Несмотря на повышенное внимание к патоморфологии плаценты при преэклампсии (ПЭ) у беременных, есть основания считать эту тему не раскрытой полностью. Из-за того, что отдельные положения, такие как морфология плаценты и плацентарной области (ПО) при гипертензивных расстройствах у беременных и плацентарной недостаточности (ПН) на этом фоне только изучаются [2, 4], другие (например, структурные различия в этих областях при ПН и без нее) не имеют однозначного толкования [7]. Существует также разноречивость данных о наличии гестационных изменений в спиральных артериях при гипертензивных расстройствах и ПН. В настоящее время изменилась морфологическая картина гипертензивных расстройств и ПЭ при беременности в плане нивелирования осложнений [5, 6] и превалирования маркеров тяжелых форм данной патологии - изменений в ПО матки. Это указывает, в свою очередь, на неполноценность второй волны инвазии трофобласта, играющей важную роль в прогрессировании процесса. Перечисленные аспекты обусловливают трудности диагностики истинных причин осложненных родов при гипертензивных расстройствах и ПЭ [1].

Цель исследования - оценка патогенетической роли морфофункционального состояния последа и ПО матки в развитии ПН у беременных с ПЭ.

В условиях стационара обследованы 180 беременных основной группы с ПЭ в сочетании с ПН; из них 162 (90%) имели умеренную ПЭ (013 по МКБ-Х), 18 пациенток (10%) - тяжелую ПЭ (014). Контрольная группа была представлена 50 здоровыми беременными. Помимо общеклинического обследования, биохимического скрининга, всем беременным трехкратно (по показаниям - чаще) производилось ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и плода в реальном времени с помощью линейного датчика 3,5 МГц аппаратом AlokaSSD-650 (Япония). Допплерографическое исследование выполняли с помощью аппарата Sim-5000 plus (Италия) с допплеровским блоком и использованием в работе фильтров 50-200 Гц. Определяли качественные показатели кровотока: систолодиастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР) и пульсационный индекс (ПИ). С целью оценки нарушений гемодинамики использовали классификацию А.Н. Стрижакова в модификации О.Е. Озерской (1997).

Кардиотокографию (КТГ) проводили с помощью прибора ТОСТИ (Япония) после 34 нед беременности с использованием методики непрямой КТГ; регистрировались сердечная деятельность и двигательная активность плода в течение 40-60 мин. После определения объема, массы и площади плаценты, вычисления плодово-плацентарного коэффициента проводили морфологическое исследование плацент с помощью светового микроскопа и стереометрической сетки Г.Г. Автандилова (1990) при увеличении ×160 и ×320; определяли фракционный состав плаценты: хориальной пластинки, базальной пластинки, межворсинчатого пространства, материнского фибриноида, сосудистого русла ворсин, эпителия синцитиальных почек, объема патологических участков. Подсчитывали не менее 750 точек в каждой из исследуемых зон. Произведено также патоморфологическое изучение ПО матки. Материал для приготовления гистологических препаратов вырезался из ПО ампутированной матки и в процессе кесарева сечения. После соответствующей формалиновой фиксации гистологические срезы окрашивались гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону. Выполнено патоморфологическое изучение биоптатов 30 плацентарных областей, взятых у беременных с ПЭ умеренной и тяжелой степени (20 и 10 соответственно) и 7 объектов ПО у женщин без ПЭ (пациентки контрольной группы). Использованы строго ориентированные срезы биоптатов ПО, в которых виден переход от краевой полосы фибриноида Рора или Нитабух к эндометрию и прилежащему миометрию.

Для статистической обработки данных использовали стандартные пакеты программ (Statistika 5.0; SPPSS 7.0), частотный анализ полей с дискретными и непрерывными значениями. Достоверность различий оценивалась по t-критерию Стьюдента (для рядов с нормальным распределением) и непараметрическими методами (по Ван-Дер-Вардену) для рядов с распределением, отличным от нормального.

У пациенток с ПЭ (основная группа) отмечено наличие лейкоцитоза до 8,7±0,5·10⁹/л, повышенной СОЭ (до 38,5±2,02 мм/ч), сдвига формулы влево до палочкоядерных нейтрофилов (16,0±0,81%) по сравнению с данными контрольной группы. При исследовании системы гемостаза у них выявлены нарушения в тромбоцитарном, коагуляционном, антикоагуляционном и фибринолитическом звеньях. Количество тромбоцитов в среднем составило 182,4±10,8·10⁹/л. Отмечено повышение концентрации фибриногена (5,6±0,2 г/л) и растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК); количество антитромбина III было снижено в основной группе до 64,0±2,7%. На фоне снижения содержания общего белка сыворотки крови отмечались гипоальбуминемия (р<0,001), уменьшение уровня α2-глобулинов, повышение количества β-глобулинов (р<0,01 и р<0,05 соответственно); в 1,9 раза снижался альбуминно-глобулиновый коэффициент.

Изменение фильтрационной способности почек при тяжелых формах ПЭ сочеталось с нарушением ее концентрационной функции. Соотношение дневного диуреза и ночного составило 1,33; никтурия выявлена у 85,7±1,3% обследованных, изостенурия - у 73,8±1,7%. Основным клиническим симптомом у обследованных была артериальная гипертензия (63,3%), которой сопутствовала протеинурия. Отеки у большинства обследованных не были выраженными. Среди пациенток основной группы в III триместре компенсированная форма ПН была диагностирована у 126 (70%), субкомпенсированная - у 52 (28,8%) и декомпенсированная - у 2 (1,2%). Из иных осложнений беременности преобладающими были угроза прерывания, синдром задержки развития плода (СЗРП) и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). Беременность закончилась преждевременными родами у 36 (20,0±1,8%) пациенток. Роды были осложненными у 78,8±4,3% пациенток основной группы. Прогрессирующая гипоксия плода имела место в каждом пятом случае. Число оперативных родов в основной группе достигло 46,0±2,3%. Основное значение эхографии во II-III триместрах для диагностики ПН заключается в выявлении СЗРП и определении его формы. В группе женщин с умеренной и тяжелой формами ПЭ выявлялся СЗРП уже со II триместра (в основном, асимметричная форма - 37,7±4,1%), в III триместре - 47,72±4,1%. Нарушение кровотока в маточных артериях в основной группе выявлено с 18-22 нед беременности. Изменение маточно-плацентарного кровотока (МПК) при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке (ППК) (1А степень ПН) определено у 50 (27,8±2,0%) женщин, нарушение ППК при сохраненном МПК (1Б степень ПН) - у 76 (42,2±2,1%). Субкомпенсированная ПН определялась у 52 (28,8±2,1%) обследованных; критическое нарушение ППК (отсутствие или ретроградное направление систолодиастолического кровотока) при изменении МПК (декомпенсированная ПН) - у 1,2±0,1% пациенток. При умеренной ПЭ ППК увеличивался за счет повышения систолодиастолического кровообращения и индекса резистентности. Прогностическими признаками ПЭ и прогресса ПН, начиная с 14-16 нед беременности, являлось обнаружение нарушений внутриплацентарного кровотока на 3-4 нед раньше, чем в маточных артериях и артериях пуповины.

Следует отметить, что нарушение кровообращения при ПЭ коррелирует с параметрами плацентометрии, однако в ⅓ случаев диагностика ПН по результатам оценки скорости кровотока опережает данные УЗИ и клинических проявлений. Следовательно, раннее нарушение кровотока и его определение по показателям уголнезависимых индексов может быть критерием доклинической диагностики ПН и ПЭ одновременно. Преобладающим типом вариабельности базального ритма (амплитуда осцилляций) у плодов основной группы, по данным КТГ, был ундулирующий (91,3±2,5%); низкоундулирующий тип отмечен в 7,1±1,3% случаев, сальтаторный - в 1,6±0,1%. При умеренной и тяжелой степенях ПЭ низкоундулирующий и сальтаторный типы вариабельности базального ритма встречались в 4,4 раза чаще, чем в контроле. Поздние децелерации отмечены у 22,2±1,7% плодов основной группы.

Таким образом, у 47,2% женщин, беременность которых осложнилась ПЭ, выявлена внутриутробная задержка развития плода; у 70% обследованных диагностирована субкомпенсированная и компенсированная ПН. Критериями ранней ее диагностики у беременных с ПЭ явились результаты ультразвуковой допплерометрии маточно-плацентарно-плодового кровотока с 18-20 нед беременности.

Осуществлено патоморфологическое исследование 112 последов рожениц с ПЭ и 10 плацент практически здоровых женщин контрольной группы. В зависимости от гистологических изменений конкретизированы три разновидности плацент: обычного строения, с преобладанием компенсаторно-приспособительных реакций (КПР) и превалированием посткомпенсаторного склероза (ПКС) как истинно-патологических процессов. КПР проявлялись резким полнокровием терминальных ворсин. Гипертрофия терминальных и промежуточных ворсин обусловили их сближение и сужение межворсинчатого пространства.

Основным признаком плацент с ПКС было преобладание склеротических изменений при заметном снижении степени выраженности предшествующих признаков КПР. Склеротические процессы выявлялись в стенках артерий, хориальной пластинке и пуповине, обусловливая сужение просветов артерий. Наблюдались варикозное расширение стволовых вен с полнокровием, расширение просветов паравазальных сосудов, гиперплазия хориального эпителия с формированием синцитиальных почек, гиперплазия периферического цитотрофобласта в клеточных островках, септах и плодных оболочках. К истинно патологическим процессам мы также относили циркуляторные, дистрофические, некротические, склеротические и воспалительные изменения. Четко прослеживалась взаимосвязь между степенью выраженности склероза и продолжительностью ПЭ.

Сетчатые поля, афункциональные зоны и псевдоинфаркты также нередко выявлялись при ПЭ в сочетании с ПН. Отмечены высокий пролиферативный потенциал ворсинчатого и вневорсинчатого цитотрофобласта и мощная пролиферация в составе клеточных островков, что в сочетании с интенсивным ангиогенезом в ворсинах свидетельствует о гипоксическом процессе в стадии субкомпенсации. Выделена также характерная картина патологической незрелости ворсинчатого дерева - преобладание хаотичных, склерозированных мелких ворсин. Морфологическим эквивалентом местной тканевой гипоксии при этом было также увеличение числа синцитиальных почек с инволютивными изменениями. Установлена прямая зависимость между выраженностью паренхиматозной дистрофии и продолжительностью и тяжестью ПЭ. При ПЭ в сочетании с ПН всегда обнаруживался в псевдоинфарктах внутриворсинчатый фибриноид, отмечались массивные отложения «патологического» фибриноида.

Итак, по данным морфологии плацент у родильниц с ПЭ признаки хронической ПН обнаружены в 70,5%, КПР - в 48,8%; очаги кальциноза, склероз стромы ворсин - в 46,5%, диссоциированное развитие ворсин - в 29,8%, задержка созревания плаценты - в 8,7%. Полученные данные подтверждают нецелесообразность пролонгирования беременности при длительно текущих формах ПЭ.

Патоморфология ПО при ПЭ описана в материалах М.К. Кадырова и соавт. [3]. Результаты гистостереометрии биоптатов ПО позволили автору выявить уменьшение доли интерстициального цитотрофобласта и резкое снижение числа маточно-плацентарных артерий (МПА) с полной гестационной перестройкой. Неполноценность гестационных изменений эндометриального и миометрального сегментов маточно-плацентарных артерий ПО матки при этом способствовала незрелости и нарушению структуры ворсин хориона вплоть до некроза вследствие недостаточности кровоснабжения.

В последние годы ПО матки стала объектом детального исследования рядом авторов. В структурном отношении она состоит из базальной децидуальной оболочки (БДО) и прилежащего миометрия (ПМ), представляя собой важный промежуточный элемент между маткой и плацентой и заслуживая включения в функциональную систему мать-плацентарная область матки-плацента-плод.

По нашим данным, в контрольной группе ПО со стороны межворсинчатого пространства была представлена слоем Рора; далее выявлялись очаговые скопления вакуолизированных децидуальных клеток, мелкие фибробластоподобные клетки, маточные железы с резко расширенными просветами, МПА, располагающиеся в БДО и ПМ и имеющие полную гестационную перестройку (рис. 1).

В этой группе многие трофобластичекие клетки подвергались дистрофии и некрозу; в БДО и ПМ обнаруживались очаговые скопления лимфоцитов, макрофагов и моноцитов как отражение иммуноклеточной реакции.

В настоящее время принято выделять две формы инвазирующего цитотрофобласта: интерстициальный цитотрофобласт (IСТ), который распространяется в БДО и ПМ, достигая спиральных артерий со стороны адвентиции; внутрисосудистый цитотрофобласт (VСТ), обнаруживаемый в просвете артерий и продвигающийся против тока крови (инвазия интерстициального цитотрофобласта). В биоптатах основной группы в ПО матки регистрировалось укорочение дистанции миграции клеток IСТ с наличием их в пределах БДО; четко определялись признаки недостаточности (вплоть до отсутствия) инвазии VСТ; отмечалось отсутствие спиральных артерий с полной гестационной перестройкой и их сниженное количество с незавершенной перестройкой при превалировании артерий с эндосклерозом и суженным просветом (рис. 2).

Кроме спиральных артерий, с выраженным эндосклерозом обнаруживались в умеренном количестве артерии с неполной гестационной перестройкой и сниженное количество артерий без гестационной перестройки. Отсутствовали типичные МПА. В базальной децидуальной оболочке этой группы биоптатов, вокруг и вблизи спиральных артерий с неполной гестационной перестройкой располагались очаговые скопления IСТ и гигантских клеток (рис. 3).

Отдельные трофобластические клетки проникали в толщу адвентиции с появлением в ней фрагментов. Наблюдались артерии, в которых на месте погибших эндотелиоцитов располагались трофобластические клетки; единичные VСТ были в толще стенки артерии по соседству с фибриноидными массами. В БДО обнаруживались и лимфогистиоцитарные инфильтраты. В подлежащем миометрии на фоне преобладания артерий с выраженным эндосклерозом их количество оказалось меньшим, чем в БДО; артерии без гестационной перестройки обнаруживались чаще. Инвазия IСТ в прилежащем миометрии наблюдалась очень слабой и характеризовалась обнаружением отдельных цитотрофобластов и гигантских клеток вблизи артерий. Единичными были мелкие лимфогистиоцитарные инфильтраты; иногда отсутствовала инвазия ICT (рис. 4).

Обнаруженный нами феномен усиления пролиферативной активности интерстициального и внутрисосудистого цитотрофобласта маточно-плацентарной области в условиях ПЭ и субкомпенсированной формы ПН имеет приоритетное значение. Данный компенсаторный механизм способствует быстрому формированию МПА и увеличению притока материнской крови в маточные вены плаценты, а также усилению обменных процессов посредством ускоренной васкуляризации ворсин, начиная со 2-й волны цитотрофобластической инвазии. Неполная гестационная перестройка спиральных артерий матки в виде частичной дисплазии и эндосклероза, естественно, затрудняет поступление материнской крови в межворсинчатое пространство, что отрицательно отражается на функционировании плаценты и базальной децидуальной оболочки. В результате в последней развиваются очаговые некрозы, приводящие к прогрессированию ПН, нарастанию степени СЗРП и усугублению клиники ПЭ.

1. Критериями степени тяжести плацентарной недостаточности и состояния фетоплацентарного комплекса при преэклампсии являются гипофункция плаценты, наличие синдрома задержки роста плода в сочетании с истончением плаценты, диффузионно-перфузионная недостаточность плодово-плацентарного комплекса с 18-20 нед беременности и предпатологический или патологический тип кардиотокограммы.

2. Морфологические изменения в плацентах пациенток с преэклампсией и плацентарной недостаточностью представлены преобладанием истинно-патологических процессов (инфаркты, склероз стромы ворсин, сетчатые поля и др.) со снижением уровня компенсаторно-приспособительных реакций.

3. В биоптатах плацентарной области констатированы снижение темпов инвазии цитотрофобласта и неполноценная гестационная перестройка спиральных артерий в сочетании с субинтимальной гиперплазией, медиосклерозом, атерозом и облитерационной ангиопатией. Это, в свою очередь, негативно влияет на морфофункциональное состояние децидуальной оболочки и плаценты, способствуя нарастанию тяжести преэклампсии.