Введение
Склероатрофический лихен (САЛ) — это сложный хронический воспалительный аутоиммунный дерматоз, который может возникнуть в любом возрасте и у лиц любого пола, хотя чаще (1,6%) наблюдается у женщин в возрасте 40—60 лет и у девочек препубертатного возраста [1—3]. Основными симптомами данного заболевания являются зуд, жжение и диспареуния, которые оказывают значительное влияние на качество жизни, психосоциальное и сексуальное благополучие [2]. Атрофические пятна цвета слоновой кости, эрозии, трещины и экхимозы в аногенитальной области также являются типичными проявлениями САЛ. Важную роль в этиологии склероатрофического лихена играют генетические мутации, травмы, инфекции и аутоиммунные заболевания, а также гормональные и местные факторы [3]. Вследствие развития заболевания могут произойти анатомические изменения, связанные с уменьшением и полной атрофией малых половых губ и клитора. У мужчин САЛ обычно возникает на головке полового члена и крайней плоти, что приводит к фимозу и затруднению мочеиспускания [4].
Основной целью фармакотерапии САЛ является уменьшение клинических проявлений и предотвращение формирования таких осложнений, как рубцы и спайки [3]. Следует учитывать, что при склероатрофическом лихене риск злокачественной трансформации при отсутствии лечения составляет 4—6% [5]. При этом эффективное лечение может быть сложной задачей, поскольку некоторые пациенты могут быть невосприимчивы к сверхмощным топическим кортикостероидам первой линии [6].
Пациенты женского пола редко не реагируют на топические кортикостероиды, поэтому если есть продолжающееся активное заболевание, важно исследовать другую причину. Необходимо исключить несоблюдение режима лечения, вторичную инфекцию, контактный дерматит, развитие вульводинии и, что наиболее важно, прогрессирование вульварной интраэпителиальной неоплазии (VIN). Мужчинам с тяжелым фимозом потребуется хирургическое лечение, так как сверхмощные топические глюкокортикостероиды не помогут. Наиболее эффективная терапия второй линии остается неясной.
«Какие хирургические методы лечения следует предложить при САЛ?» — это приоритетный вопрос, который обсуждался в рамках Lichen Sclerosus Priority Setting Partnership в 2018 г. [7]. Определено, что хирургические методы лечения включают (но не ограничиваются ими) воздействие лазером, аутологичную плазму, обогащенную тромбоцитами (PRP), и липофилинг [8].
Цель обзора — оценка эффективности лазерной терапии при лечении САЛ.
Материал и методы
Проведен поиск литературы в базах данных: PubMed, Embase, Cochrane Library и Google Академия. В данный обзор литературы включены систематические обзоры и метаанализы, рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), клинические испытания и серии случаев, описания которых опубликованы с 2006 до 2022 г.
Результаты и обсуждение
Всего выявлено 3 систематических обзора и метаанализа, 3 РКИ, 1 клиническое испытание и 8 серий случаев лазерного лечения САЛ. После анализа этих статей все они включены в данный литературный обзор.
Лазерное воздействие является новым методом лечения генитального САЛ. Несмотря на сомнительную эффективность, его использование набирает популярность. Международные организации выпустили заявления, предупреждающие о том, что лазеры могут причинить серьезный вред и они не должны использоваться для лечения САЛ вне контекста правильно проведенных клинических испытаний [8].
Поэтому нами проанализированы систематические обзоры, которые включали в себя исследования данного метода лечения.
В обзоре F. Tasker и соавт. [4] и в работах других исследователей эффективность лазера сравнивали либо с эффективностью топических глюкокортикостероидов [9—11], либо с плацебо-лазерным лечением [12]. В 4 исследованиях использовались разные типы лазеров (диодный лазер, неабляционный лазер на иттрий-алюминиевом гранате с неодимом (Nd:YAG) и фракционный CO2-лазер). Их эффективность сравнивали с эффективностью топических глюкокортикостероидов, применяемых курсами 4—8 нед. Результаты показали, что у пациентов, которых лечили лазером, наблюдалось значительное улучшение толщины кожи (49,07% по сравнению с 27,51%, p=0,006) [9]. Существенной разницы при сравнении клинических фотографий до и через 3 мес после лечения не наблюдалось (0,58±1,25 по сравнению с —0,27±1,27). Симптомы, включая зуд, жжение и боль, уменьшились в обеих группах по сравнению с исходным уровнем, но через 1, 3 и 6 мес наблюдения статистически значимые улучшения были в группе лечения лазером [9—11].
L. Mitchell и соавт. в РКИ сравнивали действие СО2-лазера с плацебо-лазерным лечением САЛ. Женщины (n=40) с активным САЛ, подтвержденным биопсией, которые не получали местное и системное лечение в течение, как минимум, 4 нед до включения в исследование, рандомизированы в соотношении 1:1, чтобы получить либо 5 фракционных процедур CO2, либо 5 имитационных лазерных процедур в течение 24-недельного периода. Гистологическое исследование было первичным исходом. И хотя в группе лечения наблюдалось улучшение по гистопатологической шкале (HS), однако различия между группами не были статистически значимыми (–0,17; 95% ДИ –1,14, 1,06, p=0,78). Авторы считают, что CO2-лазер не является эффективным монотерапевтическим методом лечения САЛ, но предполагают, что он может быть полезным дополнением к топическим кортикостероидам [12].
Проведено нерандомизированное исследование, в котором сравнивали действие фракционного CO2 лазера и триамцинолона ацетонида при лечении САЛ в течение 6 нед. Сообщалось, что через 6 мес после лечения показатель эластичности кожи у пациентов группы лечения лазером был ниже, чем у пациентов группы применения топических кортикостероидов (p<0,05). Однако зуд и диспареуния статистически значимо уменьшились после лечения у пациентов обеих групп (p<0,05), но никаких дополнительных подробностей не приводилось. Общий риск предвзятости при оценке с применением ROBINS‐I был высоким [13].
Из 8 серий случаев 6 включали женщин с САЛ, а 2 включали как мужчин, так и женщин с САЛ [14—20]. Во всех исследованиях использован CO2-лазер, за исключением одного, в котором использовали диодный лазер. Исследования сообщают об улучшении клинической картины. Отмечено статистически значимое уменьшение зуда и жжения, однако проблемы с мочеиспусканием улучшились незначительно [20]. В других исследованиях сообщалось о статистически значимом снижении диспареунии [14], а у 2 из 9 пациентов с диспареунией отмечено полное разрешение данного симптома [20].
В 1991 г. в канадском исследовании сообщалось о 7 женщинах с САЛ, не реагирующих на «сверхмощные» топические глюкокортикостероиды, у которых исчезли симптомы после лазерной аблации (600—900 Вт/см2, глубина — 2 мм под общим наркозом). Однако биопсия для подтверждения гистологических изменений после лечения не проводилась [19]. Аналогичные результаты и глубина вапоризации ткани описаны M. Kartamaa и S. Reitamo у 2 пациентов с САЛ [16]. В серии случаев 5 женщинам проведена фракционная CO2-лазерная терапия по поводу САЛ, не отвечающего на применение клобетазола [18]. После 1—3 сеансов CO2-лазера с энергией 140—170 МДж и глубиной воздействия 150 мкм симптомы полностью исчезли у 3 пациентов, частично — у 1 пациентки, а еще у 1 до лечения симптомы отсутствовали. Реэпителизация во всех случаях происходила через 3—4 нед. Гиперкератоз рецидивировал через 6—8 мес. У всех пациентов поддерживающей терапией был клобетазол [21].
Некоторые авторы отмечают, что эффективное лечение в некоторых случаях может быть затруднено вследствие невосприимчивости ряда пациентов к топическим кортикостероидам первой линии [6, 22].
В исследовании, проведенном в Российской детской клинической больнице Росздрава (Москва) в 2006 г., обследованы 82 девочки (от 2 до 14 лет) с САЛ. Пациентки распределены в 3 группы в зависимости от клинической формы заболевания. В первую группу включены пациентки с эритематозноотечной формой САЛ, которые получали местную терапию (0,05% крем клобетазола пропионата), во вторую группу — пациентки с атрофической формой заболевания, они получали курс лазерного воздействия с помощью низкоэнергетического гелий-неонового лазера (10 ежедневных сеансов), в третью группу вошли пациентки с эрозивно-язвенной формой, они получали раствор Куриозин (местное лечение).
У 78,7% пациенток, получавших лазерную терапию, к 5—7-му сеансу полностью исчезли зуд, сухость покровов, чувство «стягивания». В дальнейшем происходило заживление трещин, эрозивных поверхностей, кровоизлияний. Однако у 17% пациенток наблюдалась частичная атрофия малых половых губ, и полностью восстановить кожно-слизистые покровы вульвы девочкам с САЛ не удалось [23].
Все рассмотренные работы представляют собой исследования с очень ограниченной выборкой пациентов, не подвергавшихся рандомизации в большинстве случаев, и с коротким периодом наблюдения. Ни оценки с помощью визуальной аналоговой шкалы симптомов, ни сведений о поражениях вульвы до/после лечения чаще всего не было. Еще одним недостатком в отчетах об исследованиях, который препятствуют правильному анализу пациентов, получавших лечение лазером, и интерпретации его истинной эффективности, является отсутствие описания используемого режима кортикостероидов.
Заключение
В настоящее время недостаточно доказательств в поддержку использования лазерной терапии при генитальном склероатрофическом лихене у мужчин, женщин и детей. Лазерная терапия представляется многообещающей, и некоторые исследования, включенные в наш обзор литературы, показали ее эффективность, однако отсутствуют данные о долгосрочности и безопасности, включая неблагоприятные побочные эффекты. Влияние лазерной терапии должно быть оценено в правильно спланированных рандомизированных контролируемых исследованиях, которые имеют соответствующий временной промежуток, а пока применение данного метода лечения в клинической практике неприемлемо, поскольку, как и в случае внедрения других инноваций, безопасность и эффективность должны быть доказаны.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Адамян Л.В., Сибирская Е.В.
Сбор и обработка материала — Закарян А.А.
Написание текста — Меленчук И.А., Пивазян Л.Г., Закарян А.А.
Редактирование — Сибирская Е.В., Пивазян Л.Г., Меленчук И.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.