Синдром хронической усталости — это патологическое состояние, основным симптомом которого является выраженная общая слабость без явных причин. Распространенность синдрома хронической усталости варьирует от 0,007 до 2,8% среди взрослой популяции, ее определение зависит от таргетной группы и применяемых научных методов исследования [1]. Преимущественно страдают молодые трудоспособные люди тех профессий, где требуются значительные интеллектуальные затраты, высокий уровень эмоциональной нагрузки, скорость реагирования и быстрота принятия правильных решений (врачи, учителя, преподаватели, журналисты, менеджеры и т.д.) [2]. Для выявления синдрома хронической усталости используются критерии Центра контроля за заболеваниями Соединенных Штатов Америки, включающие комплекс больших, малых и объективных критериев [3].

Диагноз «синдром хронической усталости» устанавливается при наличии больших критериев, а также малых симптоматических критериев: 6 и более критериев из 11 симптоматических критериев и 2 и более из 3 физикальных критериев или 8 и более из 11 симптоматических критериев [3].

Профессия врача является одной из наиболее подверженных риску возникновения синдрома хронической усталости вследствие особенностей гигиены труда, эмоциональной вовлеченности и социально-экономического статуса специалистов [4—6].

В ряде исследований показано, что основным индуктором синдрома хронической усталости является значительное переутомление и следующее за ним, способствующее снижению критики к состоянию собственного здоровья и результатов профессиональной деятельности, профессиональное выгорание, которое наблюдается более чем у 30% работников здравоохранения.

Главным источником риска для здоровья врачей-стоматологов выступает рабочая нагрузка. Актуальность этого положения для медицинских работников доказывают результаты исследования, в котором приняли участие врачи 34 специальностей из 85 регионов России. Согласно исследованию, среднее количество рабочих дней в неделю у них составляет 5,37, а среднее количество рабочих часов — 47,23. Приблизительно у 30% врачей фактическое время работы превышает установленное на 9 и больше часов в неделю; еще 30% врачей работают с превышением установленного времени на 5—8 ч. В связи с этим можно полагать, что такая рабочая нагрузка служит основной причиной высокого уровня заболеваемости врачей — от 93,2 до 114,7 случая на 100 работающих [7].

Сложно выявить постоянную причину врачебных ошибок и, даже если она будет обнаружена, представить решение, сводящее к минимуму вероятность повторяющегося нежелательного события. Но распознавая возникновение нежелательных событий, извлекая уроки из них и работая над их предотвращением, можно повысить безопасность пациентов.

Все врачи знают, что врачебные ошибки создают серьезную проблему для общественного здравоохранения, которая представляет собой существенную угрозу безопасности пациентов. Тем не менее ответ на вопрос: «Что представляет собой медицинская ошибка?» — четко не установлен. Из-за нечетких определений медицинские ошибки трудно измерить с научной точки зрения. В то же время страх наказания заставляет медицинских работников неохотно сообщать об ошибках. Хотя они опасаются за безопасность пациентов, они также опасаются дисциплинарных мер, включая страх потерять работу, если они сообщат о происшествии. К сожалению, отказ от сообщения увеличивает вероятность серьезного вреда для пациента. Многие медицинские учреждения придерживаются жесткой политики, которая также создает враждебную среду. Это может привести к тому, что персонал не решится сообщить об ошибке, постарается свести к минимуму проблему или даже не задокументирует ее в медицинской карте. Такие действия или их отсутствие могут способствовать развитию цикла медицинских ошибок. Когда эти ошибки обнаруживаются, они могут опорочить репутацию медицинского учреждения и сотрудников.

Ошибки, независимо от номенклатуры, как правило, возникают в результате совпадения множества факторов. Общественная и законодательная нетерпимость к медицинским ошибкам обычно иллюстрирует непонимание того, что некоторые ошибки на самом деле невозможно предотвратить с помощью современных технологий или ресурсов, доступных практикующему врачу-стоматологу. Человеческий фактор всегда является проблемой, и выявление ошибок позволяет реализовать стратегии улучшения. В частности, обвинение или наказание врачей за ошибки, вызванные системными причинами, не устраняет причины и не предотвращает повторение ошибки.

Принимая во внимание специфичность труда врачей-стоматологов, связанного с ежедневным выполнением микроинвазивных манипуляций, таких как инъекционная анестезия, важно наличие концентрированности, ясного восприятия возможных осложнений и рисков для пациента от проведения процедуры, которые становятся невозможными в условиях синдрома хронической усталости у врача-стоматолога.

Цель исследования — выявить ошибки в работе врача-стоматолога при местной анестезии на фоне синдрома хронической усталости.

Материал и методы

Исследование проводилось в 2019 г. в стоматологических поликлиниках Москвы. Проанкетировано 308 врачей-стоматологов, включая заведующих отделениями, мужского и женского пола, в возрасте от 24 до 60 лет. Источник информации — Анкета по оценке инъекционной безопасности и синдрома хронической усталости, включающая 88 вопросов. Анкета состояла из нескольких параграфов, куда вошли следующие вопросы: социально-демографические характеристики респондентов; вопросы, связанные с ошибками в выборе анестетика, инструментов для местной анестезии и техники введения анестетика, осложнениями от местной анестезии (анафилактический шок, обморок, коллапс); вопросы, связанные с регистрацией осложнений в клиниках (журналы, отчеты в конце месяца, устный отчет заведующему отделением); вопросы о симптомах синдрома хронической усталости. Для анализа данных применялась компьютерная программа pspp. В многочисленных исследованиях используются градации на большие и малые признаки, малые признаки подразделяются на субъективные и объективные [8]. Для описания качественных данных использовались частоты и доли в процентах.

Результаты

В исследовании преобладали респонденты до 44 лет — 51,42%, преимущественно женского пола — 62,86%, со стажем до 20 лет — 42,86%. По месту работы врачи распределились следующим образом: 47,96% (n=148) врачей-стоматологов работают в муниципальных поликлиниках, 52,04% (n=160) — в частных клиниках. При этом не все респонденты имеют одно место работы: 20,86% врачей-стоматологов Москвы совмещают основное место работы с работой в еще одной клинике. 5,71% (n=18) респондентов работают без медицинской сестры. Врачи работают в основном 5 дней в неделю — 51,3% (n=158), 6 дней в неделю — 49,67% (n=153). В 82,86% случаев администрация разрешает сделать перерыв в работе врачу-стоматологу, но только 38,63% (n=119) респондентов реализует эту возможность. Средняя продолжительность рабочего дня составляет 6 ч только у 28,57%, у 48,57% — 7—8-часовой рабочий день, 14,29% — 8—9-часовой рабочий день, у 8,5% — 11-часовой рабочий день. Таким образом, более 6 ч в день работали 71,43% врачей-стоматологов, при этом постановление Правительства РФ [9] позволяет им претендовать на укороченную рабочую неделю 33 ч.

К сожалению, до сих пор в РФ нет официальной статистики случаев ошибок и нежелательных явлений из-за некачественной медицинской помощи, в том числе при использовании местной анестезии в стоматологии. Неполное представление о масштабах проблемы дают и материалы отчетов Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Основными причинами ятрогении при диагностических исследованиях являются прежде всего недооценка степени риска манипуляции в каждом конкретном случае, технические дефекты при ее выполнении, недостаточный контроль состояния жизненно важных органов и систем до проведения местной анестезии, во время и после. Важную роль при этом, несомненно, играют компоненты местного анестетика, концентрация вазоконстриктора, соблюдение техники выполнения местной анестезии, знание анатомо-топографических особенностей, правильный выбор параметров инъекционной иглы и карпульного инъектора [10].

По мнению врачей-стоматологов, наиболее часто встречающиеся ошибки связаны с выбором анестетика — 26,73%, инъекционной иглы — 12%. При этом 82,86% респондентов считают, что много работающие врачи допускают ошибки. Во время оказания стоматологической помощи вызывали скорую помощь в 37,14% случаев, 16,14% — в связи с сердечно-сосудистой патологией, 7,14% — с бронхолегочной патологией, при этом в 28,43% случаев вызывали скорую помощь после введения местного анестетика.

Приведенные данные, возможно, занижены, так как не каждый врач-стоматолог готов раскрыть информацию об ошибках и нежелательных явлениях в своей практике, но местные и общие осложнения от местной анестезии: гематома — 0,6% (n=2), контрактура жевательных мышц — 0,3% (n=1), отлом инъекционной иглы — 0,3% (n=1), диплопия — 0,3% (n=1), анафилактический шок — 0,3% (n=1), обморок — 1,3% (n=4), коллапс — 0,3% (n=1), информацию о которых все же удается выявить методом анкетирования, отягощают состояние пациента после стоматологического лечения. При этом журнал контроля осложнений при местной анестезии отсутствует в 100% случаев, так же как и в 100% — дефибриллятор для оказания неотложной помощи при возникновении жизнеугрожающих осложнений.

Отсутствие контроля сердечно-сосудистой и дыхательной систем у пациентов с сопутствующей патологией увеличивает риск развития ошибок, влекущих за собой возникновение нежелательных событий — контроль показателей сердечно-сосудистой и дыхательной систем кардиологическим монитором при применении местной анестезии отсутствовал в работе всех врачей-стоматологов в 100% случаев.

Показателем чрезмерной нагрузки на врачей-стоматологов может служить статистика заболеваемости: один раз в 4—6 мес болеют 68,57% респондентов, а среднее пребывание на больничном по заболеванию — 11,8 дней. И только 48,57% врачей обращаются за медицинской помощью во всех случаях, а 22,86% лечатся самостоятельно. Респонденты испытывают усталость: на четвертом часу рабочей смены — 25,71%, на шестом часу — 37,14%. Также фактором риска для здоровья 100% врачей считают вынужденную позу при одонтопрепарировании.

При этом 11,12% врачей-стоматологов отметили у себя один так называемый большой признак (хронической непроходящей и прогрессирующей более полугода усталости со снижением памяти и трудоспособности) и более 75% — так называемые малые признаки [11], чем отнесли себя в группу риска развития синдрома хронической усталости, а симптомы, которые характеризуют синдром хронической усталости, отметили 3,14% респондентов.

Современная медицина при всех ее огромных успехах зачастую не может дать гарантии отсутствия рисков при применении местной анестезии. Значительная часть возможных неблагоприятных последствий лечения входит в риск медицинского обслуживания. Фактически каждый пациент заключает с медициной (лечебно-профилактическим учреждением, врачом и т.п.) договор, который, даже не будучи оформленным на бумаге, подразумевает, что у договаривающихся сторон есть свои права и свои обязанности. В каждом договоре предусматриваются ответственность сторон за неисполнение договора и условия, исключающие такую ответственность, — форс-мажорная ситуация и др. [12].

Выводы

1. Опрос респондентов показал, что симптомы синдрома хронической усталости отмечают у себя более 75% врачей-стоматологов, 71,43% из них сообщают о превышении времени работы на 1,5—2 ч в смену, а 68,57% не могут воспользоваться коротким перерывом во время работы. Таким образом, условия при применении местной анестезии могут способствовать возникновению ошибок и осложнений.

2. Частичное решение выявления ошибок состоит в том, чтобы поддерживать систему, направленную на признание ошибок, выявление нежелательных явлений, проблем безопасности и реализацию жизнеспособных решений, а не на обвинение и наказание врачей.

3. Повышению безопасности пациента будут способствовать использование клинического аудита, формирование и анализ отчетов об ошибках, разработка локальных документов для контроля и обнаружения нежелательных явлений в картах пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.