Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) обусловлен нарушениями как в центральных, так и в периферических звеньях репродуктивной системы [1-3, 5]. Специфическим признаком СПКЯ является гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешанного генеза [1-3]. Надпочечниковая гиперандрогения рассматривается как проявление дефицита ферментативных систем стероидогенеза врожденного либо приобретенного характера [1-9]. Недостаточность 21-гидроксилазы (21-ОН) - широко распространенная аутосомно-рецессивная ферментопатия. Частота гетерозиготного носительства мутантных генов недостаточности 21-ОН относительно высока и составляет 1:100 - 1:1000, а в отдельных этнических популяциях (евреи, эскимосы) - 1:30 [10]. По данным Э.Р. Дуринян [2], 67% пациенток с СПКЯ являются гетерозиготными носителями мутантного гена недостаточности 21-ОН. Развитие преходящих нарушений активности ферментных систем надпочечникового стероидогенеза установлено в экспериментальных условиях при стимуляции надпочечников пролонгированным кортикотропином (АКТГ) [10, 11]. Однако при обследовании больных с надпочечниковой гиперандрогенией была выявлена возможность развития СПКЯ и в отсутствие недостаточности 21-ОН [3, 5, 6].

Целью настоящего исследования явилось изучение функциональной активности коры надпочечников у больных с СПКЯ в условиях стимуляции АКТГ. Функциональная проба с использованием АКТГ позволяет выявить женщин-носительниц стертых дефектов ферментных систем коры надпочечников [1-3].

Обследованы 60 больных с СПКЯ в возрасте от 22 до 37 лет (в среднем 27,9±1,4 года) с длительностью бесплодия от 1 года до 12 лет (в среднем 6,3±1,4 года) (основная группа). Диагноз СПКЯ верифицирован у всех пациенток при гистологическом исследовании биоптатов яичников, полученных при лапароскопии. Пациентки не получали гормональных препаратов на протяжении 3 мес до исследования. Всем больным проводили тесты функциональной диагностики (ТФД), определяли концентрацию в крови ФСГ, ЛГ, пролактина (ПРЛ), кортизола (К), 17-оксипрогестерона (17-ОП), тестостерона (Т), дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С), эстрадиола (Е₂), глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), на 5-7-й день менструального цикла или менструальноподобной реакции; прогестерона (П) - на 20-22-й день.

Функцию коры надпочечников оценивали с помощью пробы с АКТГ 36-часового действия. В 8 ч производили забор крови из локтевой вены с целью определения концентрации К и 17-ОП и затем подкожно в плечо вводили 1 мг/мл тетракозактида. Следующий забор крови осуществляли в 17 ч (на пике действия препарата) и в 8 ч следующего утра. Полученные данные обрабатывали с помощью дискриминантной функции (Д) по формуле, разработанной И.Г. Дзенис [1]: Д = 0,052 [х1] + 0,05 [х2] – 0,018 [х3], где х1 - уровень 17-ОП через 9 ч после введения АКТГ; х2 - отношение базального уровня К к базальному уровню 17-ОП; х3 - отношение уровня К через 9 ч после введения АКТГ к соответствующему уровню 17-ОП.

Забор крови через 24 ч после введения АКТГ производился для оценки функции коры надпочечников на фоне снижения активности препарата. При Д>0,069 пациентка считалась носительницей гена недостаточности 21-ОН [1]. Клиническая точность метода 85%. Активность фермента 21-ОН определяли по отношению Δ К/Δ17-ОП [10].

Контрольную группу составили 20 здоровых женщин репродуктивного возраста с регулярным овуляторным менструальным циклом.

Полученные результаты обработаны статистическим непараметрическим методом Уайта в малых выборках и методом Стьюдента.

Возраст менархе у больных не отличался от такового в популяционной группе и составил 13,4±0,3 года. Олигоменорея была у 36 (60%), аменорея - у 9 (15%), дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - у 7 (11,7%), регулярный менструальный цикл с НЛФ - у 8 (13,3%) больных. Первичное бесплодие было у 48 (80%), вторичное - у 12 (20%). Индекс Ферримана-Голлвея составил 10,8±1,3 балла. По ТФД у 52 (86,7%) больных была ановуляция, у 8 (13,3%) - недостаточность лютеиновой фазы.

Исходные гормональные параметры у пациенток основной и контрольной групп представлены в табл. 1.

Введение АКТГ вызвало значительное повышение уровня стероидов в плазме крови у пациенток основной и контрольной групп. Согласно полученным показателям Д, больные основной группы были разделены на 2 подгруппы: 1-ю подгруппу составили 17 (28,3%) женщин, являющихся гетерозиготными носительницами гена недостаточности 21-ОН (Д>0,069), 2-ю подгруппу - 43 (71,7%) женщины, не являющиеся носительницами (Д<0,069).

Сравнительный анализ клинико-лабораторных характеристик носительниц и неносительниц мутантного аллеля гена недостаточности 21-ОН приведен в табл. 2.

Представленные данные свидетельствуют об однородности сравниваемых групп по возрасту, наступлению менархе, длительности заболевания, выраженности гирсутизма. Вместе с тем характер нарушений менструального цикла и репродуктивной функций у исследуемых пациенток различался, причем у женщин-носительниц (1-я группа) отмечена значительно меньшая частота выраженных нарушений. Нарушения репродуктивной системы у родственников I-III степени родства были в 1,4 раза больше в 1-й группе (70,6%), чем во 2-й (51,2%); причем ранняя смертность рожденных детей отмечена в 17,6% случаев у родственников I-III степени родства.

По-видимому, причиной нарушения менструального цикла у больных 1-й группы явился хронический стресс [7, 9]. Влияние стресса как провоцирующего фактора отмечали 12 пациенток: у 3 - менструальный цикл нарушился после неблагоприятного исхода беременности, у 2 - после резкого снижения массы тела, у 4 - после развода с мужем, у 2 - в связи с тяжелыми материально-бытовыми условиями; 5 пациенток 1-й группы с регулярным ритмом менструаций отмечали сезонные колебания длительности менструального цикла, нарушение цикличности после эмоционального, умственного или физического напряжения, инфекционных заболеваний. Таким образом, стресс и другие неблагоприятные факторы создают фон, при котором надпочечники у носительниц мутации гена недостаточности 21-ОН функционируют с повышенной активностью. Это приводит к гиперандрогении и клиническому проявлению недостаточности 21-ОН. Второй отличительной особенностью репродуктивной функции носительниц мутации гена недостаточности 21-ОН является невынашивание беременности. Этот факт объясняется тем, что беременность относится к состояниям, активизирующим функцию коры надпочечников.

Подводя итог сравнительному анализу параметров репродуктивной системы носительниц и неносительниц мутантного аллеля гена недостаточности 21-ОН, следует отметить, что длительное течение заболевания (около 12 лет) и бесплодия (более 7 лет), а также предшествующее лечение большинства женщин обеих групп затрудняло выявление специфических клинико-лабораторных признаков, характеризующих носительниц мутантного аллеля гена недостаточности 21-ОН. Этим объясняется отсутствие достоверных различий между клинико-лабораторными параметрами больных 1-й и 2-й подгрупп. Лишь применение пробы с АКТГ дало возможность выявить недостаточность ферментной активности 21-ОН у 17 (28,3%) больных с СПКЯ.

Влияние снижения активности 21-ОН на стероидогенез в коре надпочечников у носительниц и неносительниц мутантного аллеля гена недостаточности 21-ОН отражено в табл. 3.

Из табл. 3 следует, что через 9 ч после пробы с АКТГ концентрация 17-ОП у носительниц мутантного аллеля гена недостаточности 21-ОН (1-я подгруппа) повышается в 4,8 раза и через 24 ч снижается в 1,3 раза. У пациенток 2-й подгруппы - концентрация 17-ОП в крови через 9 ч после пробы с АКТГ повышается в 3,2 раза и через 24 ч снижается в 2,8 раза. Концентрация в крови 17-ОП через 24 ч после введения АКТГ у пациенток 1-й подгруппы была в 3,3 раза выше, чем у больных 2-й подгруппы.

Концентрация К в крови пациенток 1-й подгруппы через 9 ч после пробы с АКТГ повысилась в 4,6 раза и через 24 ч снизилась в 1,5 раза. У больных 2-й подгруппы концентрация К в крови через 9 ч после пробы с АКТГ повысилась в 4,6 раза и через 24 ч снизилась в 1,5 раза. Концентрация К в крови через 24 ч после введения АКТГ у женщин 1-й и 2-й подгрупп находилась на одинаковом уровне (р>0,05). Относительно более низкий уровень К и более высокий уровень 17-ОП на пике стимуляции АКТГ у пациенток 1-й подгруппы являются отражением ферментного блока в стероидогенезе коры надпочечников. У пациенток с СПКЯ (основная группа) обнаружено замедленное восстановление исходной концентрации К после введения АКТГ по сравнению с таковой в контрольной группе.

Уровень ДГЭА-С через 24 ч после введения АКТГ превышал исходную величину и уровень через 9 ч во всех группах. Уровень ДГЭА-С у пациенток 2-й подгруппы увеличился в 1,8 раза через 9 ч и в 2,3 раза через 24 ч после введения АКТГ. Уровень ДГЭА-С у женщин контрольной группы увеличился в 1,9 раза и 2,2 раза соответственно. Обращало на себя внимание достоверно более высокое повышение уровня ДГЭА-С после введения АКТГ у женщин 1-й подгруппы по сравнению с таковым у пациенток 2-й подгруппы и контрольной группы. При этом уровень ДГЭА-С у больных 1-й подгруппы увеличился в 2,8 раза через 9 ч и 3,8 раза через 24 ч после введения АКТГ.

Повышение концентрации в крови продуктов Δ-5-го пути синтеза андрогенов, в том числе ДГЭА-С, при стимуляции надпочечников кортикотропином может указывать на недостаточность 3β-ол-дегидрогеназы [3]. Однако возможность подобного нарушения исключается, поскольку повышение синтеза ДГЭА-С сопровождалось увеличением продукции К. Полученные данные позволяют считать, что избыточная продукция ДГЭА-С у больных с СПКЯ является следствием функциональной гиперактивности всей коры надпочечников и повышенной реактивности системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников на воздействие стимулирующих факторов экзогенного и эндогенного характера. По-видимому, подобный механизм может определять развитие СПКЯ у отдельных больных при воздействии стрессорных факторов.

Высказывалось предположение, что повышение уровня ДГЭА-С в крови у больных с СПКЯ может быть связано с высоким уровнем эстрона, ингибирующего активность 3β-ол-дегидрогеназы надпочечников [8, 9]. Однако при таком дефекте надпочечникового стероидогенеза должна выявляться усиленная секреция ДГЭА-С при пробе с АКТГ, что не наблюдалось у обследованных нами больных с СПКЯ. Поэтому повышенный базальный уровень ДГЭА-С в крови не является достаточно надежным критерием в дифференциальной диагностике надпочечникового и яичникового источников гиперандрогении, что согласуется с мнением ряда авторов [3, 10].

Обобщая полученные результаты, следует отметить, что у больных с повышенной продукцией ДГЭА-С надпочечниками механизмы развития гиперандрогении могут быть различны. У больных с недостаточностью 21-ОН избыточная продукция андрогенов связана с активацией преимущественно Δ-4-го пути синтеза андрогенов. В отсутствие недостаточности ферментативных систем стероидогенеза гиперандрогения может быть обусловлена функциональной гиперактивностью пучковой и сетчатой зон коры надпочечников в ответ на воздействие стимулирующих факторов.

Результаты определения относительной активности фермента 21-ОН представлены на рис. 1.

Относительная активность 21-ОН в группе женщин-носительниц мутантного аллеля гена недостаточности 21-ОН в 2 раза, а в группе женщин-неносительниц дефектного гена - в 1,4 раза ниже, чем в контрольной группе (р<0,05).

При индивидуальном анализе значений Д у больных-носительниц мутантного аллеля гена недостаточности фермента 21-гидроксилазы были обнаружены вариации от 0,1 до 3,9, в связи с чем мы выделили 3 подгруппы Д-положительных больных: подгруппу А составили 5 женщин с Д=0,1-0,49, подгруппу Б - 6 женщин с Д=0,5-0,99, подгруппу В - 6 женщин с Д>1,0.

На рис. 2

У больных с низкими показателями Д содержание 17-ОП в крови через 9 ч после стимуляции АКТГ повысилось в 3,5 раза, у женщин со средними показателями Д - в 4,6 раза, с высокими показателями Д - в 5,9 раза в сравнении с исходными данными (3,78±0,17 нмоль/л). Таким образом, на фоне стимуляции надпочечников АКТГ было выявлено различие между подгруппами, заключающееся в достоверном увеличении (р<0,05) концентрации 17-ОП по мере возрастания показателя Д, т.е. минимальным значениям Д соответствовало и незначительное снижение активности фермента 21-ОН, что характеризовалось высокой корреляцией (r=0,87, р<0,05).

У больных с низкими показателями Д содержание К в крови через 9 ч после стимуляции АКТГ повысилось в 4,6 раза, у женщин со средними показателями Д - в 4,5 раза, с высокими показателями Д - в 4,2 раза по сравнению с исходными данными (389,51±22,36 нмоль/л), т.е. у пациенток с низкими показателями Д имелась тенденция к повышению концентрации К в крови после стимуляции АКТГ по сравнению с пациентками, имеющими более высокие показатели Д.

Влияние различной активности 21-ОН на репродуктивную систему больных с СПКЯ представлено в табл. 4.

Из табл. 4 следует, что у женщин с выраженным снижением активности 21-ОН отмечалось запаздывание менархе на один год по сравнению с популяционной группой. У 50% из них менархе наступило после 15 лет. У 66,7% больных с наступления менархе отмечались нарушения менструального цикла по типу олигоменореи, у 2 больных после нескольких редких менструаций наступила аменорея. Для этой группы больных характерно первичное бесплодие. В подгруппе с незначительным дефицитом 21-ОН поздний возраст менархе и нарушение менструального цикла с наступления менархе имели место лишь в 20% случаев. Средний возраст менархе не отличался от такового в популяционной группе. У 80% пациенток этой подгруппы имелся регулярный менструальный цикл с начала менархе. По мере нарастания недостаточности 21-ОН нарушения в репродуктивной системе наступали раньше и носили более выраженный клинический характер.

Согласно результатам наших исследований, носительство гена недостаточности 21-ОН выявлено только у 28,3% больных с СПКЯ. Это различие с данными литературы [2, 3, 7, 8], по-видимому, объясняется разными критериями, используемыми для формирования исследуемых групп больных. Однако мы не можем исключить влияния недостаточности 21-ОН на формирование симптомокомплекса СПКЯ у обследованных больных. Согласно полученным нами данным, даже в группе женщин с СПКЯ, не являющихся носительницами дефектного гена, активность 21-ОН достоверно ниже, чем в контрольной группе.

1. Применение пробы с АКТГ позволяет выявить аутосомно-рецессивную ферментопатию - недостаточность активности фермента 21-гидроксилазы (21-ОН) у больных с СПКЯ. Носительство гена недостаточности 21-ОН выявлено у 28,3% больных с СПКЯ.

2. У пациенток-носительниц мутантного аллеля гена недостаточности 21-ОН после пробы с АКТГ отмечено более выраженное повышение уровней 17-оксипрогестерона и дегидроэпиандростерон-сульфата по сравнению с таковыми у больных с СПКЯ, не являющимися носительницами этого аллеля, и у здоровых женщин.

3. Нарушение овуляции с последующим развитием СПКЯ обусловлено наследственной предрасположенностью к изменению реактивности гипоталамо-гипофизарных структур, мягким дефектом стероидогенеза и функциональной гиперактивностью коры надпочечников.