В последние 10-20 лет наше понимание патофизиологии преэклампсии (ПЭ) значительно расширилось, получен большой клинический и экспериментальный материал, разработаны международные протоколы лечения и ведения пациенток, основанные на данных доказательной медицины, предложено множество диагностических инструментов и скрининговых тестов. Однако ПЭ, по-прежнему, остается одной из основных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире, а ее частота не имеет тенденции к снижению [3, 10, 13, 28].

В настоящее время диагностика ПЭ проводится традиционно с использованием неспецифических маркеров и клинических проявлений, патофизиологической основой которых является генерализованное повреждение эндотелия сосудов и дисфункция эндотелия, не существует специфического скринингового или диагностического теста, одобренного для клинического использования.

Все больше данных свидетельствует о том, что важным звеном в патофизиологии ПЭ является дисбаланс ангиогенных/антиангиогенных факторов. В частности, в систематическом обзоре C. Kleinrouweler и соавт. [14] представлены данные метаанализа о достоверном повышении уровней антиангиогенных факторов sFlt1 (soluble fms-like tyrosine kinase 1), sEng (soluble endoglin) и снижении ангиогенных факторов PlGF (placental growth factor) и VEGF (vascular endothelial growth factor) за несколько недель до появления первых симптомов ПЭ [5, 23]. Первым экспериментальным шагом в изучении этой проблемы стало исследование S. Maynard и соавт. [19], в котором введение беременным крысам аденовируса, кодирующего sFlt, приводит к возникновению гипертензии, протеинурии и гломерулярного эндотелиоза. Те же авторы показали, что чрезмерная экспрессия sFlt у этих крыс ингибирует PlGF и VEGF с развитием синдрома, подобного ПЭ. Однако исследования T. Cindrova-Davies и соавт. [7] свидетельствуют о том, что сам sFlt не вызывает активацию эндотелиальных клеток; он действует в синергизме с провоспалительными цитокинами (в частности, с TNFα).

Доказательной базой клинических и экспериментальных исследований чаще всего являются морфологические исследования. При ПЭ в 100% наблюдений морфологи находят системное поражение эндотелия сосудов (эндотелиоз), а также изменения, свидетельствующие о глубокой гипоперфузии всех органов [31].

Повреждение материнского эндотелия наиболее отчетливо визуализируется в почках. Патологические изменения эндотелия клубочков почек приводят к потере селективности клубочкового фильтра, в первую очередь, к белкам в зависимости от их размера и заряда. Наиболее выраженные повреждения приводят к развитию острой почечной недостаточности, которая осложняет тяжелые формы ПЭ в 5-10% наблюдений. Олигурия и анурия как клинический эквивалент острой почечной недостаточности - всегда плохой прогностический признак, так как смертность в этом случае достигает 10% [20]. Гистологически при этом выявляются острый кортикальный и тубулярный некроз, тяжелый эндотелиоз сосудов почечных клубочков. Некоторые авторы [20] считают, что подобное развитие событий - это резкое ухудшение невыявленного предсуществующего заболевания почек на фоне ПЭ.

Еще в 1976 г. B. Spargo и соавт. [29, 31] ввели термин «клубочковый (гломерулярный) эндотелиоз» для описания ультраструктурных изменений клубочков почек, включающих генерализованный отек и вакуолизацию эндотелиальных клеток, окклюзию просветов капилляров. Позже были обнаружены депозиты фибрина в субэндотелиальном слое, которые еще больше уменьшают общую фильтрационную поверхность. Дополнительными признаками гломерулярного эндотелиоза являются увеличение количества мезангиальных клеток, мезангиальный отек и мезангиальные депозиты, двойные контуры и депозиты IgM [6, 8, 16, 21, 30].

Известны исследования [12, 21], посвященные иммуноморфологическому изучению биоптатов ткани почек у пациенток, перенесших тяжелую ПЭ: в стенках капилляров клубочков и в мезангии выявлены иммуноглобулины основных классов (IgA, IgM, IgG), фракция С3 комплемента, фибрин, иммунные комплексы (ИК). Отложение ИК на мембранах эндотелия сосудов приводит к постепенному разрушению ультраструктуры эндотелиоцитов (гранулярный ретикулум, митохондрии), при этом отсутствуют данные об антигенном составе этих ИК.

Данные электронной микроскопии в последующие годы показали, что при развитии ПЭ происходит потеря фенестр в эндотелии гломерул, что приводит к 40% снижению объема гломерулярной фильтрации [31]. В норме, кроме клубочков почек, фенестрированный эндотелий обнаружен также в сосудистых сплетениях оболочек мозга и печеночных синусоидах - в органах, которые максимально повреждаются при ПЭ [31]. Как свидетельствуют недавние исследования [26, 31], для поддержания нормальной структуры эндотелия (в том числе клубочков почек) крайне необходим VEGF, который синтезируется в подоцитах почек и индуцирует образование фенестр. Дефицит VEGF, имеющий место при ПЭ, может индуцировать артериальную гипертензию, а также гломерулярную протеинурию, вызванную потерей фенестр и нарушением целостности мембран клубочков [20].

При ПЭ также обнаружены повреждения подоцитов, обычно ограниченные их «ножками» [22, 31], при этом описан феномен подоцитурии, которую некоторые исследователи предлагают считать новым маркером ПЭ [15].

В отличие от других заболеваний, протекающих с нефротическим синдромом, по-видимому, повреждение эндотелиальных клеток при ПЭ является первичным процессом.

Ранее гломерулярный эндотелиоз рассматривался как процесс, патогномоничный для ПЭ. Однако недавно опубликованный систематический обзор G. Piccoli и соавт. [21], в котором были проанализированы данные о 243 биопсиях почек во время беременности и о 1236 - после родов, показал наличие умеренно выраженного клубочкового эндотелиоза у 61,1% здоровых беременных [30]. Указанный факт подтверждает мнение о том, что дисфункция эндотелия при ПЭ - чрезмерно усиленный системный воспалительный процесс, характерный для беременности [9, 11, 17, 18, 24, 25, 27].

В то же время ПЭ - специфическое для беременности осложнение, в соответствии с чем исследователи всего мира пытаются найти тот специфический фактор, который приводит к перечисленным изменениям. Собственные исследования [2] в течение последних 10 лет позволили предположить определенную роль нейроспецифических антигенов в патофизиологии повреждения эндотелия при ПЭ. В частности, NSE (нейроспецифическая енолаза - белок, специфичный для дифференцированных нейронов) определяется в сыворотке крови матери и плода/новорожденного при ПЭ в титрах, достоверно превышающих таковые при физиологической беременности. Повышенные концентрации NSE в периферическом кровотоке свидетельствуют о тяжелых повреждениях гематоэнцефалического барьера матери и плода [4], а также плацентарного барьера, одним из основных компонентов которых является эндотелий.

С учетом изложенного целью настоящего исследования явилось изучение с использованием иммуногистохимического исследования NSE специфических патоморфологических изменений в почках у пациенток, умерших от тяжелых форм ПЭ и эклампсии.

Проведен ретроспективный анализ 8 историй беременности и родов, патологоанатомических протоколов вскрытий, а также результатов иммуногистохимического исследования органов-мишеней (в данной статье будут описаны изменения почек) умерших от эклампсии и тяжелой ПЭ в родильных домах Москвы за 2010-2013 гг.

В качестве группы сравнения из материалов Московского патологоанатомического центра взяты 3 аутопсийных наблюдения смерти пациенток от других причин (реакция на кетамин; спонтанный - гистопатический разрыв тела матки III-IV степени на 38-й неделе беременности с развитием геморрагического шока; острый лимфобластный лейкоз, осложнивший течение беременности на 32-й неделе).

Выявление NSE в органах и тканях погибших пациенток проводилось с использованием мышиных моноклональных антител к γ-NSE (клон 5Е2) в готовом разведении. После депарафинирования срезов их инкубировали с указанными первичными антителами в течение 15 мин при температуре 25 °С с последующим выявлением их на срезах с помощью системы детекции Kit (NCL-RTU-D) по стандартной технологии. Работа выполнена в ФГБУ «НИИ морфологии человека» РАМН, в лаборатории патологии женской репродуктивной системы.

Возраст умерших женщин в обеих группах достоверно не различался и составил от 18 до 38 лет (в среднем 28,8±7,1 года у пациенток с ПЭ и 25,9±4,8 года в группе сравнения); 5 пациенток, умерших от преэклампсии и эклампсии, являлись первобеременными.

При изучении соматического анамнеза выявлено, что более ⅓ умерших пациенток (n=3) страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы, 2 - заболеваниями почек (в основном хронические инфекции мочевыводящих путей), еще 2 имели нейрообменно-эндокринные заболевания. Анемия диагностирована у 5 женщин.

Клинический анализ особенностей течения ПЭ и эклампсии у умерших пациенток позволил выделить следующие особенности:

- у 5 умерших в момент приступа судорог или незадолго до него зарегистрирована критическая гипертензия (160-170/110 мм рт.ст. и выше); однако у 2 женщин артериальное давление оставалось в пределах 150-160/100-110 мм рт.ст., у 1 женщины не превышало 140-149/99 мм рт.ст.;

- генерализованные отеки (анасарка) также имели место в большинстве наблюдений (5 женщин); при этом у 3 пациенток имелись отеки только нижних конечностей;

- у всех умерших пациенток была выявлена протеинурия, однако ее уровень варьировал в очень широком диапазоне - массивная протеинурия (более 3 г/л в сутки) имела место у 2 больных, 1-3 г/л - еще у 2, у 4 пациенток протеинурия не превышала 1 г/л.

Иммуногистохимическое исследование ткани почек у умерших от ПЭ/эклампсии и в группе сравнения представлено на рис. 1-5.

Непосредственной причиной смерти 3 пациенток группы сравнения был шок различного генеза: анафилактический, геморраргический и интоксикационный, по­этому в почках этих женщин зарегистрированы такие тяжелые изменения, как коллабирование клубочков, выраженный некроз эпителия извитых и прямых канальцев (см. рис. 1, а).

Помимо этого, несомненный интерес представляет распределение NSE-положительных клеток в клубочках и околоклубочковом (юкстагломерулярном) комплексе.

При большом увеличении (см. рис. 1, б) выявлена слабо выраженная реакция на NSE в гранулярных (ренинсодержащих) и мезангиальных клетках, которые тесно контактируют друг с другом и регулируют площадь поверхности капиллярных петель, изменяя тем самым объем фильтрации и способствуя падению артериального давления, что характерно для любого вида шока. Кроме того, слабо иммуновизуализируются околоклубочковые структуры, в частности, юкстагломерулярные клетки в сопровождающих артериолах.

Поскольку конечные стадии тяжелой ПЭ и эклампсии на фоне проведения реанимационных мероприятий соответствуют шоковому состоянию и синдрому ДВС, то структура почек в этой группе также характеризовалась коллабированием клубочков и умеренным некрозом эпителия извитых и прямых канальцев. Масса обеих почек была увеличена примерно на 30-45%, на срезах видны кортикальные некрозы различной протяженности. При микроскопии обнаружены отложения фибрина в субэндотелиальном слое, утолщение базального слоя капилляров в составе клубочков. Однако в целом острая почечная недостаточность диагностирована только у 2 женщин, умерших от эклампсии. В остальных случаях морфологически констатирована компенсированная почечная недостаточность (по-видимому, результат адекватной интенсивной терапии).

Заслуживающим внимания оказался следующий факт. Помимо описанных типичных шоковых изменений при тяжелых формах ПЭ, определяется увеличение мезангиальных клеток в составе капиллярной сети клубочков и юкстагломерулярного комплекса (см. рис. 2).

При большом увеличении более четко визуализируются мезангиальные клетки в составе коллабированного клубочка и юкстагломерулярные клетки с выраженной степенью иммуноактивности NSЕ (см. рис. 3).

Метод иммуновизуализации NSE в почках умерших от ПЭ/эклампсии позволил также зарегистрировать тотальную десквамацию эндотелиального слоя приносящих и выносящих артериол, указывающую на крайнюю степень эндотелиоза у умерших женщин (см. рис. 4, 5).

В зоне муфтообразного скопления юкстагломерулярных клеток вокруг приносящей артериолы (см. рис. 4) видна крайняя степень эндотелиоза - почти полная десквамация эндотелиального слоя, имеющего прямое отношение к синтезу NO (оксида азота) и других вазодилататоров. Распространенность этого процесса в артериальной системе почек наглядно иллюстрирует рис. 5, где кроме реакции на NSE в гладкомышечных клетках стенки артерии небольшого калибра определяются слущенные NSE-положительные эндотелиоциты в просвете сосуда.

После получения данных иммуногистохимического исследования почек пациенток, умерших от ПЭ/эклампсии, мы провели корреляционный анализ тяжести патологических изменений в органах-мишенях (почках) и выраженности клинической симптоматики. Оказалось, что морфологические изменения в почках не всегда отражают тяжесть ПЭ. Так, при умеренной гипертензии и в отсутствие массивной протеинурии отмечались тяжелые изменения в клубочках почек, и наоборот, при развитии приступа эклампсии в некоторых наблюдениях изменения в почках носили менее выраженный характер.

Полученные факты согласуются с данными, опубликованными в литературе [22]. Кроме того, согласно прижизненной биопсии, после родоразрешения большинство изменений в почках, характерных для ПЭ, исчезает в течение нескольких недель [22].

Почки при ПЭ являются одним из основных органов-мишеней, которые повреждаются в той или иной степени в 100%, поскольку через них фильтруется большое количество крови.

По данным А.П. Милованова [1], современная морфологическая картина изменений почек при ПЭ характеризуется наличием более тяжелых форм поражения в сравнении с данными 70-х годов прошлого века (в 3 раза чаще регистрируются кортикальные некрозы, в 5 раз чаще - выраженная дистрофия и очаговый некроз эпителиоцитов прямых и извитых канальцев). После анализа медицинской документации умерших пациенток данный факт можно объяснить неадекватной терапией (большой объем инфузионной терапии, применение низкомолекулярных декстранов, альбумина, введение до 10-15 препаратов одновременно без четких показаний и клинического контроля), отсутствием коррекции синдрома ДВС, удлинением срока жизни родильниц на фоне интенсивной терапии.

Характер диффузного повреждения клубочков, выявленный при иммуногистохимическом исследовании почек пациенток, умерших от тяжелой ПЭ и эклампсии, позволил выявить новые механизмы развития ПЭ.

Юкстагломерулярные клетки - это, как известно, видоизмененные гладкомышечные клетки средней оболочки приносящей артериолы с большим количеством секреторных гранул, содержащих ренин. Эти ренинсинтезирующие клетки стимулируют образование ангиотензина I, из которого в капиллярах легких образуется ангиотензин II, индуцирующий выработку альдостерона в надпочечниках. Кроме того, ангиотензин II угнетает клубочковую фильтрацию.

Мезангиальные клетки, имеющие отросчатую форму, располагаются между петлями капилляров клубочков почек и имеют рецепторы ангиотензина II, вазопрессина и других вазопрессоров, а в цитоплазме - большое количество микрофиламентов. Указанные особенности позволяют мезангиальным клеткам сокращаться, уменьшая площадь поверхности стенки капилляров, через которую происходит фильтрация.

В соответствии с этим чрезмерное увеличение мезангиальных и юкстагломерулярных клеток, выявленное в почках умерших от тяжелых форм ПЭ, в конечном итоге способствует длительному системному повышению артериального давления, изменению объема фильтрации и нарушению функции почек. Применение известных нам антигипертензивных препаратов при тяжелой гипертензии у пациенток с ПЭ в некоторых случаях при этом оказывается практически неэффективным, поскольку никак не влияет на функциональную активность и количество указанных клеток.

Таким образом, выявленное увеличение количества мезангиальных и особенно юкстагломерулярных клеток в почках отражает важный механизм стабильного, рефрактерного к терапии повышения артериального давления у пациенток с тяжелыми формами ПЭ.

Резко выраженная реакция на NSE в мезангиальных клетках, по-видимому, объясняется еще одной особенностью последних. Как известно, клетки мезангия помимо выработки мезангиального матрикса и ренина в условиях патологии участвуют в процессах фагоцитоза корпускулярных частиц в клубочке, включая коллоиды, макромолекулы и иммунные комплексы. В ответ на повреждения они могут синтезировать многочисленные медиаторы (цитокины, факторы роста).

Проведенные и опубликованные нами в последние годы исследования подтвердили достоверное увеличение концентрации нейроспецифического белка NSE в сыворотке крови матери (и ее плода) при развитии ПЭ. Указанный факт свидетельствует о нарушении целостности гематоэнцефалического барьера, одним из важных компонентов которого является поврежденный при ПЭ эндотелий. Возможно, избыточное накопление NSE в мезангиальных клетках является одним из механизмов элиминации этого белка из организма матери.

Полученные наглядные данные о состоянии эндотелия сосудов позволяют обосновать еще один механизм стабильно высокого повышения артериального давления и рефрактерности к проводимой антигипертензивной терапии при тяжелой ПЭ/эклампсии.

Еще в 1980 г. R. Furchgott и J. Zawadzki опубликовали результаты исследований, посвященных изучению влияния ацетилхолина на состояние сосудов: сегмент артерии, лишенный эндотелия, терял способность отвечать вазодилатацией в ответ на введение ацетилхолина в связи с отсутствием «фактора релаксации», который в последующем был идентифицирован как оксид азота. Дальнейшие исследования выявили другие вазодилататоры, синтезируемые эндотелием (простациклин, различные кинины, натрийуретический пептид и др.).

Таким образом, обнаруженные тяжелые повреждения эндотелия, тотальное и субтотальное «слущивание» эндотелиоцитов при тяжелой ПЭ/эклампсии приводят к потере вазодилатирующих факторов, почти полному отсутствию эффекта эндотелийзависимой вазодилатации. Понятно, что применение эндотелиотропных антигипертензивных препаратов в этой ситуации предсказуемо неэффективно, а большой объем инфузионной терапии нарушает систему гемостаза и увеличивает нагрузку на клубочковый аппарат почек.

Как показали исследования, даже при умеренно выраженных клинических симптомах ПЭ степень повреждения почек может быть значительной, вплоть до несовместимой с жизнью. Это еще один веский довод в пользу быстрого родоразрешения при тяжелых формах ПЭ: необходимо проводить родоразрешение до того, как возникнут необратимые изменения в органах-мишенях.