Невынашивание беременности в настоящее время продолжает оставаться актуальной медицинской и социальной проблемой. Среди различных форм невынашивания особое место занимает несостоявшийся аборт, число случаев которого в структуре репродуктивных потерь довольно высоко - 10-20%. Этиология невынашивания мультифакториальна [1, 6, 9]. Доказана роль врожденных и приобретенных тромбофилий, антифосфолипидного синдрома (АФС) в структуре причин невынашивания [5]. Среди причин преждевременного прерывания беременности одно из лидирующих мест занимают бактериальные и вирусные инфекционные заболевания [1, 9]. Одним из возможных этиологических факторов патологического прерывания беременности в ранние сроки является вирус гриппа H1N1. У беременных, заболевших гриппом H1N1 в ранние сроки беременности, диагностирован высокий процент самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, врожденных пороков развития плаценты и плодов [2, 3].

Доминирующим механизмом невынашивания беременности является воспалительный процесс, приводящий к целому каскаду нарушений гомеостаза на организменном, органном, тканевом и клеточном уровнях.

При развитии острой или наличии хронической вирусной инфекции в организме происходит активация как местного, так и общего иммунитета. Длительное персистирование инфекции в эндометрии приводит к повреждению его рецепторного аппарата, повышенному синтезу повреждающих цитокинов и снижению синтеза факторов роста, что способствует аномальной инвазии и повреждению трофобласта на ранних сроках беременности даже при условии восстановленной гормональной функции яичников. Вариантами формирования гормональной патологии могут быть недостаточность лютеиновой фазы, вторичные поликистозные яичники, гиперплазия эндометрия, миома матки, текоматоз в яичниках, пролактинома, синдром Иценко-Кушинга [4].

Не вызывает сомнений, что наиболее эффективным средством борьбы с абортами служит использование современных противозачаточных средств. Во всем мире проблеме планирования семьи, основной составной частью которого является контрацепция, в настоящее время отводится большая роль [7, 8, 10].

Дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы вследствие аборта можно сравнить с «гормональным ударом», который приводит к разрушениям в эндокринной системе. Установлено, что изменения в эндокринной системе приводят к нарушениям менструальной функции, которые способствуют развитию эндометриоза, миомы матки, гиперпластических процессов в эндометрии, «вторичных» поликистозных яичников, создают условия для формирования метаболического синдрома. При повторных абортах нарушения менструальной функции регистрируются у 25-30% женщин. Осложнения, связанные с нарушениями менструальной функции, развиваются постепенно и часто их не связывают с проведенными ранее абортами [8].

Цель исследования - оценка эффективности применения комбинированных оральных контрацептивов (КОК) с дроспиреноном (этинилэстрадиол 30 мг и дроспиренон 3 мг) в комплексе реабилитационной терапии у женщин после прерывания беременности.

Проведены обследование и лечение 108 женщин, находившихся на стационарном лечении в гинекологическом отделении Клиник СамГМУ после прерывания беременности: самопроизвольного аборта (87) и неразвивающейся беременности (21). Общий период наблюдения составил 2,5 года. Обследование включало оценку анамнестических и клинических данных, лабораторные (общий, биохимический анализ крови, коагулограмма), инструментальные (УЗИ), гистологические, микробиологические методы исследования. Всем женщинам после прерывания беременности было проведено консультирование с вручением письменной инструкции по оптимальному поведению после аборта.

Под нашим наблюдением находились две группы: 1-я (основная) - 62 пациентки, получавшие комплекс реабилитационных мероприятий, в том числе КОК; 2-я группа сравнения - 46 пациенток, также получавших комплекс реабилитационных мероприятий, но им КОК после аборта не назначали. В основную группу женщин мы не включали пациенток с генетическими формами тромбофилий. Пациенткам основной группы на следующий день после аборта был рекомендован низкодозированный контрацептив (мидиана) в контрацептивном режиме в течение 6 мес.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием прикладных программ математико-статистического анализа Microsoft Office-Excel 7.0, Statistica 6,0. Достоверность различий средних значений между двумя выборками определяли по t-критерию Стьюдента. Критический уровень статистической значимости (р) принимали равным 0,05.

Средний возраст пациенток составил 23,2±1,2 года. При анализе социально-бытовых факторов выявлено, что 39% женщин были не замужем, по профессиональной принадлежности 21 (19,4%) женщина была домохозяйкой, 67 (62,1%) - учащимися, 13 (12,0%) - служащими, 7 (6,5%) - рабочими.

Интервьюирование пациенток показало, что средний возраст начала половой жизни составлял 17,4±1,2 года. При опросе о методах контрацепции, предшествовавших данной беременности, была установлена низкая частота применения гормональной контрацепции (7,4%), относительно высокий уровень использования барьерного, календарного методов, прерванного полового акта (37%). Доля женщин с перенесенными инфекциями, передающимися половым путем, составила 35%. Наиболее часто из них встречались хламидиоз, генитальный герпес, герпесвирусная и папилломавирусная инфекции. Среди заболеваний, вызываемых условно-патогенной флорой, наиболее часто выявлялись кандидоз, уреаплазмоз (39 случаев, 36,1%). Бактериальный вагиноз обнаружен в 42 (38,8%) наблюдениях. В структуре экстрагенитальной патологии отмечены частые ОРВИ, грипп, «детские» инфекции. Число пациенток с экстрагенитальной патологией среди обследованных составило 68,5%. Обращал на себя внимание высокий процент сопутствующих заболеваний инфекционного и воспалительного характера и их сочетаний: ОРВИ - у 72 (66,6%), гриппа - у 23 (21,2%), хронического тонзиллита - у 33 (30,5%), хронического пиелонефрита - у 21 (19,4%), хронического бронхита и пневмоний - у 21 (19,4%).

Анализ историй болезни показал, что 88 (81,4%) обследованных имели в анамнезе гинекологическую патологию: 32,4% - воспалительные заболевания органов малого таза (эндометрит, сальпингоофорит), 12% - нарушения менструального цикла преимущественно по типу менометроррагий, 10,1% - функциональные кисты яичников, 7,4% - эндометриоз, 1,8% - миому малых размеров, 15,7% - псевдоэрозии шейки матки. Первобеременных было 82 (57,4%). При анализе акушерского анамнеза у 26 повторнобеременных установлено, что 9 (34,6%) из всех беременностей закончилось родами, 13 (50%) - абортами, 3 (11,6%) - неразвивающейся беременностью, 1 (3,8%) - внематочной беременностью.

Все женщины находились под наблюдением акушера-гинеколога женской консультации. В структуре невынашивания данной беременности неразвивающаяся беременность составила 19,4% (21 случай). Анализ причин прерывания настоящей беременности показал, что недостаточность гравидарного желтого тела яичников была обнаружена в 38 (35,1%) случаях, антифосфолипидный синдром, генетические тромбофилии - в 3 (2,7%), инфекционная патология - в 38 (35,1%), хромосомная патология эмбриона - в 9 (8,3%). В структуре инфекционной патологии в период эпидемического подъема заболеваемости гриппом вирусный фактор H1N1 занял ведущую роль в невынашивании беременности, а особенно неразвивающейся беременности. Одной из вероятных причин невынашивания беременности, по нашим данным, явился грипп, так как у 12 (11,1%) беременных прерывание беременности было связано с перенесенным гриппом H1N1. Следует подчеркнуть, что в группе пациенток с самопроизвольным абортом грипп H1N1 выявлен у 5 (5,7%) женщин, с неразвивающейся беременностью - у 7 (33,3%). Таким образом, согласно результатам проведенных нами исследований, грипп H1N1 наряду с такими заболеваниями, как хламидиоз, кандидоз, микоплазмоз, герпес, является одним из ведущих факторов, приводящих к невынашиванию беременности. По мнению ряда авторов, в основе патогенеза преждевременного прерывания беременности при гриппе H1N1 лежат выраженные нарушения в работе гипоталамо-гипофизарной системы и гормональной функции яичников и желтого тела, выражающиеся прежде всего в нарушении синтеза и уменьшении концентрации прогестерона [2, 3].

При анализе историй болезней нами установлено, что прекращение развития беременности в 80,9% случаев (17 женщин из 21) происходило в сроки 5-6 нед. По данным ультразвукового исследования, чаще всего была диагностирована неразвивающаяся беременность по типу анэмбрионии в 85,7% (18) случаев. Срок гестации при прерывании составил от 5 до 12 нед, в среднем 7-8 нед.

Изменения периферической крови у 79,6% женщин характеризовались умеренно воспалительными сдвигами в виде нейтрофилеза с увеличением содержания палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов. У пациенток с гриппозной инфекцией мы отмечали лейкопению до 3,0·109/л, более значительное увеличение концентрации С-протеина.

В случаях обнаружения изменений в гемостазиограмме беременных, наличия маркеров генетических форм тромбофилии - мутации FV Лейдена, ингибитора активатора плазминогена (PAI-1); метилтетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) пациенткам назначалась консультация гематолога с последующим углубленным обследованием, лечением и прегравидарной подготовкой.

Всем больным после установления гибели эмбриона при неразвивающейся беременности или при самопроизвольном аборте проводилась вакуум-аспирация плодного яйца под контролем гистероскопии после предварительной антибиотикопрофилактики (внутривенное введение 1 мл раствора антибиотика цефалоспоринового ряда, дальнейшая антибиотикотерапия с учетом чувствительности выделенных микроорганизмов).

Гистологическое исследование соскобов из полости матки в 102 (94,4%) случаях показало наличие воспалительной лейко- и лимфоцитарной инфильтрации в ворсинах хориона, кровоизлияний различной степени давности. В сосудах ворсин отмечались выраженные периваскулярные инфильтраты, дистрофические изменения их стенок. У женщин, перенесших гриппозную инфекцию, выявлялись выраженная лимфоцитарная инфильтрация, большое количество макрофагов, плазматических клеток.

Комплекс реабилитационных мероприятий включал антибактериальную, противовоспалительную, раннюю (на следующий день после аборта) физиотерапию. Мы продолжали использовать после аборта при необходимости антибиотики цефалоспоринового ряда, а также аутогемотерапию, ректально свечи с нестероидными противовоспалительными средствами. На следующий день после аборта пациенткам основной группы был рекомендован низкодозированный контрацептив (мидиана) в контрацептивном режиме в течение 6 мес. Физиолечение назначалось индивидуально после консультации физиотерапевта и чаще всего было представлено применением переменных магнитных полей, электрофорезом цинка, меди, магния, кальция, ультразвуком с гидрокортизоном. Курс лечения составлял в среднем 7-10 сеансов. Состояние всех пациенток после прерывания беременности было удовлетворительным: температура тела, показатели гемограммы, степень инволюции матки были в норме. Повторная инструментальная ревизия полости матки не проводилась. С целью оценки эффективности проводимых нами реабилитационных мероприятий через 6 и 12 мес мы исследовали менструальную и репродуктивную функции у наблюдаемых нами женщин, состояние гинекологической патологии (табл. 1, 2).

Сравнивая данные у пациенток двух групп через 6 мес после приема КОК, мы отметили снижение частоты таких нозологических форм, как воспалительные заболевания матки и придатков, дисменорея. Число рецидивов обострения хронического сальпингоофорита в основной группе было в 3 раза ниже и составило 3,2%, в группе сравнения - 10,8%. Отсутствовала такая патология, как функциональные кисты яичников, нарушения менструального цикла, гиперплазия эндометрия у женщин, применяющих КОК. Исчезли жалобы на болевой синдром, связанный с эндометриозом. Частота нарушений менструального цикла по типу метроррагий после проведения реабилитационных мероприятий значительно снизилась в обеих группах (0 наблюдений у женщин 1-й группы против 6,5% у женщин 2-й группы). Частота дисменореи существенно снизилась в группе пациенток, применявших КОК с дроспиреноном. На фоне приема мидианы не было случаев полименореи и соответственно уменьшилось число больных с анемией.

Следует отметить, что дроспиренонсодержащий КОК хорошо переносился больными, не было жалоб на отеки, прибавку массы тела, головную боль. Пациентки отметили хороший косметический эффект при приеме мидианы, уменьшение акне, жирности кожи.

Что касается восстановления репродуктивной функции, то в группе пациенток, прошедших полный курс реабилитационной терапии, у 33 (53,2%) наступила беременность, из них у 14 закончилась срочными нормальными родами. Во 2-й группе беременность наступила в 41,1% случаев, роды были у 13% женщин, самопроизвольные аборты в 10,8% наблюдений. В целом частота невынашивания беременности в основной группе составила 3,2%, в группе сравнения - 15,1%. Считаем уместным отметить, что женщины с тромбофилиями, прошедшие лечение у гематолога, в настоящее время наблюдаются с прогрессирующей беременностью.

1. Все пациентки после прерывания беременности, даже если они не заинтересованы в вынашивании повторной беременности в скором времени, нуждаются в реабилитации репродуктивной функции.

2. Использование КОК для нормализации гормонального статуса у женщин с невынашиванием беременности для прегравидарной подготовки весьма целесообразно и эффективно. Оптимальным является применение гормональных контрацептивов с гестагеном, превышающим по своей активности прогестерон, обладающим высоким сродством к прогестероновым рецепторам и метаболически нейтральным (мидиана).

3. Оральные контрацептивы должны быть назначены на следующий день после прерывания беременности.

4. Препаратом выбора у пациенток является монофазный низкодозированный КОК, содержащий дроспиренон.

5. Низкодозированный КОК, содержащий дроспиренон (мидиана), кроме лечебного воздействия, имеет хорошую переносимость и косметический эффект, обусловленные антиминералокортикоидным и антиандрогенным эффектами.