Проблема снижения перинатальной смертности в условиях модернизации здравоохранения связана с низкой эффективностью принимаемых мер (внедрение современных технологий в амбулаторное звено акушерской службы, обучение специалистов, повышение их профессиональной ответственности, в том числе с помощью стимулирующих воздействий) на показатель мертворождаемости. Негативной особенностью показателя мертворождаемости являются низкие темпы его снижения (от 5,8 на 1000 в 2004 г. до 4,6 в 2010 г. - данные статистики по России) и увеличение в структуре мертворождаемости антенатальной смертности. По отчетам акушерских стационаров, антенатально из числа мертворожденных в 2011 г. в РФ умерли 85,3% детей, в отдельных субъектах РФ эти потери превышают 90% [11]. Значительный контингент женщин с антенатальной смертью плода составляют социально неблагополучные беременные [1], в связи с чем показатель мертворождаемости косвенным образом характеризует социально-экономический уровень развития отдельных регионов и страны в целом. Сохранение высокого уровня мертворождаемости является также проблемой риска акушерских кровотечений и материнской смертности [9]. Число случаев патологической кровопотери у женщин при «синдроме мертвого плода» достигает 21% [8]. Большое число случаев антенатальной смерти плодов в структуре мертворождаемости свидетельствует как о росте нарушений здоровья (прежде всего репродуктивного) будущих родителей, так и о несовершенстве диспансеризации женщин до беременности и во время нее, а также технологий перинатального скрининга. Основными проблемами при оказании акушерско-гинекологической помощи пациенткам с антенатальной гибелью плода являются неадекватное антенатальное наблюдение и несвоевременное родоразрешение [7, 10].

Следовательно, задача снижения антенатальной мертворождаемости за счет случаев антенатальной смерти плодов приобретает в настоящее время особое государственное значение в решении медицинских и социальных проблем общества, снижении перинатальной и материнской смертности. Известно, что основной причиной антенатальной смерти плода является внутриутробная асфиксия вследствие патологии плаценты и пуповины.

По данным мониторинга беременных Ивановской области за 2000-2008 гг., в структуре причин мертворождаемости со стороны матери патология плаценты и пуповины составляет 70,8%, со стороны плода - гипоксия - 87,9%. Анализ мертворождаемости свидетельствует, что основная масса плодов погибает в поздние сроки беременности: в 34-37 нед - 36%, в 38-41 нед - 41%. Значительно реже гибель плодов регистрируется в 30-33 нед (21%) и в 28-29 нед беременности (2%).

Цель исследования - оценка патоморфологических нарушений плаценты как причины развития первичной декомпенсированной плацентарной недостаточности и антенатальной гибели плода и определение комплекса мероприятий по профилактике мертворождаемости.

Для определения роли плацентарных морфологических нарушений в разные сроки беременности проведен ретроспективный анализ органометрических параметров 82 последов при гибели плодов в сроки гестации 31-41 нед.

Выявлено, что в 53% случаев встречается гипоплазия плаценты, являющаяся признаком развития первичной плацентарной недостаточности, причем чаще - гипоплазия III степени (64%), реже - II степени (27%), в единичных случаях - I степени (9%).

Оценка патоморфологических изменений плацент показала наличие инфекции в 100% случаев, нарушение ремоделирования спиральных артерий - в 42%, редукцию капиллярного русла ворсин - в 34,3%, острых и хронических нарушений маточно-плацентарного кровообращения - в 30,2% наблюдений, недоразвитие и замедление адаптивных и компенсаторных процессов - в 67,8%.

Признаки различных инфекций подтверждены цитологически во всех плацентах (100%). Базальный и париетальный децидуит диагностирован в 43,2% случаев, пролиферативный виллузит терминальных ветвей - в 32,4%, сосудисто-стромальный виллузит промежуточных и стволовых ворсин - в 24,4%. В 56,7% случаев базальный децидуит сочетался с пролиферативным виллузитом промежуточных и терминальных ворсин. Этиология воспаления была преимущественно бактериально-вирусной (52,3%), в 35,4% - герпетической. Продуктивное воспаление в элементах ворсинчатого дерева завершилось в 34,3% склерозом стромы ворсин и их вторичной гиповаскуляризацией с редукцией капиллярного русла в терминальных ворсинах, которые являются основой для обменных процессов между матерью и плодом. Высокая частота инфекционного фактора в развитии плацентарной недостаточности связана с особенностями репродуктивного поведения жителей России в XXI веке: ранним началом половой жизни, частой сменой половых партнеров, большим числом искусственного прерывания беременности, особенно первой, широкой распространенностью инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и вредными привычками [3, 4].

Основным механизмом формирования патологических изменений материнского и плодового кровотока является нарушение ремоделирования спиральных артерий, связанное с недостаточностью первой и второй волн инвазии цитотрофобласта, диагностированное в 42% случаев антенатальной гибели. Незавершенная трансформация артерий в 27,5% случаев сопровождалась развитием крупноочаговой центральной отслойки плаценты, в 24,2% - воспалением и в 32,2% - хроническими расстройствами материнского кровотока. При этом в сосудистой стенке спиральных артерий наряду с фибриноидом выявлялись фрагменты мышечных, эластичных волокон, единичные клетки цитотрофобласта и лимфоцитарная инфильтрация. Известно, что становление маточно-плацентарного кровоснабжения является одним из важнейших процессов в ранние сроки беременности. Положительный эффект миграции цитотрофобласта возможен при условии соблюдения баланса между его активностью (активностью плодного яйца, его генетической программой) и толерантными реакциями материнского организма (адекватной иммунной перестройкой, прежде всего на уровне децидуального эндометрия), состоянием спиральных артерий. Полноценная гестационная перестройка спиральных артерий плацентарного ложа сопровождается замещением мышечно-эластических волокон фибриноидом и расширением просвета артерий, что обеспечивает необходимый прирост маточно-плацентарного кровотока. Мы согласны с мнением А.К. Кириченко [2] о целесообразности выделения начальной волны цитотрофобластической инвазии, которая возникает в процессе имплантации и завершается в конце 3-й недели после оплодотворения. По мнению автора, начальная волна осуществляется за счет миграции одно- и многоядерных цитотрофобластических элементов, выстилающих лакунарные полости в эндометрии. На 4-й неделе беременности с достижением максимума на 6-8-й неделях происходит первая волна цитотрофобластической инвазии путем миграции интерстициального цитотрофобласта в просвет эндометриальных артерий и распространением его до миометрия. Вслед за спадом миграционной активности цитотрофобласта на 13-14-й неделях гестации возникает вторая волна инвазии, которая реализуется в миометрии тотальным повреждением эндотелия и внутренней эластической мембраны спиральных артерий с замещением их фибриноидом. Вторая волна инвазии продолжается до 24-25-й недели, в процессе ее в центральной зоне плацентарной площадки интерстициальный и внутрисосудистый цитотрофобласт проникает на максимальную глубину в миометрий, осуществляя ремоделирование радиальных артерий. После 25-26-й недели беременности инвазивные процессы перемещаются в краевые зоны маточно-плацентарной области, где сохраняются на высоком уровне до 35-36-й недели. В период с 36-й недели и до родов происходит спад цитотрофобластической инвазии с признаками структурной инволюции части интерстициального цитотрофобласта и многоядерных гигантских клеток [2].

Острые и хронические нарушения материнского и плодового кровообращения (30,2%) проявлялись в виде преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты - ПОНРП (20,8%), ишемических (4,2%), хронических геморрагических инфарктов (3,7%) и тромбоза межворсинчатого пространства (1,5%). Острые нарушения маточно-плацентарного кровотока в виде крупноочаговой или субтотальной ПОНРП преобладали при антенатальной гибели плодов в сроки 28-33 нед беременности, а хронические нарушения кровотока в сочетании с очаговой и/или микроотслойкой плаценты - в более поздние сроки (38-41 нед).

Отличительным признаком плацент при мертворождении является недоразвитие таких компенсаторных процессов, как гиперплазия капилляров терминальных ворсин, формирование синцитиокапиллярных мембран и синцитиальных почек. Всего в 22,3% случаев в плацентах диагностирована мелкоочаговая гиперплазия капилляров терминальных ворсин и в 32,2% - наличие немногочисленных синцитиальных почек. Причиной нарушения процессов адаптации и компенсации при антенатальной гибели плодов являются децидуит (как проявление хронического эндометрита) и поствоспалительный склероз стромы ворсин с редукцией капиллярного русла. Патоморфологические изменения в магистральных сосудах стволовых ворсин (стеноз, частичная и полная облитерация в результате виллузита и нарушений ремоделирования) в 34,6% случаев сочетались с нарушениями пуповинного кровотока, варикозным расширением вен хориальной пластинки и пуповины. Диагностированный в плацентах пролиферативный виллузит промежуточных и терминальных ворсин с последующим поствоспалительным склерозом стромы и редукцией капиллярного русла ворсин препятствует преобразованию в 36 нед беременности терминальных ворсин в специализированные, что в сочетании с другими патологическими процессами в плаценте приводит к развитию суб/декомпенсированной хронической плацентарной недостаточности, являющейся причиной гибели доношенных плодов.

Морфологические изменения в плаценте с самых ранних сроков беременности, преобладание дистрофических процессов над компенсаторными свидетельствуют о развитии декомпенсированной плацентарной недостаточности с резким снижением всех функций плаценты, нарушением плацентарного барьера, при котором плацента становится «дырявой» (повышенно проницаемой) для антигенов матери и плода, бактерий и вирусов, токсичных радикалов, многих химических соединений и лекарственных средств. Свидетельством нарушения барьерной функции плаценты является патологическое увеличение в III триместре беременности в периферической крови женщин уровней плацентарного α1-микроглобулина (ПАМГ) и гликоделина [6], которые служат маркерами состояния материнской части плаценты и продуцируются в норме преимущественно в околоплодные воды (Д.Д. Петрунин и соавт., 1988). В этой ситуации спасением для плода может быть только своевременное родоразрешение.

В связи с тем что специфической эффективной терапии плацентарной недостаточности в настоящее время не существует, а плод становится особенно уязвимым к действию лекарственных препаратов, врач преимущественно располагает мероприятиями по профилактике этих нарушений.

1. Для всех врачей является очевидной профилактическая направленность подготовки супружеских пар к беременности с элиминацией у супругов генитальной инфекции. С целью коррекции биотопа влагалища целесообразно применение препаратов аскорбиновой кислоты на первом этапе реабилитации и восстановление функционального состояния эндометрия методами физиотерапевтического воздействия и прогестероном с иммуномодулирующей активностью (дидрогестерон) на втором этапе. Имеются данные, что совместная реабилитация здоровья мужчин и женщин в районе Солнцево г. Москвы со стабильным населением 90-100 тыс. за 2005-2011 гг. при эффективной работе акушеров-гинекологов и уролога-андролога позволила снизить частоту ранних самопроизвольных абортов в 3 раза, пороков развития плода в 4 раза, а перинатальную смертность на 60% [5].

2. При наступлении беременности необходима как можно более ранняя (с 4-5 нед) постановка беременной на учет с целью оказания ей прежде всего психологической поддержки, определения факторов риска с учетом функциональной активности трофобласта (трофобластический β-гликопротеин и хорионический гонадотропин человека) и децидуального эндометрия (гликоделин сыворотки крови матери) для диагностики и прогнозирования развития первичной плацентарной недостаточности, ее профилактики путем назначения гестагенов (дидрогестерона) с целью коррекции системного и локального иммунного ответа матери, а также прочих профилактических и лечебных мероприятий.

3. В последующем при наблюдении за беременной важна оценка процессов компенсации плаценты в критические сроки: 17-20, 21-24 нед (завершение 2-й волны инвазии трофобласта) и 36 нед (период выраженной в норме диссоциации прибавки массы плода и плаценты). К этим срокам целесообразно приурочить перинатальный скрининг с УЗИ, допплерометрией и определением ТБГ (во все сроки), гликоделина и/или плацентарного α2-микроглобулина (в III триместре) в периферической крови беременной.

4. Следует применять «стратегию перинатального риска», позволяющую рационально распределять потоки беременных женщин с учетом их факторов риска.

1. Установлены патоморфологические изменения плацент при антенатальной гибели плодов в сроки 31-41 нед беременности: признаки различных инфекций в 100% наблюдений, нарушение ремоделирования спиральных артерий в 42%, редукция капиллярного русла ворсин в 34,3%, наличие острых и хронических нарушений маточно-плацентарного кровообращения в 30,2%, недоразвитие и замедление адаптивных и компенсаторных процессов в 67,8%.

2. Предложены мероприятия по профилактике антенатальной гибели плода: подготовка супружеских пар к беременности с элиминацией у супругов генитальной инфекции; как можно более ранняя постановка беременной на учет при наступлении беременности; проведение перинатального скрининга в критические сроки: 17-20 нед, 21-24 нед, 36 нед беременности; проведение медикаментозной профилактики с учетом результатов обследования беременных.