Ретроназальная обструкция: возможная причина, особенности диагностики и лечения

Читать метаданные

В статье представлены клинические наблюдения пациентов с жалобами на затрудненное носовое дыхание, обусловленное кистой Торнвальдта, частота встречаемости которой среди аномалий носоглотки составляет 4%. Морфологическим субстратом этой нозологии является осумкованная полость в носоглотке, формирующаяся после 10-й недели эмбриогенеза при сохранении связи глоточных сегментов хорды с энтодермой. Длительное время киста характеризуется бессимптомным течением, проявляясь в 10% случаев клинически при возникновении воспаления нарушением носового дыхания, стеканием густой слизи по задней стенке глотки, а также возможным субфебрилитетом, головной болью в теменной и затылочной областях, неприятным запахом изо рта, гнусавостью, ронхопатией, лимфаденопатией; дополнительно возможны заложенность и «шум в ушах», снижение слуха. Показано значение эндоскопического и лучевых методов диагностики при обследовании пациентов с ретроназальной обструкцией, ассоциированной с дисфункцией слуховой трубы и постназальным стеканием. Эндоскопическая марсупиализация кисты носоглотки в таких случаях позволяет устранить ретроназальную обструкцию, восстановить носовое дыхание и обеспечить регресс ассоциированных симптомов, в первую очередь — проявлений тубарной дисфункции и постназального затека.

Ключевые слова:

киста носоглотки

постназальный затек

аденотомия

дисфункция слуховых труб

эндоскопическая трансназальная марсупиализация

Авторы:

Старостина С.В.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

ORCID: 0000-0002-7165-1308

Бурова Д.Г.

ORCID: 0009-0005-2223-4507

Назаров К.А.

ORCID: 0009-0008-6253-4338

Дата поступления:

08.05.2024

Дата принятия в печать:

01.07.2024

Список литературы:

Авербух В.М. Сумка Торнвальдта: клинические проявления, методы визуализации и результаты хирургического лечения. Российская ринология. 2010;18(2):24-30.
Forer M, Ananda S. The management of postnasal drip. Aust Fam Physician. 1999;28(3):223-228.
Гюсан А.О., Хохлачев С.М. Киста Торнвальдта: диагностика и лечение. Российская ринология. 2017;25(3):63-65. https://doi.org/10.17116/rosrino201725363-65
Yuca K, Varsak YK. Thornwaldt’s Cyst. EUR J GEN MED. 2012;9(Supplement 1):26-29. https://doi.org/10.29333/ejgm/82500
Апостолиди К.Г., Маады А.С., Васильев И.В., Алексеев К.И., Савчук О.В. Эндоскопическая диагностика и лечение кисты Торнвальдта. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. 2014;9(3):122-124.
Sotvoldiev SR, Ashurov AM. Thornwaldt cyst ‒ a disease or anomaly. International Journal on Orange Technologies. 2020;2(11):61-64. https://doi.org/10.31149/ijot.v2i11.936
Alshuhayb Z, Alkhamis H, Aldossary M, Almoumen Z, Aldhurais A, Alshuhayb B, Almomen A. Tornwaldt nasopharyngeal cyst: Case series and literature review. Int J Surg Case Rep. 2020;76:166-169. https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2020.09.105
Царапкин Г.Ю., Товмасян А.С., Арзамазов С.Г., Кишиневский А.Е. Дифференциальная диагностика и тактика лечения кистозных образований носоглотки. Вестник оториноларингологии. 2017;82(4):52-55. https://doi.org/10.17116/otorino201782452-55
Gaillard F, Knipe H, Worsley C. Tornwaldt cyst. Reference article, Radiopaedia.org. Accessed May 9, 2024. https://doi.org/10.53347/rID-2173
Jyotirmay H, Kumar SA, Preetam P, Manjunath D, Bijiraj VV. Recent Trends in the Management of Thornwaldts cyst: A Case Report. J Clin Diagn Res. 2014;8(8):KD03-KD4. https://doi.org/10.7860/JCDR/2014/8086.4695
Бреева О.А. Причины и механизмы дисфункции слуховой трубы. Российская оториноларингология. 2011;1(50):40-45.
Крюков А.И., Гаров Е.В., Сидорина Н.Г., Царапкин Г.Ю., Загорская Е.Е., Акмулдиева Н.Р. Способ лечения дисфункции слуховой трубы с использованием функционального шунта. Медицинский совет. 2014;3:37-39. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2014-3-37-39

Закрыть метаданные

Сокращения:

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

СТ — «сумка» Торнвальдта

Введение

Стойкое затруднение носового дыхания является одной из частых причин обращения пациентов к оториноларингологу. Нередко симптомы назальной обструкции сочетаются с жалобами на нарушение слуха, ощущение скопления и стекания слизи по задней стенке глотки, першение в горле и желание откашляться [1]. Кроме анатомических аномалий, воспалительных заболеваний полости носа, причиной перечисленных жалоб может быть патология носоглотки [2].

Аномалии носоглотки встречаются у 1,9—7,0% населения [3], из них, по данным патологоанатомического исследования, частота встречаемости кисты («сумки») Торнвальдта (СТ) составляет 4% [4]. Впервые о кистовидном образовании на задневерхней стенке носоглотки сообщил A. Mayer в 1840 г.; впоследствии Людвиг Торнвальдт, представив 26 клинических разборов (1885), более детально описал кистозные изменения в носоглотке, включая клинические проявления и методы лечения [4], что в дальнейшем продиктовало появление термина «болезнь Торнвальдта» [5].

Согласно Международной гистологической классификации опухолей (Всемирная организация здравоохранения, 2019) СТ относится к группе опухолеподобных поражений. Морфологическим субстратом этой патологии является полость в носоглотке, формирующаяся после 10-й недели эмбриогенеза при сохранении связи глоточных сегментов хорды с энтодермой [6]. Длительное время киста характеризуется бессимптомным течением, проявляясь клинически в 10% случаев [7] при возникновении воспаления [8] нарушением носового дыхания, стеканием густой слизи по задней стенке глотки, а также возможным субфебрилитетом, головной болью в теменной и затылочной областях, неприятным запахом изо рта, гнусавостью, ронхопатией, лимфаденопатией. Дополнительно возможны заложенность носа и «шум в ушах», снижение слуха [9]. Осложнением является абсцедирование кисты [10].

«Сумка» Торнвальдта чаще диагностируется в возрасте от 15 до 60 лет [4], наибольшее число случаев приходится на возраст 15—25 лет — период эндокринных изменений и нестабильности иммунной системы [6]. Основными методами, позволяющими поставить диагноз, являются эндоскопия носа и носоглотки, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [4, 5]. При эндоскопии СТ визуализируется как округлое образование на задневерхней стенке носоглотки с гладкой ровной поверхностью, имеющее отверстие со слизисто-гнойным отделяемым [4, 5]. По данным МРТ определяется гиперэхогенная структура кисты носоглотки с четкими контурами, не имеющая связи с мышцами глотки [5, 7, 9].

Размеры кисты могут варьировать от нескольких миллиметров до сантиметров, в среднем от 2 до 10 мм в диаметре [4]. У пациентов с СТ основными клиническими проявлениями являются затруднение носового дыхания, постназальный затек, симптомы дисфункции слуховой трубы [10]. Одними из информативных способов диагностики тубарной дисфункции являются эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки, тимпанометрия и функциональная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) слуховых труб [11].

Основным методом лечения этой патологии является устранение причинного фактора, в частности, удаление кисты носоглотки, которая чаще выполняется эндоназально под эндоскопическим контролем [1, 12].

В качестве примеров длительной назальной обструкции, постназального затека и дисфункции слуховой трубы, приводим собственные клинические наблюдения.

Клинические наблюдения

Клиническое наблюдение 1. Пациентка Р., 26 лет, обратилась 21.11.2023 с жалобами на затрудненное носовое дыхание, дискомфорт в горле, стекание слизи по задней стенке глотки в течение многих лет. Из анамнеза: в 2004 г. (в 7-летнем возрасте) перенесла аденотомию, в 2022 г. — тонзиллэктомию. При эндоскопии в своде носоглотки визуализировано объемное образование с гнойным содержимым и пузырьками воздуха, выделяющимися из протока (рис. 1, а); при мезофарингоскопии по задней стенке глотки — слизисто-гнойное отделяемое.

Рис. 1. Эндоскопическая картина носоглотки пациентки Р.

а — киста носоглотки (эндоскоп 0°) (стрелка); б — свод носоглотки после операции (стрелка).

По данным МРТ и МСКТ от 10.01.2024 (рис. 2) верифицирована СТ; 02.02.2024 пациентка госпитализирована в ЛОР-клинику Сеченовского Университета с диагнозом «киста Торнвальдта» для планового хирургического лечения. 05.02.2024 в условиях эндотрахеального наркоза под контролем торцевого эндоскопа трансназально на своде носоглотки визуализирована киста с выводным отверстием, из которого аспирировано слизисто-гнойное содержимое, и дополнительное образование мягкоэластической консистенции размером 1,0—1,5 см кпереди от основной кисты в области свода носоглотки овоидной формы с гладкой поверхностью, предположительно дополнительная камера. С помощью микродебридера трансназально удалена передняя стенка кисты с дополнительной камерой; раневая поверхность коагулирована радиоволновым биполярным электродом.

Рис. 2. Результаты инструментальных исследований пациентки Р.

а — данные магнитно-резонансной томографии; б, в — данные мультиспиральной компьютерной томографии: образование в своде носоглотки (стрелка).

При контрольном осмотре 09.02.2024 пациентка жалоб на затрудненное носовое дыхание не предъявляла. По данным эндоскопии носа и носоглотки: хоаны свободны, в своде носоглотки определяются фибринозный налет, умеренные реактивные явления слизистой оболочки. Рекомендовано орошение носоглотки 0,9% раствором хлорида натрия 2 раза в день. Спустя 3 нед после операции субъективные проявления назальной обструкции и постназального затека отсутствовали; при эндоскопии носа и носоглотки — легкая инфильтрация слизистой оболочки носоглотки с небольшими наложениями фибрина (см. рис. 1, б).

Клиническое наблюдение 2. Больная Ф., 27 лет, обратилась в клинику оториноларингологии УКБ №1 Сеченовского Университета 31.01.2024 с жалобами на затруднение носового дыхания, ощущение стекания слизи по задней стенке глотки, заложенность в левом ухе. Перечисленные жалобы беспокоили в течение последних 3—4 лет. В 2021 г. пациентка проходила медикаментозное лечение по поводу двустороннего наружного отита, левостороннего туботита.

При эндоскопическом осмотре (31.01.2024): перегородка носа незначительно искривлена в заднем отделе влево, нижние носовые раковины увеличены в объеме, после анемизации сокращаются не полностью, задний конец левой нижней носовой раковины увеличен, прикрывает устье слуховой трубы; в своде носоглотки визуализируется объемное образование размером 1,5×2,5 см, распространяющееся до трубных валиков, с гладкой ровной поверхностью и выводным отверстием, из которого выделяется слизисто-гнойный секрет, устье правой слуховой трубы свободно (рис. 3).

Рис. 3. Эндоскопическая картина носоглотки пациентки Ф.

Киста носоглотки (стрелка).

По данным МСКТ околоносовых пазух от 31.01.2024: отклонение носовой перегородки влево, увеличение задних концов нижних носовых раковин, киста правой верхнечелюстной пазухи. На задне-верхней стенке носоглотки определяется образование однородной структуры 1,5×2,5 см, предположительно СТ (рис. 4).

Рис. 4. Результаты мультиспиральной компьютерной томографии околоносовых пазух пациентки Ф.

а — аксиальная проекция; б — коронарная проекция. Определяется киста носоглотки (стрелка).

По данным функциональной МСКТ слуховых труб (от 31.01.2024), размеры: справа — глоточного соустья 3,6 мм, хрящевой части 2,0 мм, перешейка 1,0 мм; слева — глоточного отверстия — 6,2 мм, хрящевой части 1,0 мм, перешейка — 0,7 мм. В фазе смыкания размеры: справа — глоточного отверстия 1,2 мм, хрящевой части 0,2 мм, перешейка 0 мм; слева — глоточного соустья — 0,8мм, хрящевой части 0,5 мм, перешейка — 0 мм. При тимпанометрии от 31.01.2024: слева — тимпанограмма тип «C» (−125 даПа), справа — тип «A». На основании результатов обследования выставлен диагноз: «гипертрофический ринит, киста Торнвальдта, дисфункция левой слуховой трубы». Определены показания к хирургическому вмешательству в объеме эндоскопической марсупиализации кисты носоглотки, субмукозной лазерной вазотомии нижних носовых раковин.

15.02.2024 в условиях эндотрахеального наркоза с помощью торцевого эндоскопа диаметром 4 мм эндоназально визуализирована киста, аспирировано ее содержимое, после чего выполнены вертикальный разрез передней стенки кисты и ее удаление с помощью щипцов Блэксли. После ретракции мягкого неба под контролем эндоскопа 45° с помощью микродебридера с изогнутой фрезой 70° удалена оставшаяся часть кисты Торнвальдта; произведен гемостаз раневой поверхности с помощью радиоволнового монополярного электрода. Операционный материал отправлен на гистологическое исследование. На заключительном этапе выполнено подслизистое туннелирование нижних носовых раковин лучом синего лазера (1,56 нм, мощность 5 Вт, 500 мс/200 мс).

При выписке 20.02.2024 отмечались умеренные реактивные явления в полости носа и наложения фибрина в своде носоглотки; хоаны и устья слуховых труб свободны. Рекомендовано орошение полости носа 0,9% раствором хлорида натрия в течение 7 сут, протеинат серебра 2% аэрозоль интраназально 2 раза в сутки в течение 14 сут.

При контрольной эндоскопии от 22.03.2024 установлена полная эпителизация слизистой оболочки носоглотки, глоточное устье слуховой трубы свободно, проходимость в полном объеме (рис. 5). Тимпанограмма от 22.03.24 — тип «A» с обеих сторон. Результат гистологического исследования операционного материала №1751 от 04.03.2024: фрагмент слизистой оболочки кисты с выраженной лимфоидной инфильтрацией без формирования фолликулов; покровный эпителий с койлоцитозом клеток базального и парабазального слоя; признаков неопластического роста в пределах исследованного материала не отмечено.

Рис. 5. Послеоперационная эндоскопическая картина носоглотки пациентки Ф.

Свод носоглотки (стрелка).

Заключение

Представленные клинические наблюдения отражают важность эндоскопического, а при необходимости и лучевых методов исследования носоглотки пациентов с субъективными проявлениями назальной обструкции, ассоциированной с нарушениями слуха и постназальным стеканием. Эндоскопическая марсупиализация кисты носоглотки в таких случаях позволяет устранить ретроназальную обструкцию, восстановить носовое дыхание и обеспечить регресс ассоциированных симптомов, в первую очередь — проявлений тубарной дисфункции и постназального затека.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Старостина С.В.

Сбор и обработка материала — Старостина С.В., Бурова Д.Г., Назаров К.А.

Написание текста — Старостина С.В., Бурова Д.Г., Назаров К.А.

Редактирование — Старостина С.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.