Актуальность исследования

Рак слизистой оболочки рта (СОР) составляет 40% от всей заболеваемости раком головы и шеи и 1—3,5% в структуре всех злокачественных опухолей, занимая второе место после рака гортани [1]. Ежегодно в России регистрируется 30,8 случаев онкологических заболеваний в полости рта на 100 тыс. населения [2]. На первый взгляд, уровень заболеваемости относительно невысок. Однако надо иметь в виду, что эта статистика фиксирует только тех пациентов, которые обратились за помощью в поликлиники, и что в этих клиниках врачами-стоматологами был поставлен верный диагноз.

К тому же известно, что диагностика предраковых состояний представляет собой серьезную проблему для врачей-стоматологов на поликлиническом приеме, к кому в первую очередь обращаются пациенты. Большинство врачей-стоматологов не обладают достаточными знаниями по онкологии в отношении клинической картины предраковых состояний и рака СОР, признаков малигнизации поражений СОР, принципов онкологической настороженности. Не имеют представления о системе организации онкологической службы в стране и в регионе проживания. Недостаточная оснащенность стоматологических учреждений современным диагностическим оборудованием, незнание различных моделей маршрутизации пациентов с разными видами предраковых заболеваний, а также отсутствие достоверных, доступных и информативных скрининговых программ приводят к высокому проценту запущенности онкологического заболевания [3].

В результате происходит несвоевременная диагностика предраковых и раковых заболеваний СОР, что может приводить к летальным исходам. Визуальный осмотр остается основным методом выявления поражений СОР для большинства практикующих врачей [4]. Но при простом осмотре невозможно дифференцировать стадии опухолевого процесса и прогнозировать время трансформации предрака СОР в рак. Таким образом, возникает необходимость использования скрининговой системы для своевременной диагностики предраковых состояний, способных трансформироваться в злокачественные новообразования [5].

В стоматологии в рамках государственного задания Министерства образования и науки РФ реализуется проект государственной программы скрининга онкологических и предраковых заболеваний слизистой оболочки рта [6].

Для этого применяют целый ряд методов скрининговой диагностики, используемых в стоматологии [1, 7].

1. Визуальный осмотр.

2. Простая стоматоскопия.

3. Расширенная стоматоскопия.

4. Хемилюминесцентная диагностика.

5. Определение онкомаркеров в слюне.

6. Аутофлуоресцентная диагностика.

7. Оптическая когерентная томография.

8. Иммуногистохимическое исследование.

9. Цитологический метод (эксфолиативная цитология).

10. Гистологический метод (биопсия).

Из доступных методов онкоскрининга на стоматологическом приеме после простого осмотра можно использовать только расширенную стоматоскопию с окрашиванием участков поражения 1% раствором толуидинового синего в темно-синий цвет, хемилюминесцентную технологию и аутофлуоресцентную визуализацию [8].

Все эти методы объективны и широко используются для онкоскрининга в стоматологии [9, 10]. Другие перечисленные методы онкоскрининга также объективны и точны в диагностике онкологической патологии. Но они требуют дополнительного специального оборудования или лабораторных исследований.

Для проведения хемилюминесцентной диагностики необходим набор Vizilite (США). Этот диагностикум на сегодняшний день недоступен для приобретения по объективным причинам.

Аутофлуоресцентная диагностика требует наличия аутофлуоресцентной лампы. К сожалению, не каждая стоматологическая клиника оснащена таким аппаратом. При этом вопросы оценки эффективности диагностики и лечения предикторных изменений СОР с помощью данной методики недостаточно освещены в научной литературе [11].

Расширенная стоматоскопия представляет собой простой и удобный метод с использованием доступных химических растворов уксусной кислоты и толуидинового синего. После их нанесения участки поражения СОР окрашиваются в синий цвет и визуально оценивается площадь поражения и интенсивность окрашивания с помощью стоматоскопа или других увеличительных приборов. Это помогает в дифференциальной диагностике и постановке окончательного диагноза.

Научно-практическая цель исследования — на основании свойства опухолевых клеток, богатых ДНК и РНК, интенсивно фиксировать 1% раствор толуидинового синего и показать простоту и эффективность метода расширенной стоматоскопии при диагностике предраковых и раковых состояний полости рта на стоматологическом приеме.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 16 человек — 11 (69%) женщин и 5 (31%) мужчин в возрасте от 39 до 63 лет. У всех пациентов были выяснены жалобы и собран подробный анамнез заболевания: как давно страдает данной патологией; чем лечился и с каким результатом; наблюдались ли периоды ремиссии и их длительность; наличие сопутствующей патологии, вредные привычки. Далее проводили полный осмотр полости рта, отмечая цвет, увлажненность, наличие участков поражения СОР, их площадь и характер, определяли элементы поражения. Оценивали гигиеническое состояние полости рта. После проведенного комплексного обследования у 9 человек был поставлен диагноз «плоский лишай» (ПЛ): 5 человек — экссудативно-гиперемическая, 4 — эрозивно-язвенная форма. У 7 человек диагностировали лейкоплакию: у 5 человек — плоскую форму, у 2 — веррукозную.

В связи с тем, что эрозивно-язвенная форма ПЛ и веррукозная лейкоплакия относятся к факультативным предракам, пациентам с этим диагнозом для исключения малигнизации был проведен скрининговый метод диагностики — расширенная стоматоскопия с окрашиванием раствором толуидинового синего.

Для сравнительного анализа было решено провести окрашивание толуидиновым синим всем пациентам.

Методика проведения

На слизистую оболочку рта в области очага поражения на 30 сек накладывают ватный тампон, смоченный 1% раствором уксусной кислоты. Под ее действием удаляется слизь и происходит обесцвечивание муцина, набухание эпителия, возникает спазм сосудов, что сопровождается побелением эпителия слизистой оболочки. Такую реакцию расценивают как нормальную. Она встречается при воспалительных заболеваниях и обычно отсутствует у больных раком СОР ввиду неполноценности сосудов в зоне опухолевого роста. Из методов расширенной стоматоскопии особенно информативна проба с толуидиновым синим. Удаляют слизь 1% раствором уксусной кислоты, а затем на подозрительный в отношении опухолевого роста участок СОР накладывают на 2—3 мин тампон, пропитанный 1% раствором толуидинового синего, который интенсивно фиксируется ядрами клеток, богатых ДНК и РНК, т. е. опухолевых клеток. После удаления тампона патологический участок вновь обрабатывают 1% раствором уксусной кислоты и приступают к стоматоскопии. Обнаружение окрашенных в темно-синий цвет участков эпителия в зоне поражения с большой достоверностью указывает на наличие у пациента злокачественного новообразования.

Результаты исследования и их обсуждение

После проведения метода расширенной стоматоскопии с применением толуидинового синего у всех 5 пациентов с экссудативно-гиперемической формой ПЛ участок поражения не поменял цвет или стал голубоватым. У 3 пациентов с эрозивно-язвенной формой ПЛ эрозированные поверхности на фоне папулезного рисунка окрасились в бледно-голубой цвет, что свидетельствует о банальном воспалении. У 1 пациента с эрозивно-язвенной формой ПЛ в области дистального отдела щеки слева (рис. 1) эрозия окрасилась в темно-синий цвет (рис. 2), что говорит о возможном озлокачествлении заболевания. Этот пациент был направлен в онкодиспансер, где ему провели биопсию. По результатам биопсии был поставлен диагноз: «рак слизистой оболочки щеки слева» и начато лечение.

Рис. 1. Плоский лишай, эрозивно-язвенная форма слизистой оболочки дистального отдела щеки и переходной складки слева.

Рис. 2. Плоский лишай, эрозивно-язвенная форма. Окрашивание эрозии на слизистой оболочке дистального отдела щеки и переходной складки слева 1% раствором толуидинового синего в темно-синий цвет.

При окрашивании участков гиперкератоза у 4 пациентов с плоской лейкоплакией и 1 пациента с веррукозной формой участки поражения поменяли цвет на голубой, что соответствует нормальному состоянию СОР. У второго пациента с веррукозной лейкоплакией участок поражения окрасился в темно-синий цвет, что свидетельствует о малигнизации процесса.

У обоих пациентов с веррукозной лейкоплакией было проведено хирургическое иссечение участков поражения с последующей биопсией.

У первого пациента в гистологическом материале на фоне нормальных эпителиальных клеток были обнаружены пласты гипер- и паракератотических клеток, что подтверждает диагноз лейкоплакии. У второго пациента в гистологическом материале наблюдали большое количество слущенного плоского эпителия, атипию ядер, эпителиальные клетки в стадии митоза. Был поставлен диагноз: «плоскоклеточный рак». Пациент был направлен в районный онкодиспансер для дальнейшего лечения.

Заключение

В последние годы в нашей стране проводится большая работа по реализации государственной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями» в рамках проекта «Здравоохранение», направленная на неинвазивные исследования в области онкоскрининга.

В стоматологии в рамках данной программы приоритетным становится поиск простых, доступных и эффективных методов скрининговой диагностики предраковых и раковых заболеваний в полости рта на приеме врача-стоматолога.

В связи с этим в нашей статье был рассмотрен и использован метод расширенной стоматоскопии с использованием 1% раствора толуидинового синего на поликлиническом приеме. На клинических примерах, подтвержденных гистологическим исследованием, была показана высокая чувствительность данного метода для определения озлокачествления эрозивно-язвенной формы ПЛ и веррукозной лейкоплакии.

На основании вышесказанного метод расширенной стоматоскопии может быть рекомендован для широкого использования врачами-стоматологами при скрининговой диагностике рака и предраковых заболеваний слизистой оболочки рта в повседневной практике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.