Склерозирующий лишай вульвы относится к группе малоизученных заболеваний. В настоящее время оно трактуется как доброкачественное хроническое воспалительное заболевание, сопровождающееся периодами ремиссий и обострений [7]. Тем не менее число случаев рака вульвы, возникающего на фоне склерозирующего лишая, составляет 75—79%, остальные наблюдения ассоциированы с папилломавирусной инфекцией [2]. Важно также отметить, что у больных раком вульвы этиологически связанным с вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска, по периферии опухоли определяются гистологические изменения, характерные для склерозирующего лишая вульвы [2]. Прерогатива заболевания — женщины пожилого и старческого возраста. Тем не менее оно все чаще регистрируется среди пациенток репродуктивного, пременопаузального возрастов и даже у детей и подростков. Этиология заболевания неизвестна, а патогенез изучен недостаточно. Предлагалось множество теорий этиопатогенеза, среди которых поражение центральной нервной системы, гормональная, инфекционная, аутоиммунная и другие, но все они носят характер априорных рассуждений [1, 3].

В последние годы возрос интерес к роли бактериальных эндотоксинов грамположительных микроорганизмов и оценке их влияния на клиническое течение различных заболеваний, что объясняется их важной адаптивной и/или патогенной ролью, вектор биологического действия которой определяется общей концентрацией бактериальных липополисахаридов в системном кровотоке и активностью антиэндотоксинового иммунитета [4—7]. До недавнего времени кишечный эндотоксин не рассматривался как возможный и важный фактор иммунного гомеостаза. Впервые предположение об участии кишечного липополисахарида (ЛПС) в патогенезе самых различных заболеваний было высказано в середине 80-х годов прошлого века, а уже год спустя были получены первые данные, которые свидетельствовали об участии кишечной микрофлоры и недостаточности барьерной функции в механизмах развития «эндотоксиновой агрессии» и индуцированного последней воспаления.

В настоящее время кишечный эндотоксин рассматривается как возможный и важный фактор иммунного гомеостаза. Установлено, что именно эндотоксин задает необходимый базисный уровень физиологической активности различных систем человека в условиях постоянно изменяющейся внешней среды, который реализуется благодаря широкому спектру биологических свойств эндотоксина, его способности взаимодействовать с многочисленными рецепторными системами. Этот уникально широкий спектр биологически активных свойств ЛПС является ключевым в патогенезе самых различных заболеваний: от воспаления до аутоиммунных процессов, которые являются прямым следствием «эндотоксиновой агрессии» кишечного или смешанного происхождения. Это в свою очередь обусловлено избытком ЛПС в системном кровотоке и относительной или абсолютной недостаточностью антиэндотоксинового иммунитета [8, 9].

Таким образом, играя важнейшую роль в иммунной системе, «эндотоксиновая агрессия» может являться важным звеном в патогенезе, прогрессировании и рецидивировании склерозирующего лишая вульвы.

Цель настоящего исследования — изучение иммунного гомеостаза, уровня эндотоксинемии и антиэндотоксинового иммунитета у пациенток со склерозирующим лишаем вульвы.

Нами было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 98 пациенток пременопаузального возраста (от 46 до 52 лет) со склерозирующим лишаем вульвы (основная группа). Средний возраст в обследуемой группе составил 47,2±2,4 года. Следует отметить, что у всех больных заболевание возникло впервые в позднем репродуктивном периоде на фоне длительной стрессовой ситуации либо после перенесенного сильного стресса. Средний возраст манифестации склерозирующего лишая составил 37,5±1,3 года. Частота обострений регистрировалась пациентками от 5 до 9 раз в год и не коррелировала с тяжестью изменений тканей вульвы, что еще раз подтверждает непредсказуемость клинического течения склерозирующего лишая. Контрольную группу составили 29 здоровых женщин пременопаузального возраста.

При обследовании нижнего отдела генитального тракта у пациенток основной группы нами были обнаружены следующие заболевания: бактериальный вагиноз у 37 (37,8%) больных, неспецифический бактериальный кольпит — у 14 (14,3%), кандидамикоз влагалища — у 8 (8,6%), трихомониаз — у 1 (1%), ВПЧ-инфекция без клинических проявлений 11, 33 и 54-го типов — у 3 (3,6%). После этиотропного лечения перечисленных инфекций и восстановления микробиоценоза влагалища проводили иммунологическое исследование с использованием моноклональных антител.

При изучении иммунного статуса исследовали количество лимфоцитов, несущих детерминанты CD3, CD4, CD8, CD16. Кроме того, определяли количество клеток (нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов), несущих детерминанты CD16 (Fc-рецепторы), СD11b (интегрин Mac-1), CD25 (рецепторы к интерлейкину-2), CD50 (лиганд ICAM-3 для интегрина LFA-1), CD71 (рецептор трансферрина), CD95 (антиген апоптоза APO-1/Fas), HLA-DR. Для выделения мононуклеарных клеток и гранулоцитов использовали двойной градиент фиколл-урографин с плотностями 1,077 и 1,118 г/мл. Кровь наслаивали на градиент и центрифугировали. Верхнее кольцо содержало мононуклеарные лейкоциты. Кольцо гранулоцитов собирали на границе раздела двух градиентов, отмывали и затем ресуспендировали в растворе Хенкса без добавления Са²⁺, чтобы плотность суспензии составила 107 клеток/мл. В суспензии содержалось не менее 98% нейтрофилов, что оценивалось при окрашивании клеток акридиновым оранжевым, их жизнеспособность была более 95% в пробе с трипановым синим. Клетки хранили при температуре 40 °C и использовали в экспериментах не ранее чем через 1 ч после изоляции.

Фенотипическую характеристику клеток венозной крови проводили с помощью проточной цитофлюорометрии. Для окрашивания использовали стандартные методы. В пробирки, содержащие по 20 мкл моноклональных антител (МонАт), вносили по 50 мкл суспензии мононуклеарных лейкоцитов с плотностью 106 клеток/мл. Пробирки осторожно встряхивали в течение 4—5 с и клетки инкубировали 30 мин при температуре 40 °C. Затем добавляли 2 мл фосфатного буфера и отмывали МонАт. Центрифугировали при скорости 3000 оборотов в минуту в течение 7 мин. Надосадочную жидкость удаляли и добавляли 0,5 мл фосфатного буфера, после чего образцы были готовы к анализу на проточном флуориметре Epics XL-MCL.

Количественное определение Ig A, M и G проводили на готовых наборах реагентов твердофазным методом иммуноферментного анализа.

Уровень неспецифической резистентности организма оценивали методом фагоцитоза, при этом определяли следующие показатели: фагоцитарное число, фагоцитарный показатель, коэффициент активности фагоцитов.

Уровень эндотоксинемии определяли методом верификации бактериального липополисахарида в плазме крови при помощи Микро-ЛАЛ-теста [10], который позволяет оценивать реакцию при концентрации эндотоксина 0,1 EU ЛПС в 1 мл плазмы. У здоровых пациенток пременопаузального возраста (n=29) он составляет 0,5±0,58 EU/мл.

Активность гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета исследовали с помощью СОИС-ИФА-теста (оценка иммунного статуса в иммуноферментном анализе) [11], который основан на определении антиэндотоксиновых антител к наиболее общим антигенным детерминантам ЛПС: Re-гликопротеиду, содержащему в своей структуре исключительно липид Ф и три остатка кетодезоксиоктулоновой кислоты, входящему в состав ЛПС всех грамотрицательных бактерий; и к ЛПС Е. соli О14, cодержащему антиген Кунина (общий антиген энтеробактерий).

Интегральными показателями активности гуморального и гранулоцитарного звеньев антиэндотоксинового иммунитета являются «Г» — общий антиген грамотрицательных бактерий и «О» — общий антиген энтеробактерий (ОАЭ). Титры антител к Re-гликопротеидам в контрольной группе (здоровые женщины, n=29) составили 200,4±5,8 ед. опт. пл., к ОАЭ – 396±9,8 ед. опт. пл.

Изучение иммунного гомеостаза показало достоверное снижение содержания общих нейтрофилов до 49,2±2,6%, CD3 (Т-лимфоциты) — до 51±3,1%, CD8 (цитотоксические/супрессоры) — до 14,1±2,7%, CD16 (NK-клетки) — до 2,6±4,5%, CD25 (рецептор IL-2) на лимфоцитах — до 0,2±1,4%, CD25 (рецептор IL-2) на моноцитах — до 0,1±0,02%, CD71 (рецептор трансферрина) на моноцитах — до 5,7±2,7%, CD95 (антиген апоптоза АРО-1/Fas) на лимфоцитах — до 0,1±0,03%, CD25 (антиген апоптоза АРО-1/Fas) на моноцитах — до 0,3±0,06%, CD3/HLA-DR (антиген главного комплекса гистосовместимости — ГКГ.— II класса) на лимфоцитах — до 0,9±1,8%, HLA-DR на моноцитах — до 4,3±7,3%, фагоцитарного числа — до 3,34±1,2 Ед; достоверное повышение содержания CD21 (зрелые В-лимфоциты) до 17,1±3,2%, CD11b (интегрин Мас-1) на лимфоцитах — до 3,8±2,3%, CD71 (рецептор трансферрина) на лимфоцитах — до 6,7±1,3%, уровня иммуноглобулина класса, А — до 3,54±0,8 г/л (см. рисунок). Полученные данные свидетельствуют о выраженной недостаточности макрофагально-гранулоцитарной системы, которая характерна для хронического воспалительного процесса.

Уровень плазменного эндотоксина у всех пациенток основной группы превышал данные контрольной группы. Причем, важно отметить, что у 66 (67,3%) пациенток основной группы он превышал нормальные показатели более чем в 2—3 раза: у 42 (42,3%) пациенток он составил 3 и больше EU в 1 мл плазмы, у 36 (36,7%) — 2,75 EU в 1 мл плазмы, у 6 (6,1%) — 2,5 EU в 1 мл плазмы и у 9 (9,2%) — 2,0 EU в 1 мл плазмы. Средние показатели активности эндотоксина составили 2,7±1,8 EU в 1 мл плазмы. В свою очередь повышение плазменного эндотоксина в крови приводит к повышению эндотоксиновой агрессии и снижению уровня антиэндотоксинового иммунитета, что подтверждают наши исследования: средний показатель общего антигена грамотрицательных бактерий составил 123,7±3,4 ед. опт. пл. (в контрольной группе 202,3±2,9 ед. опт. пл.), а средний показатель общего антигена энтеробактерий — 319,7±4,8 ед. опт. пл. (в контрольной группе — 400,7±9,6 ед. опт. пл), что свидетельствует о снижении уровня антиэндотоксинового иммунитета и повышении уровня «эндотоксиновой агрессии».

Механизмы выведения эндотоксина из общего кровотока являются принципиально важными для обеспечения иммунного и антиэндотоксинового гомеостаза, поскольку их недостаточность может служить одной из причин развития «эндотоксиновой агрессии», что является важным облигатным звеном патогенеза многих заболеваний, в том числе воспалительных и аутоиммунных, и служит достоверным свидетельством необходимости комплексного подхода в лечении склерозирующего лишая вульвы.

В последующем все пациентки были разделены на две подгруппы: 1-я подгруппа (n=45) получала локально в виде 0,05% крема клобетазол пропионата (дермовейт) 3 раза в день до купирования зуда. Во 2-й (n=53) подгруппе — к базисной терапии глюкокортикостероидами, назначаемыми местно до исчезновения зуда, дополнительно рекомендовали полиметилсилоксан (энтеросгель) 22,5 г (1 пакет) 3 раза в день натощак за 1—2 ч до приема пищи в течение 20 дней.

В течение терапии наблюдали полное купирование зуда вульвы в 1-й подгруппе на 9—10-е сутки, а во 2-й — на 6—7-е сутки, что послужило поводом для отмены топического кортикостероида. По окончании курсового лечения исследования иммунного и антиэндотоксинового иммунитетов показали, что в 1-й подгруппе иммунограмма у всех пациенток приблизилась к нижней границе нормы: содержание общих нейтрофилов — 67,3±2,6%, CD3 (Т-лимфоциты) — 60,1±2,2%, CD8 (цитотоксические/супрессоры) — 23,01±1,8%, CD16 (NK-клетки) — 18,9±3,6%, CD25 (рецептор IL-2) на лимфоцитах — 2,67±1,4%, CD25 (рецептор IL-2) на моноцитах — 1,8±0,06%, CD71 (рецептор трансферрина) на моноцитах — 25,4±3,4%, CD95 (антиген апоптоза АРО-1/Fas) на лимфоцитах — 18,4±1,4%, CD95 (антиген апоптоза АРО-1/Fas) на моноцитах — 20,8±0,8%, CD3/HLA-DR (антиген ГКГ.II класса) на лимфоцитах — 3,15±1,9%, HLA-DR на моноцитах — 76,6±7,79%, фагоцитарное число — 5,25±1,4 Ед, CD21 (зрелые В-лимфоциты) — 12,2±2,3%, CD11b (интегрин Мас-1) на лимфоцитах —19,8±2,4%, CD71 (рецептор трансферрина) на лимфоцитах — до 6,7±1,3%, иммуноглобулин класса, А — 2,7 г/л, общий антиген энтеробактерий поднялся до 325,7±6,7 ед. опт. пл., титры антител к Re-гликопротеиду до 196,72±1,97 ед. опт. пл., концентрация плазменного эндотоксина снизилась до 1,8±0,09 EU/мл. Полученные данные можно объяснить снижением поступления эндотоксина в кровяное русло благодаря снижению уровня кортизола под действием поступающих извне кортикостероидов. Дальнейшее динамическое наблюдение показало, что рецидив заболевания отмечен у 8 (17,8%) пациенток и через 8—9 мес — у 37 (82,2%).

Во 2-й подгруппе регистрировали полное купирование зуда вульвы у 49 (92,6%) больных на 6—7-й день, у остальных 4 (7,4%) — на 8-й день, что явилось поводом для отмены 0,05% крема клобетазол пропионата. По окончании комплексной терапии проводили повторное исследование иммунного и антиэндотоксинового гомеостазов, которые подтвердили наши предположения о роли эндотоксинемии в патогенеза склерозирующего лишая вульвы: общий антиген энтеробактерий поднялся до 366,45±4,7 ед. опт. пл., титры антител к Re-гликопротеиду — до 200,6±5,8 ед. опт. пл., концентрация плазменного эндотоксина снизилась до 0,9±0,07 EU/мл. Важно отметить, что уровень общего антигена энтеробактерий во 2-й подгруппе, несмотря на достоверное повышение, так и не достиг нижней границы контрольной группы. Тем не менее анализ общей иммунограммы показал достоверно более выраженные изменения, чем в 1-й подгруппе. Так, содержание общих нейтрофилов составило 67,4±2,3%, CD3 (Т-лимфоциты) — 78,2±3,3%, CD8 (цитотоксические/супрессоры) — 24,06±1,5%, CD16 (NK-клетки) — 21,9±3,1%, CD25 (рецептор IL-2) на лимфоцитах — 2,87±1,8%, CD25 (рецептор IL-2) на моноцитах — 1,78±0,03%, CD71 (рецептор трансферрина) на моноцитах — 26,4±3,2%, CD95 (антиген апоптоза АРО-1/Fas) на лимфоцитах — 21,8±0,7%, CD95 (антиген апоптоза АРО-1/Fas) на моноцитах — 6,84±0,9%, CD3/HLA-DR (антиген ГКГ.II класса) на лимфоцитах — 3,04±0,6%, HLA-DR на моноцитах —78,6±5,6%, фагоцитарное число — 8,3±1,9 Ед, CD21 (зрелые В-лимфоциты) — 12,1±1,7%, CD11b (интегрин Мас-1) на лимфоцитах — 20,8±2,6%, иммуноглобулин класса, А — 1,3±0,5 г/л, Возникновение зуда в сроки 6—7 мес отмечено у 5 (9,4%) пациенток, через 9—10 мес — у 48 (90,7%).

Полученные данные указывают на сочетанное действие кортикостероидов и полиметилсилоксана на эндотоксиновую агрессию, что подтверждено лабораторными данными. Тем не менее сроки улучшения состояния в обеих подгруппах были практически одинаковыми, что диктует необходимость дальнейшего развития антиэндотоксинового направления в терапии склерозирующего лишая вульвы. Дальнейшее исследование особенностей эндотоксинемии и антиэндотоксинового иммунитета, способов их коррекции позволят разработать комплексный подход к лечению склерозирующего лишая вульвы, снизить количество возможных рецидивов и, как следствие, замедлить процесс прогрессирования атрофических и склеротических изменений тканей вульвы.

Полученные данные свидетельствуют о том, что в процессах прогрессирования и частого рецидивирования при склерозирующем лишае вульвы важную роль играет именно «эндотоксиновая агрессия», которая вызывает определенные изменения иммунного гомеостаза у этой категории больных, что диктует необходимость тщательного изучения и коррекции антиэндотоксинового иммунитета.