления носолобного угла, корень носа). Наконец, с помощью остеотомии невозможно устранить неровности костной пирамиды, которая, как уже было сказано выше, всегда асимметрична и состоит из комбинации вогнутостей и выпуклостей.

С 1975 г. в медицине успешно используют ультразвуковые ПЭИ, которые изначально применялись в челюстно-лицевой хирургии и показали хорошие результаты в отношении заживления костных фрагментов, а также снижения травматизации [45]. ПЭИ способны преобразовывать электрический ток с помощью преобразователя в ультразвуковые волны, которые передаются на специальный наконечник и вызывают вибрацию режущих элементов, что позволяет эмульгировать кость с минимальным выделением тепла. В основе метода лежит технология создания модулированых ультразвуковых резонансных частот (от 24,7 до 29,5 кГц) [46]. Использование модулированного ультразвука в виде низкочастотных импульсов с переменным рабочим циклом позволяет добиться «эффекта молотка» наконечника в сочетании с ультразвуковой вибрацией, что приводит к безопасному разрезу тканей, сохраняющему целостность поверхностей и исключающему перегрев. При этом режущий эффект возникает только при воздействии инструмента на минерализованные ткани, не повреждая мягкие ткани, что позволяет проводить линию остеотомии вблизи тонких анатомических структур (например, сосудов, нервов, слизистых оболочек). Ручная насадка обеспечивает одновременную ирригацию и аспирацию жидкости. T. Vercellotti и соавт. [47] в гистологическом исследовании костных сегментов подтвердили отсутствие коагуляционного некроза и наличие живых остеоцитов после использования ПЭИ.

ПЭИ применяют длительное время и в эстетической хирургии носа, и была продемонстрирована эффективность и безопасность методики в клинических исследованиях.

M. Robiony и соавт. [46, 48] впервые предложили использовать ПЭИ для проведения остеотомии при ринопластике и подчеркнули такие преимущества этого метода, как возможность легко управлять инструментом, получить прямой обзор всей линии остеотомии, значительное уменьшение травмы, послеоперационного отека и экхимозов. В исследовании 2007 г. эта группа авторов при проведении ринопластики выполняла боковую остеотомию ПЭИ чрескожным методом с формированием перелома по типу «зеленой ветки», при этом были получены хорошие эстетические результаты в отсутствие носовых кровотечений и периорбитального экхимоза [46]. Во всех случаях минимальный послеоперационный отек полностью исчезал в течение первых нескольких дней, рубцы стали практически незаметными через 1 мес после операции.

В ретроспективном исследовании 2010 г. E.A. Pribitkin и соавт. проанализировали результаты остеотомии и скульптурирования спинки носа с помощью ПЭИ у 60 пациентов. Авторы отметили, что техника была безопасной и позволяла выполнять точные манипуляции [49].

Известна работа 2013 г., проведенная на кадаверном материале, по итогам которой авторы сообщили о том, что ПЭИ является высокоэффективным и простым в освоении методом, а остеотомия при помощи этого инструмента является контролируемой и нетравматичной заменой известных методов остеотомии [50].

G. Tirelli и соавт. (2015) сравнивали послеоперационный период после ринопластики с применением традиционной и ультразвуковой остеотомии у 22 пациентов и сообщили о том, что в группе ультразвуковой остеотомии возникало статистически значимо меньшее число послеоперационных отеков, экхимозов, повреждений слизистой оболочки, были менее выражены болевые ощущения [51].

В двойном слепом исследовании 2016 г. A. Ilhan проводили ультразвуковую и обычную остеотомию при ринопластике у 34 пациентов. Авторы отметили, что ультразвуковая остеотомия приводила к меньшему отеку и экхимозу в раннем послеоперационном периоде [52].

Целью исследования B. Koc и соавт. (2017) было сопоставление клинических результатов у 65 пациентов, перенесших боковую остеотомию с помощью ПЭИ и обычного остеотома при ринопластике по открытой методике. Авторы сообщили о значительно более благоприятных результатах в отношении отека и экхимозов и болевых ощущений на 7-е послеоперационные сутки в группе пьезохирургии [53].

R.E. Davis и соавт. [54] в 2017 г. описали подходы к коррекции сколиоза и широкой спинки носа. Авторы предложили выполнять медиальные, боковые и поперечные остеотомии силовыми инструментами (в т.ч. ПЭИ), последние с помощью «post-stamp» с 2-миллиметровыми перфорациями или формированием неполного перелома по типу «зеленой ветки». Для стабилизации свода они рекомендовали использовать фиксирующий шов «крест-накрест» для фиксации неосептума к ключевой зоне и предотвращения движения носовых костей.

В другом двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании 2019 г. (10 пациентов) авторы пришли к выводу, что выполнение внутренней боковой остеотомии с использованием ПЭИ связано с уменьшением послеоперационной боли, отека и экхимоза по сравнению с обычной остеотомией [55].

В работе 2019 г., описывающей большую серию клинических (183 пациента), авторы подтвердили, что ультразвуковая ринопластика является безопасным и надежным методом [56].

А.В. Глушко и соавт. в ретроспективном исследовании 2020 г. оценивали результаты 658 ринопластик (первичная и реконструктивная повторная) с полной остеотомией при помощи ПЭИ, при проведении которых у 95% пациентов наблюдался слабовыраженный отек носа и незначительные гематомы, у 5% — умеренный или выраженный отек и гематомы, при этом боль не беспокоила 98% прооперированных пациентов [57].

Таким образом, ПЭИ позволяют выполнять точную и малотравматичную (по отношению к хрящам, сосудам и мягким тканям) остеотомию под полным визуальным контролем, проводить манипуляции в труднодоступных для традиционных инструментов местах (основание пирамиды, переход вертикальной части лобного отростка в горизонтальную и т.д.). В то же время сама по себе остеотомия остается манипуляцией, нарушающей опорную функцию пирамиды, что требует поиска новых подходов.

Скульптурная ринопластика и сохранение стабильности костной пирамиды

В одной из ключевых работ, посвященных роли ПЭИ в ринопластике, O. Gerbault и соавт. (2016) ввели понятие «ультразвуковая риноскульптура», описав этот метод как «процедуру изменения формы кости с соответствующим сужением и ремоделированием», не подразумевающую проведение остеотомии. Авторы успешно применили способ УРС у 95 пациентов [58].

УРС позволяет уменьшить объем кости во всех плоскостях при помощи ПЭИ, создать новую формы костной пирамиды, позволяет деликатно и избирательно сглаживать неровности, уменьшать ширину спинки носа, удалять костную горбинку, придавать форму радиксу и сделать стороны костной пирамиды более симметричными. Важный этап при проведении УРС — широкое субпериостальное обнажение пирамиды носа. Такой доступ подразумевает расширенную мобилизацию надкостницы от ключевой зоны до выхода за пределы назиона и латерально на 1 см за носослезные борозды [58]. Это дает возможность анализа деформаций костной пирамиды и адекватный доступ для использования ПЭИ.

УРС — значительное достижение и новый подход в ринопластике. Наряду с этим, метод УРС не стал универсальным способом коррекции костного свода и имеет свои недостатки. Существенными ограничениями к проведению УРС без остеотомии являются достаточно узкие показания: нормальная ширина носа в основании наряду с шириной костного свода, требующей незначительного уменьшения (1—3 мм), наличие костно-хрящевого бугорка (1—3 мм) или локализованная выпуклость (асимметрия и неровности) [58]. Выраженный сколиоз, широкая спинка и большая горбинка носа не всегда могут быть скорректированы при помощи УРС.

В 2020 г. В.В. Жолтиковым и соавт. был представлен модифицированный подход к ринопластике с сохранением стабильности костной пирамиды носа и опубликован результат его применения у 300 пациентов за период с 2016 по 2019 г. [59, 60]. Авторы, в зависимости от выраженности деформации, при помощи ПЭИ выполняли элементы риноскульптуры отдельно или в сочетании с частичной остеотомией с сохранением костного моста. Описанный подход позволил добиться стабильности положения боковых стенок в долгосрочной перспективе.

Для сужения средней трети носа А.В. Глушко и соавт. [61] было предложено после проведения полных латеральных и неполных поперечных остеотомий накладывать двойной П-образный шов, который через сформированные отверстия соединяет носовые кости между собой и с перегородкой посередине, что, по заявлению авторов, обеспечивает равномерное сужение со стабильной и сильной фиксацией в послеоперационном периоде.

Ю.Ю. Русецкий и соавт. [62] для сохранения стабильности пирамиды предложили выполнять с помощью иглы-пьезотома два отверстия выше и ниже линий латеральной остеотомии с двух сторон и фиксировать новое положение пирамиды швами через эти отверстия.

В настоящее время имеется общепринятая терминология обозначения ринопластических концепций: редукционная, структурная, сохраняющая. В отношении ринопластики с использованием ПЭИ есть определение «ультразвуковая риноскульптура», которое акцентирует внимание на физическом процессе, лежащем в основе используемого инструмента [58]. Для более общего определения метода коррекции костной пирамиды носа без выполнения остеотомии предлагаем ввести термин «скульптурная ринопластика».

Функциональные исходы традиционной ринопластики

Цель эстетической ринопластики понятна — устранение деформации или придание новой формы носу, однако красивый нос — не всегда хорошо дышащий нос. В связи с тем, что внешний вид и функция носа тесно связаны, при любой ринопластике подвергается изменению как форма, так и функция носа, независимо от того, по каким показаниям она проводится [63, 64].

Дыхательная функция — одна из основных функций носа, которая напрямую влияет на качество жизни человека, следовательно, важным аспектом при проведении ринопластики является сохранение или, в некоторых случаях, улучшение этой функции. Стойкое ухудшение носового дыхания, связанное с проведением ринопластики, может расцениваться как нежелательное явление или осложнение. G.J. Beekhuis на серии 1000 собственных клинических случаев установил, что 10% пациентов после первичной ринопластики отмечают затруднение носового дыхания [65]. В 2015 г. Л.С. Карапетян и соавт. [66] провели анкетирование 182 пациентов, перенесших ринопластику от 1 до 10 лет назад и установили, что 60,4% из них удовлетворены носовым дыханием и видом носа, 39,6% не были удовлетворены результатами, 12,1% ощущали выраженное затруднение носового дыхания, 11,5% не были довольны формой носа. Авторы отметили, что субъективные результаты не имели связи с видом хирургического доступа.

Причинами назальной обструкции после ринопластики являются дисфункция внутреннего и/или наружного носового клапана, неустраненное или резидуальное искривление перегородки носа, перфорация перегородки носа, гипертрофия носовых раковин и синехии полости носа [65, 67—70]. Как уже было сказано ранее, редукционный способ ринопластики приводит к функциональным нарушениям вследствие уменьшения поперечного сечения полости носа и дисфункции носовых клапанов [9, 10]. Латеральная остеотомия обычно применяется после чрезмерной резекции дорсального бугра с целью устранения «открытой крыши» и может привести к сужению полости носа [71]. Элементы структурной ринопластики подразумевают реконструкцию средней и нижней трети носа, что также может приводить к нарушению внутреннего и наружного клапанов носа и затруднению носового дыхания. Для устранения этого нарушения предложено большое количество хирургических техник [72].

Основным направлением настоящего исследования является работа с костной пирамидой носа, соответственно, отдельно необходимо рассмотреть влияние остеотомии на функцию носового дыхания. Проведение остеотомии при традиционной уменьшающей ринопластике для сужения основания пирамиды и понижения спинки носа (маневры «push-down», «let-down») может нарушать стабильность треугольных хрящей и вызывать сужение внутреннего носового клапана и, таким образом, отрицательно влиять на носовое дыхание [71, 73, 74]. J. Pontell и соавт. [75] наблюдали случаи назальной обструкции, связанной с тяжелым стенозом носовых клапанов после остеотомии, которая не устранялась после коррекции перегородки, турбинэктомии, установки расширяющих графтов и пластики преддверия носа. Таким пациентам авторы выполняли ревизионную остеотомию для устранения сужения носового клапана и улучшения носового дыхания. По данным B. Guyuron, латеральная остеотомия в большинстве случаев сужает носовые дыхательные пути, при этом степень сужения зависит от длины носовых костей, степени их репозиции, положения нижних носовых раковин и типа проводимой остеотомии [40]. Неправильная линия остеотомии приводит к сужению носовых ходов за счет сближения костей пирамиды и смещению нижних носовых раковин медиально [76]. L.F. Grymer проводил акустическую ринометрию 37 пациентам до и через 6 мес после ринопластики, включающей редукцию горба, поперечные и боковые остеотомии [9]. После операции минимальная площадь поперечного сечения у носового клапана статистически значимо уменьшилась на 22—25%, а площадь поперечного сечения у грушевидного отверстия значимо уменьшилась на 11—13%. При этом, по данным C.N. Ford и соавт., прерывистая техника остеотомии приводит к формированию более стабильных результатов по сравнению с полной остеотомией и меньшему сужению носовых ходов [77]. Проведение остеотомии у пациентов с врожденным узким грушевидным отверстием может привести к заложенности носа, которая трудно поддается коррекции [40, 75].

Стоит отметить, что скульптурная ринопластика обеспечивает стабильность боковых стенок носа, что значительно улучшает функциональные результаты [60].

Заключение

Комбинирование подходов ринопластических концепций позволяет найти оптимальное решение в каждом клиническом случае, позволяющее добиться хорошего функционального и эстетического результата. Применение ПЭИ несомненно оправдано и в настоящее время широко распространено в эстетической хирургии носа, что позволило устранить многие недостатки традиционной остеотомии. Использование пьезотома и расширенная субпериостальная диссекция позволяют быстро, точно и малотравматично придать новую форму костному своду, не нарушая функцию носового дыхания. Неполная остеотомия с сохранением интактного участка костной ткани позволяет расширить показания к скульптурной ринопластике.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.Ю. Русецкий, Н.Е. Мантурова

Сбор и обработка материала — В.В. Жолтиков

Написание текста — В.В. Жолтиков, С.А. Горбунов

Редактирование — Ю.Ю. Русецкий

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.