Актуальность

Постановление Правительства Российской Федерации от 11.05.23 №736 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. №1006» (далее Правила) изменило целый ряд требований к условиям и порядку оказания платных медицинских услуг в стоматологии, что влечет за собой необходимость для стоматологических организаций актуализации нормативных документов, сопровождающих оказание стоматологической помощи.

Платные медицинские услуги в стоматологии предусматривались практически на всех этапах ее развития, при непременном соблюдении принципов оказания бесплатной стоматологической помощи населению. По данным Федеральной службы государственной статистики, за последние 10 лет доля платных медицинских услуг в общей совокупности оказываемых населению Российской Федерации услуг увеличилась почти в 2 раза с 5,6% в 2010 г. до 9,6% в 2021 г. [1]. По данным, опубликованным аналитиками BusinesStat, последние 4 года отмечается некоторая тенденция по уменьшению количества платных посещений врачей-стоматологов с 85,2 млн (в 2018 г.) до 71,3 млн (в 2022 г.), однако это сопровождается значительным увеличением их стоимости [2]. В целом доля платных стоматологических услуг составляет примерно 30% от всего объема оказываемой в стране стоматологической помощи [1, 2].

Изменение порядка оказания стоматологических услуг, согласно утвержденным Правительством Российской Федерации Правилам, коснется условий использования материально-технической базы, порядков привлечения медицинских работников к оказанию платных услуг, а также внутренней документации, прайс-листов и сайтов. Локальные нормативные акты, устанавливающие права и обязанности стоматологической организации и пациента и регламентирующие оказание стоматологических услуг, изменены с 1 сентября 2023 г.

Одним из важнейших документов, сопровождающих оказание стоматологической помощи на платной основе, является договор возмездного оказания стоматологических услуг (далее Договор). Согласно новым Правилам, в Договоре, например, должна быть информация, уведомляющая потребителя о правилах поведения в организации, способе направлений жалоб и обращений, порядке и условиях выдачи медицинской документации, чеков, справок. Кроме того, Договор должен содержать информацию о сроках ожидания платной услуги и перечне предоставляемых в соответствии с данным договором услуг. При этом, медицинская организация (или индивидуальный предприниматель) не вправе предоставлять услуги, выходящие за рамки означенного перечня без оформления дополнительного соглашения к Договору или без подписания нового Договора, если иное не оговорено в основном Договоре.

Анализ требований, утвержденных новым Порядком, показывает, что большая часть из них уже была закреплена иными законодательными нормативными актами и выполнение их не должно было бы вызывать затруднения. Однако анализ судебной практики по стоматологии показывает, что вопросы юридического оформления взаимоотношений между пациентом и стоматологической организацией достаточно часто являются предметом рассмотрения в судебных инстанциях [3, 4]. При этом, судебная практика в отношении качества содержания договоров, трактовки сроков лечения и основных понятий далеко неоднозначна [5].

Цель исследования — изучение рисков стоматологических организаций, связанных с качеством оформления платных стоматологических услуг, с учетом анализа судебной практики за 2013—2022 г.

Материал и методы

Анализ проводился по всем судебным делам, касающимся некачественного оказания стоматологической помощи, которые опубликованы судами за 10-летний период (с 2013 г.) в открытой сети. Всего в исследовании участвовало 1731 дело стоматологической направленности.

В ходе исследования была рассмотрена структура основных жалоб исковых заявлений пациентов, касающаяся организационно-правовых аспектов стоматологической помощи. Претензии пациентов к организации стоматологической помощи содержатся в 23,11% судебных дел и в основном затрагивают вопросы качества оформления медицинской карты, информированного добровольного согласия на лечение (ИДС) и договора на оказание платных медицинских услуг (далее Договора). Структура исковых претензий пациентов на качество организации и порядки оказания стоматологической помощи представлена в таблице (их число превышает число дел в связи с тем, что в одном исковом заявлении могло содержаться насколько претензий). Следует отметить, что сравнительный анализ особенностей судебной практики по стоматологии за 2013—2017 г. и 2018—2022 г. показывает, что в последние 5 лет пациенты и их представители стали гораздо больше внимания уделять юридическим документам, сопровождающим лечение. В 2 раза чаще при выдвижении исковых требований и обосновании некачественного лечения пациенты стали ссылаться на отсутствие Договора, ИДС и медицинской карты стоматологического больного. Частота встречаемости таких претензий увеличилась с 10 до 23% по отсутствию договора, с 14 до 26% — по ИДС и с 16 до 38% — по отсутствию медицинской карты. В 3 раза (с 7 до 21%) увеличилась частота встречаемости претензий на отсутствие согласованного с пациентом в письменном виде плана лечения.

Структура исковых претензий пациентов в 2013—2022 г. к организации оказания стоматологической помощи

Особенностью стоматологического лечения является его многоэтапность и зачастую растянутость во времени, при этом сроки выполнения последующих этапов, как правило, зависят от нескольких специалистов. Это создает определенные трудности при выполнении требований об информировании пациента о сроках ожидания предоставления платных медицинских услуг и сроках лечения. В результате медицинские организации включают в Договор общие «размытые» формулировки, которые, по мнению суда, могут нарушать права пациента. Следует помнить, что в соответствии со ст. 27—33 и ст. 36 гл. III ФЗ от 07.02.92 №2300-1 «О защите прав потребителя», если выполнение услуги осуществляется по частям, можно предусматривать сроки (периоды) выполнения услуг и промежуточные сроки завершения отдельных этапов лечения. Т.е. по соглашению сторон можно, например, обозначить сроки изготовления зубных протезов после завершения хирургического или ортодонтического этапов лечения.

В определении Верховного суда от 25.10.17 №310-АД17-15068 «Об отказе в передаче жалобы в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации» оговаривается, что Договор должен содержать сроки выполнения услуги, но допустимо включение в Договор отсылочных норм (ссылок на документы, содержащие сроки лечения). Кроме того, имеются прецеденты, когда суд отказывал в исковых требованиях о возмещении ущерба за нарушение сроков выполнения услуги по протезированию с опорой на дентальные имплантаты ввиду того, что в Договоре было прописано, что срок его действия установлен до момента выполнения сторонами обязательств в рамках данного договора.

Определенные сложности вызывают вопросы критериев оценки окончания стоматологического лечения. При терапевтическом лечении зубов постановка постоянной пломбы может приниматься как признак окончания лечения. Сложнее определить сроки окончания лечения заболеваний пародонта или дисфункций челюстно-лицевой области. В ряде судебных случаев вызывала затруднение интерпретация законченности ортопедического лечения, когда несъемные протезы фиксированы на временный цемент. В деле №2-28/2016 суд признал, что ортопедическое лечение окончено, когда металлокерамические протезы были фиксированы в полости рта на временный цемент. А в деле №2-88/2015 были частично удовлетворены исковые требования пациентки в связи с тем, что стоматологическая организация не предупредила ее о том, что при фиксации конструкции на временный цемент лечение еще не окончено.

Анализ судебной практики показывает, что вопросы компенсации неустойки за нарушение сроков исполнения договоров и исполнения требований потребителей (пациентов) встречаются достаточно часто — в 35% всех дел, касающихся некачественного стоматологического лечения. И изучение определений и решений судов гражданской юрисдикции позволяет говорить о том, что практически в каждом втором случае эти заявленные пациентами требования частично или полностью удовлетворяются. Доля дел, где подобные требования были удовлетворены, составляет 17% от общего числа дел, причем максимальные размеры выплаты неустойки доходили до 2 млн руб., хотя средние размеры по регионам Российской Федерации колебались в изучаемый период в пределах 50 тыс. руб.

Выводы

Проведенный анализ организационно-правовых аспектов оказания стоматологической помощи, являющихся предметом рассмотрения в судебных инстанциях, подтвердил значимость нормативных документов, сопровождающих лечение пациентов, при решении конфликтных ситуаций в суде. Несмотря на то, что определения сроков годности, службы и гарантийных сроков содержатся в Законе о защите прав потребителя и приказе Министерства Российской Федерации по антимонопольной политике и поддержке предпринимательства от 20.05.98 №160 (ред. от 11.03.99) «О некоторых вопросах, связанных с применением Закона РФ «О защите прав потребителей»», в делах, касающихся некачественного оказания стоматологической помощи, нет однозначного понимания многих понятий. Судебная практика относительно сроков окончания стоматологического лечения до сих пор не сформирована. Вызывает затруднения решение судебных конфликтов, когда пациент самостоятельно прерывает лечение или продолжает его в другой медицинской организации. Все эти моменты должны быть оговорены в Договоре на оказание платных медицинских услуг. Наибольшие сложности могут возникать со сроками исполнения Договора при многоэтапном комплексном лечении, когда лечащий врач не может четко обозначить сроки полной реабилитации.

С учетом утверждения новых Правил оказания платных медицинских услуг и необходимостью внесения актуальных изменений в документы стоматологическими организациями всех форм собственности важно помнить следующие особенности, касающиеся договоров в стоматологии:

1. Следует учитывать, что срок оказания медицинской услуги и срок действия договора возмездного оказания услуг, а также срок лечения пациента — это не тождественные понятия (ст. 708, ст. 783 ГК) и срок действия договора (ст. 425 ГК) (ст. 708,783 «Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая))» от 26.01.96 №14-ФЗ (ред. от 01.07.21, с изм. от 08.07.21) (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.22) и определение Верховного Суда Российской Федерации от 25.10.17 №310-АД17-15068 «Об отказе в передаче жалобы в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации».

2. Обязательства стоматологической организации в части гарантийных обязательств проведенного лечения, возможной неустойки за нарушение сроков и иных неисполненных обязательств продолжаются после истечения срока действия Договора.

3. Отсутствие срока исполнения стоматологической услуги не является основанием считать Договор не заключенным (п. 8 Информационного письма Президиума ВАС РФ №165).

4. С учетом постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 22.11.16 №54 за дату начала исчисления срока медицинской услуги можно брать факт исполнения обязательства третьим лицом (например, при терапевтической или ортодонтической подготовке к ортопедическому лечению в другой клинике).

Таким образом, анализ судебной практики показывает, что в Договоре или в приложениях к Договору необходимо четко прописывать сроки предоставления услуг (дату (период) начала лечения и сроки выполнения определенных этапов или всего комплекса лечения) либо давать ссылки на приложения к Договору (где отдельно оговариваются эти сроки) и ссылки на наличие сведений о сроках выполнения работ на сайте медицинской организации. При изменении сроков лечения важно составлять новый Договор или дополнительное соглашение с пациентом, если иное не было предусмотрено основным Договором.

Следует помнить, что, как показало исследование, средние размеры запрашиваемых пациентами компенсаций в 10 раз превышают стоимость проводимого стоматологического лечения, в 4% дел выплаты стоматологических организаций составили более 1 млн руб. Учитывая ужесточение требований к порядкам оказания платных стоматологических услуг и высокие риски в случае судебного способа решения конфликтной ситуации, следует особое внимание уделять форме Договора и иных нормативных документов, сопровождающих оказание стоматологической помощи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.