В последние годы большое внимание уделяется естественному вскармливанию детей [1, 2]. По данным ряда авторов [2-4, 6], различные экстрагенитальные заболевания и патологические процессы, осложняющие течение беременности, родов и послеродового периода, способствуют нарушению лактационной функции родильниц. Как известно, основной формой нарушения лактационной функции является гипогалактия, поэтому изучение факторов, способствующих ее развитию, важно для разработки научно обоснованных методов профилактики, прогнозирования и лечения гипогалактии [7].

Исследование состава грудного молока, влияния на него факторов окружающей среды и состояния здоровья матери является актуальной проблемой современного акушерства. Как показали наблюдения, заболевания щитовидной железы оказывают неблагоприятное влияние как на исход гестации, так и на качественный состав молока родильниц [5].

Среди пищевых компонентов грудного молока важное место занимают аминокислоты. Свободные аминокислоты не только выполняют субстратную и регуляторную функцию в биосинтезе белков, но и активно включаются в энергетический обмен организма, являются источником физиологически активных аминов, принимают участие в образовании нуклеиновых кислот, липидов, гормонов. Такие аминокислоты, как гамма-аминомасляная, глутаминовая, аспарагиновая, глицин, таурин, пролин, а также катехоламины и серотонин наделены медиаторными функциями [6, 7]. Установлено, что организм ребенка чувствителен не только к недостатку белка, но и к его аминокислотному составу. Для новорожденных и детей раннего возраста незаменимыми аминокислотами являются не восемь, как у взрослого, а десять. К обычным восьми аминокислотам прибавляются еще две - гистидин и цистеин. Эти аминокислоты не могут синтезироваться в организме ребенка, и поэтому для детей являются незаменимыми. Высокое содержание серосодержащих аминокислот (цистеин и метионин) в белках грудного молока обеспечивает правильное развитие ребенка. Синтез белков осуществляется только при наличии всех аминокислот, находящихся в определенных соотношениях.

В связи с изложенным исследовали лактационную функцию и аминокислотный состав молока у здоровых родильниц и кормящих женщин с патологией щитовидной железы.

Целью работы послужила сравнительная оценка лактационной функции и аминокислотного состава грудного молока у здоровых родильниц и при патологии щитовидной железы.

Под нашим наблюдением находились 145 пациенток в период пуэрперия. Из них с узловым или смешанным эутиреоидным зобом (который относится к йоддефицитному состоянию) - 50 женщин (1-я группа), с тиреотоксикозом - 35 (2-я группа), с гипотиреозом - 35 (3-я группа). Контрольную группу составили 25 здоровых родильниц. В связи с тем, что на характер секреторной деятельности молочных желез могут оказывать влияние такие патологические состояния, как гестоз, кровотечения, а также оперативные вмешательства, мы исключили из исследования часть родильниц 2-й и 3-й групп, беременность у которых осложнилась перечисленными ситуациями. Таким образом, во 2-й группе (тиреотоксикоз) остались 29 женщин, в 3-й группе (гипотиреоз) - 31 пациентка.

В процессе выполнения работы изучали анамнез, особенности течения гестации, родов, характер лактационной функции в раннем пуэрперии у женщин с патологией щитовидной железы.

Для оценки уровня лактации проводили сравнение суточного количества молока, необходимого ребенку на соответствующий день его жизни, высчитанного по формуле Финкельштейна, и действительного количества молока. В целях установления полноценности лактационной функции у женщин с патологией щитовидной железы определяли содержание пролактина в сыворотке крови радиоиммунологическим методом.

Для качественной оценки молока исследовали химический состав зрелого молока на 6-й день послеродового периода. Для оценки функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы беременных, рожениц, плода и новорожденного были использованы следующие показатели, комплексно характеризующие эту систему: концентрация тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), концентрация свободного тироксина (св.Т₄), концентрация свободного трийодтиронина (св.Т₃) в сыворотке крови. Обследование проводили однократно в каждом триместре беременности и на 6-е сутки после родов.

Аминокислоты определяли на автоматическом аминокислотном анализаторе АА-88. Разделение аминокислот проводили в первом эксплуатационном режиме по модифицированному методу жидкостной ионообменной хроматографии (T.D. Spackman et al., 1958). Триптофан определяли отдельно колориметрическим методом атомной абсорбции на атомно-абсорбционном спектрофотометре.

Уровень ТТГ на 6-е сутки пуэрперия в группе с эутиреоидным зобом составлял 1,80±0,19 мМЕ/л и почти не отличался от его значения в контрольной группе (1,57±0,16 мМЕ/л), т.е. был в пределах нормы (0,5±2,5 мМЕ/л). У родильниц в группе с тиреотоксикозом (2-я группа) содержание ТТГ составило 0,38±0,04 мМЕ/л, что достоверно ниже (в 4,1 раза), чем в контрольной группе. А в группе пациенток с гипотиреозом (3-я группа) в III триместре содержание ТТГ было 5,80±0,64 мМЕ/л, т.е. имелось достоверное увеличение его в 3,7 раза по сравнению с таковым в контрольной группе (табл. 1).

Как видно из представленных данных, содержание св.Т₃ в крови женщин с эутиреоидным узловым или смешанным зобом (1-я группа) почти не отличалось от содержания этого гормона в контрольной группе (7,15±0,68 пмоль/л) и составляло 6,60±0,71 пмоль/л, т.е. было в пределах нормы (5,0-8,5 пмоль/л).

У родильниц с тиреотоксикозом (2-я группа) уровень св.Т₃ в 1,6 раза превышал таковой у родильниц контрольной группы и составлял 11,50±0,13 пмоль/л. У пациенток с гипотиреозом (3-я группа) содержание св.Т₃ составило 2,45±0,26 пмоль/л, т.е. имелось достоверное уменьшение (в 2,9 раза) по сравнению с его содержанием у женщин в контрольной группе.

При исследовании содержания свободного тироксина (св.Т₄) в наблюдаемых группах установлено, что при эутиреоидном зобе этот показатель составил в среднем 17,7±1,91 пмоль/л, и находился в пределах нормы (12,0-28,0 пмоль/л) для здоровых женщин с физиологически протекавшими беременностью и послеродовым периодом.

У женщин 2-й группы исследуемый показатель составил 30,3±0,05 пмоль/л, т.е. достоверно увеличился в 1,4 раза относительно значения в контрольной группе. А в группе с гипотиреозом содержание св.Т₄ было 8,40±0,75 пмоль/л, что достоверно (в 2,5 раза) меньше, чем у женщин контрольной группы.

При оценке количества грудного молока установлено, что у женщин с патологией щитовидной железы увеличение количества секретируемого молока происходило медленнее. Это проявилось меньшим его объемом на 2-е, 4-е и 6-е сутки послеродового периода по сравнению с таковым в контрольной группе.

Гипогалактия (ГГ) I степени, когда дефицит молока составляет менее 25% от необходимого количества, наблюдалась в 1-й группе (эутиреоидный зоб) у 24% пациенток, во 2-й группе (тиреотоксикоз) - у 24,1%, в 3-й группе (гипотиреоз) - у 19,35%. ГГ II степени (дефицит количества молока не более 50%) выявлена у 12% женщин в 1-й группе, у 13,79% - во 2-й группе и у 19,35% - в 3-й группе. ГГ III степени в 1-й группе наблюдалась у 4% женщин, во 2-й - у 3,44%, в 3-й - у 9,67%. В контрольной группе ГГ I степени наблюдалась у 20,0% пациенток, II степени - у 7,0%, случаев тяжелой ГГ (III степени) не отмечено. Лактация отсутствовала (агалактия) у 6,89% женщин с тиреотоксикозом и у 6,45% женщин с гипотиреозом. В контрольной группе не было ни одного случая агалактии (рис. 1).

Обобщая полученные данные, следует отметить, что наибольшее число случаев различных нарушений лактации наблюдалось у женщин с дисфункцией щитовидной железы: 48,22% пациенток с тиреотоксикозом и 54,82% родильниц с гипотиреозом, несмотря на начатое лечение заболеваний щитовидной железы, имели проблемы с лактацией, что почти в 2 раза больше количества лактационных нарушений в контрольной группе (27%).

Для полноценного питания новорожденных необходимы не только определенное количество молока, но и его соответствующий состав. В литературе имеются сообщения об уменьшении содержания незаменимых аминокислот (триптофан, треонин, фенилаланин, лизин, метионин, валин, лейцин, изолейцин, гистидин, цистеин) в молоке матерей с разными нарушениями функции щитовидной железы. В нашем исследовании мы не выявили значимых различий в уровнях заменимых аминокислот как у пациенток с эутиреоидным узловым или многоузловым зобом, так и у пациенток 2-й и 3-й групп по сравнению с показателями в контрольной группе. Что касается незаменимых аминокислот, которые могут поступать в организм ребенка только с материнским молоком, то их содержание в группах с гипотиреозом и тиреотоксикозом было достоверно снижено (р<0,05) за счет лизина, гистидина, валина, метионина, лейцина и фенилаланина (табл. 2).

Тонким индикатором аминокислотного спектра молока явился индекс соотношения заменимые/незаменимые аминокислоты. У женщин с имевшейся перед родами дисфункцией щитовидной железы он оказался выше, чем в контрольной группе. Результаты наших исследований показали, что дисбаланс аминокислот в грудном молоке был наиболее выражен в группах с тиреотоксикозом и гипотиреозом, что проявлялось в увеличении индекса соотношения заменимые/незаменимые аминокислоты во 2-й группе до 1,1, в 3-й группе - до 1,2 (в контрольной группе - 0,88) (рис. 2).

Снижение суммарного содержания незаменимых аминокислот в гидролизате грудного молока при патологии может быть обусловлено как уменьшением их концентрации в свободном метаболическом пуле аминокислот, так и изменением интенсивности синтеза и распада отдельных белковых фракций молока.

Проведенное нами исследование показало, что при нарушении функции щитовидной железы, развивающемся или выявленном в поздние сроки беременности, отмечаются изменения качественного состава грудного молока. Разные типы эутиреоидного зоба (диффузный, многоузловой или узловой коллоидный), согласно современным представлениям, являются типичными йоддефицитными состояниями, но не сопровождаются значимыми изменениями качества материнского молока. По-видимому, дефицит йода как таковой не имеет решающего значения в лактационной функции. Согласно другим данным, у матерей с дисфункцией щитовидной железы, обнаруженной во время беременности, страдает и количество секретируемого молока. Учитывая выявленные изменения качественного состава молока у матерей с гипотиреозом или тиреотоксикозом, мы считаем целесообразным решение вопроса о необходимости дополнительного парентерального питания их новорожденных.

1. Установлено значительное изменение содержания ТТГ, Т₃ и Т₄ на 6-е сутки после родов у пациенток с тиреотоксикозом и гипотиреозом.

2. Наибольшее число случаев гипогалактии различной степени наблюдается у пациенток с тиреотоксикозом (48,22%) и гипотиреозом (54,82%).

3. У родильниц с тиреотоксикозом и гипотиреозом отмечено снижение в грудном молоке содержания незаменимых аминокислот: лизина, гистидина, валина, метионина, лейцина и фенилаланина, что следует учитывать при вскармливании новорожденных.