Актуальность

Ретенция третьих нижних моляров встречается у 54,6% людей [1]. Оперативное вмешательство при данной патологии является одним из сложных в амбулаторной хирургической стоматологической практике. К тому же ретенция третьих моляров служит причиной развития зубосодержащих кист. Данные литературы не дают однозначных ответов на вопросы о тактике ведения и выборе метода хирургического лечения пациентов с этой патологией.

Фолликулярные (зубосодержащие) кисты, согласно Международной классификации одонтогенных опухолей (МКБ-С, приложение №1), являются эпителиальными кистами и интерпретируются как порок развития.

Фолликулярные (зубосодержащие) кисты относятся к образованиям зубочелюстной системы, связаны с пороком развития и нарушением дифференцировки тканей зубного зачатка — тканевого образования, из которого в ходе эмбриогенеза формируется зуб. Зубной зачаток состоит из зубного (эмалевого) органа, зубного мешочка и зубного сосочка. Фолликулярная киста развивается из зубного мешочка.

Причины возникновения и вопросы патогенеза фолликулярных кист в настоящее время изучены недостаточно. Существует предположение о наличии двух групп фолликулярных кист — кист развития (в основном от непрорезавшихся третьих моляров) и кист воспалительной природы (у детей в сменном прикусе) [2]. Причиной их образования в обоих случаях описывается накопление жидкости между фолликулярным эпителием и коронкой зуба, увеличение давления и, как следствие, рост кисты.

Для решения вопроса о выборе хирургического лечения после ортопантомографии (ОПТГ) [3] необходимо провести мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) для уточнения границ и размеров кисты, а также положения ретенированного зуба [4]. Лучевая диагностика фолликулярных кист сложна и требует дополнительной гистологической верификации, так как наличие ретенированного третьего моляра встречается при кератокистозных опухолях и амелобластомах.

Несмотря на большое количество научных исследований, до настоящего времени нет точного алгоритма ведения и последовательности лечения пациентов с данной патологией. В связи с этим выбор метода хирургического лечения, послеоперационного ведения данных пациентов является актуальной задачей, что особенно важно для исключения возможных осложнений.

Цель исследования — разработать показания для выбора метода хирургического лечения зубосодержащих кист, причиной которых является ретенция третьих моляров, используя классические методы оперативного вмешательства, в зависимости от анатомических особенностей расположения причинного зуба.

Материал и методы

В поликлиническом отделении кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии провели лечение 28 пациентов в возрасте от 18 до 40 лет по поводу зубосодержащих кист нижней челюсти, причиной которых является ретенция третьих моляров. Предварительно все пациенты обследовались на кафедре лучевой диагностики, где после ОПТГ проводилась МСКТ для уточнения анатомических особенностей образования.

Результаты и обсуждение

Пациентка Ш., 40 лет, обратилась в поликлиническое отделение Центра челюстно-лицевой хирургии и стоматологии с жалобами на боли в области нижней челюсти справа. Клинически: без особенностей, рот открывается свободно, зуб 4.8 отсутствует, 4.7, 4.6 интактные. При рентгенологическом обследовании обнаружено разрежение костной ткани в области тела и угла нижней челюсти с четкими контурами, в нижнем отделе образования ретенированный зуб 4.8. Проведена МСКТ для уточнения границ образования и расположения зуба 4.8. Зуб 4.8 в проекции нижнечелюстного нерва, нижний отдел тела нижней челюсти истончен. Удаление зуба 4.8 может привести к перелому нижней челюсти (рис. 1).

Рис. 1. МСКТ пациентки Ш. до операции.

Учитывая анатомические особенности расположения зуба 4.8, возможные осложнения, пациентке проведена операция — цистотомия для снятия внутрикистозного давления.

На МСКТ через 3 мес после операции цистотомии (рис. 2) зуб 4.8 выдвинулся вверх, определяется уплотнение нижнего края нижней челюсти благодаря отсутствию внутрикистозного давления. Проведен второй этап хирургического лечения — цистэктомия с удалением зуба 4.8. Костная полость после удаления оболочки кисты заполнена биокомпозитным материалом (ксеногенным костнопластическим материалом «БиоПлант»).

Рис. 2. МСКТ пациентки Ш. через 3 мес после цистотомии.

При обследовании через 6 мес после операции (рис. 3) отмечается регенерация костной ткани на всем протяжении костного дефекта.

Рис. 3. МСКТ пациентки Ш. через 6 мес после цистэктомии и удаления зуба 4.8.

Пациентка Г., 30 лет, обратилась в поликлиническое отделение Центра челюстно-лицевой хирургии и стоматологии с жалобами на боли в области нижней челюсти справа. Клинически: без особенностей, рот открывается свободно, зуб 4.8 отсутствует, 4.7 интактный, 4.6 депульпирован. При рентгенологическом обследовании обнаружено разрежение костной ткани в области тела и угла нижней челюсти с четкими контурами, в нижнем отделе образования ретенированный зуб 4.8. Проведена МСКТ для уточнения границ образования и расположения зуба 4.8 (рис. 4). Зуб 4.8 находится выше проекции нижнечелюстного нерва, нижний отдел тела нижней челюсти не истончен.

Рис. 4. ОПТГ пациентки Г. до операции.

Проведена операция — цистэктомия с удалением ретенированного зуба 4.8. Костная полость после удаления оболочки кисты и зуба заполнялась PRGF с ксеногенным костнопластическим материалом «БиоПлант».

На МСКТ через 6 мес после операции (рис. 5) отмечается регенерация костной ткани в области костного дефекта.

Рис. 5. МСКТ пациентки Г. через 6 мес после цистэктомии.

Заключение

По данным российских и зарубежных авторов, при фолликулярных (зубосодержащих) кистах челюстей в зависимости от расположения зуба в полости кисты, соотношения с анатомическими особенностями челюстных костей (нижнечелюстного канала, края нижней челюсти) могут быть использованы все три вида оперативного вмешательства: цистэктомия, цистотомия и пластическая цистэктомия [5, 6]. При использовании данных методов хирургического вмешательства, как правило, непрорезавшийся зуб удаляется.

У 20 пациентов исследуемой группы третьи моляры находились в полости кисты, над нижнечелюстным каналом. Пациентам проводилась операция цистэктомии с удалением ретенированного третьего моляра.

У 8 пациентов расположение корней третьего моляра — на уровне края челюсти, а зуба — в проекции нижнечелюстного канала. Нижний край истончен. При таком положении ретенированного зуба удаление оболочки кисты и третьего моляра приведет к перелому нижней челюсти. Всем пациентам проведена операция цистотомии без удаления ретенированного зуба. Ведение пациентов осуществлялось по правилам ведения цистотомии.

МСКТ через 3 мес после операции показала движение зуба вверх, утолщение нижнего края нижней челюсти благодаря отсутствию внутрикистозного давления. Всем пациентам проведен второй этап оперативного вмешательства — цистэктомия с удалением ретенированного зуба и заполнением костной полости биокомпозитным материалом.

Выводы

1. Всем пациентам с зубосодержащими кистами нижней челюсти, причиной которых является ретенция третьих моляров, показано дополнительно к ОПТГ проводить МСКТ для уточнения анатомических особенностей расположения ретенированного зуба.

2. Цистэктомия показана всем пациентам с расположением ретенированного зуба над нижнечелюстным каналом.

3. При расположении третьего моляра в проекции нижнечелюстного канала, в нижнем отделе нижней челюсти при зубосодержащих кистах показана двухэтапная операция: первым этапом — цистотомия для снятия внутрикистозного давления, вторым этапом — цистэктомия с удалением ретенированного зуба.

4. Гистологическая верификация послеоперационного материала необходима для проведения дифференциальной диагностики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.