Введение

Экспериментально было доказано, что вирус SARS-CoV избирательно поражает центральную и периферическую нервную систему с трансневральным проникновением в примембранно-сосудистые структуры посредством связывания с рецептором ангиотензинпревращающего фермента, в том числе на уровне нервных клеток назально-ротовой области [1—4]. При этом запускается каскад нейрогенных сдвигов, потенцирующих воспалительные реакции [5, 6], которые изменяют функции нейронально-сосудистого обеспечения в соподчиненных системах [6]. Воспалительные цитокиновые влияния SARS-CoV на ДНК- и РНК-структуры, органы и системы активируют периодонтальный синдром с характерной деструкцией дентальных тканей: отек и кровоточивость из десен, рыхлость десневых сосочков и десневых карманов с последующим выпадением зубов, когда применение лекарственных средств не только не эффективно, но и небезопасно [7—10]. Использование методов физиотерапии у стоматологических пациентов, перенесших COVID-19, становится приоритетным и значимым, поскольку снижает уровень фармакологического напряжения, повышает качество жизни и активизирует физиологические саногенно-адаптивные механизмы восстановления [11—14].

Ранее было доказано, что форетические методы гальванического воздействия обеспечивают формирование в пораженных дентальных тканях поляризационных потоков, меняющих проницаемость клеточных мембран и кальциево-натриевый механизм функционирования [14], что положительно отражается на физиологии дентальных клеток, в том числе на уровне их центральной регуляции (ЦНС) [15, 16]. Методика электрофореза [17] фармакологических высокофоретируемых препаратов (5% раствор пирацетама) показала эффективные результаты в отношении микрососудистых, геморегулирующих и активных ДНК-структур как на уровне назально-фарингеальных, так и дентальных тканевых систем, испытывающих при COVID-19 повреждение на уровне микрососудов и в виде клеточного повреждения всех структур зубоальвеолярного комплекса [14, 18].

В ходе лечения зубочелюстных аномалий лазерная терапия позволяет не только ликвидировать болевой синдром, но и устранить возможные осложнения, что крайне важно для пациентов после COVID-19 [14, 19]. Следует добавить, что лазерное излучение положительно влияет не только на аминокислотный и минеральный состав дентальных тканей при локальном их освечивании, но и на обменные процессы, антиокислительные резервы зубоальвеолярных структур, что более выражено при пунктурном воздействии на отвечающие за функциональное состояние внутренние органы и сопряженные с ними нервные связи дентально-пародонтальных участков, обеспечивая модуляцию и активацию анатомически связанных зон, ответственных за водно-солевой обмен, микроциркуляцию, иммунное обеспечение [19].

Следует отметить, что в стоматологии довольно широко применяют не только локальное лазерное воздействие в области тканей коронковой части зуба, в том числе в виде прикорневого освечивания лазерным излучением с использованием методик лазеропунктуры [20], но и контактно-локальное воздействие [14]. Однако ранее никто не применял методику, основанную на комбинировании лазерного излучения разной длины волны, что в условиях постковидного периода не только уместно при дентальной патологии, но и может выступать в качестве биорегулятора естественных саногенетических процессов в тканях зубоальвеолярного комплекса лиц после COVID-19, поскольку базируется на формировании направленных рефлекторных реакций.

Цель исследования — описать на основе анализа единичных исследований по лечению постковидной адентии механизм действия и клиническую эффективность разработанной комбинированной методики физиотерапии, включающей технику лекарственного электрофореза пирацетама по лобно-затылочной методике и лазеропунктуру у стоматологических пациентов с жалобами на прогрессирование адентии после COVID-19.

Материал и методы

Проведено открытое рандомизированное исследование в условиях стоматологического центра «ВиДентис» (Москва). Работа выполнена в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками от 2013 г.

Критериями включения являлись: наличие жалоб на выпадение зубов после COVID-19 у стоматологических пациентов; возраст 30—60 лет; подписанное информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями невключения служили: аллергические реакции на пирацетам и его аналоги; возраст младше 30 лет и старше 60 лет; отсутствие информированного согласия.

Критериями исключения были: несоблюдение протокола лечения; выявление противопоказаний; ухудшение состояния.

Был изучен стоматологический статус 120 (64 мужчин и 56 женщин) стоматологических пациентов, обратившихся с жалобами на выпадение зубов после COVID-19 в период с 2020 по 2023 г. Возрастной диапазон пациентов составил 30—60 лет (средний возраст пациентов 42,5±3,5 года; p<0,05).

Для оценки стоматологического статуса использовали Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Всем пациентам до и после лечения обязательно выполняли магнитно-резонансную томографию (МРТ) или ортопантомографию, проводили анализ индексных стоматологических показателей и уровней молекул межклеточной адгезии и их рецепторов (SlCAM-1, SVCAM-1, VEGF-A, ЭТ-1), которые исследовали методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИМФ) с использованием стандартных наборов реактивов (Human Big Endotelin-1 (Big-ET-1), Elisakit, MAA945Hu22, сертификат ISO13485:2016/ISO9001:2015) на планшетном ридере «Униплан» (ЗАО «Пикон», Россия).

Все пациенты перенесли легкую и среднюю по тяжести форму коронавирусной инфекции (U07.1 по МКБ-10). Длительность адентии после COVID-19 у стоматологических пациентов составила 30—109 сут (95±7,2 сут; p<0,05). Вирус был идентифицирован и подтвержден с помощью лабораторных исследований (положительный тест с полимеразной цепной реакцией на COVID-19) с верификацией постковидного осложнения в виде синдрома выпадения зубов у всех исследуемых пациентов [6].

Оценка стоматологического статуса была выполнена до и после лечения с помощью анализа индексных показателей: индекс РМА (PARMA — воспаление), индекс резистентности (RI) Пурсело (активность микроциркуляции в дентально-пародонтальных тканях), десневой индекс (Muhleman в модификации I. Cowell).

В ходе рандомизированного контролируемого исследования (неслепое открытое) у 30 пациентов (контрольная группа) применяли стандартное стоматологическое лечение без физических факторов; у 30 пациентов (1-я группа сравнения) применяли электрофорез 5% раствора пирацетама; у 30 пациентов (2-я группа сравнения) — метод лазеропунктуры; у 30 пациентов (основная группа) — комбинированный метод, включающий последовательное выполнение лекарственного электрофореза 5% раствора пирацетама.

В тот же день, не ранее чем через 30—40 мин после электрофореза, пациентам проводили лазерную терапию по выбранным пунктурным точкам от аппарата «Лазмик» с использованием излучающей инфракрасной головки ЛО2 (мощность 1 мВт) при длине волны 904 нм, частоте 80 Гц с воздействием в области проекционных зон дентального поражения на лице (акупунктурные точки Изя-Чэ, Чэн-Цзянь, Тин-Гун, Ся-Гуань), для коррекции не только противовоспалительной, но и гуморально-иммунно-клеточной [2], что крайне важно для пациентов в постковидном периоде. Дополнительно для активации противовоспалительных механизмов и сосудисто-эндотелиального регулирования использовали акупунктурные точки PC3 Инь-Тан. Воздействие осуществляли на точки PC4, GI4, PC8, RP6 по 30 с. На точку E36 (локализуется на 3 цуня ниже верхнего края латерального мыщелка большеберцовой кости, на один поперечный палец латеральнее гребня большеберцовой кости), P7 и GI20 воздействовали 50—60 с [20]. Курс лазеропунктуры составил 10 процедур, ежедневно.

Электрофорез 5% пирацетама проводили по лобно-затылочной методике от аппарата «Поток-1» (регистрационный номер ФСР 2109/0551) при силе тока 3,0—5,0 мА, плотности тока 0,6 мА/см², длительности воздействия 20 мин. Курс лечения составил 10 процедур, ежедневно [7].

Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием пакета прикладных программ Statistica 7.0. Расчет параметров и их анализ выполняли с использованием медианы (Me) и квартилей [Q₁; Q₃]. Анализ качественных переменных был проведен с использованием χ² или критерия Фишера, анализ количественных переменных при нормальном распределении признака — по t-критерию Стьюдента, при рассеянном распределении — с помощью критерия рангов Вилкоксона. Корреляционный анализ выполнен по критерию Пирсона. Статистически значимыми считали различия при уровне p<0,05.

Результаты и обсуждение

При анализе стоматологического статуса пациентов с адентией, перенесших COVID-19, были установлены высокие индексные значения стоматологических показателей в 75,9% случаев, что свидетельствовало об активации провоспалительных механизмов и процессов сосудисто-эндотелиального дисбаланса в виде формирования сосудисто-эндотелиальной дисфункции, которую демонстрировали уровни молекул межклеточной адгезии и эндотелина (SlCAM-1, SVCAM-1, VEGF-A, ЭТ-1). Так, при оценке исходных индексных показателей стоматологического статуса у исследуемых пациентов было выявлено: повышение в 1,6 раза десневого индекса Muchleman (p<0,01); в 2,7 раза индекса воспаления (PARMA) (p<0,05), в 4,3 раза индекса кровоточивости (Пурселло, RI) (p<0,01), что можно расценивать в качестве серьезных сдвигов как в сосудисто-эндотелиальном, так и метаболическом обеспечении дентально-пародонтальных тканей [5, 7, 9, 19].

После применения стоматологического лечения с включением методов физиотерапии наиболее высокие результаты были отмечены у пациентов с постковидными дентальными осложнениями, которые получили комбинированный метод лазеропунктурного воздействия и электрофореза 5% раствора пирацетама: стоматологические индексы у таких пациентов были более высокими, чем после лазеропунктуры и методики электрофореза 5% раствора пирацетама (рисунок).

Эффективность лечения стоматологических пациентов с адентией после COVID-19. Объяснения в тексте.

После лазеропунктурного воздействия отмечали статистически значимую регрессию всех стоматологических индексов, которые корригировались менее значимо, чем после применения комбинированной лазеропунктуры и электрофореза 5% пирацетама: десневой индекс Muchleman снизился с 2,89 [1,97; 4,0] до 2,1 [1,7; 2,5] усл. ед. (p<0,05); индекс воспаления (PARMA) — с 43,8 [41,9; 45,8] до 24,8 [21,9; 27,8] усл. ед. (p<0,01); индекс кровоточивости и гемодинамики в тканях (Пурселло, RI) — с 2,48 [1,69; 3,4] до 0,65 [0,49; 0,9] усл. ед. (p<0,01).

По полученным данным, активация провоспалительных механизмов в дентально-пародонтальных структурах у пациентов после COVID-19 сопровождалась формированием сосудисто-эндотелиальной дисфункции, о чем свидетельствовали сдвиги в уровневых показателях молекул межклеточной адгезии и эндотелина (SlCAM-1, SVCAM-1, VEGF-A, ЭТ-1) (таблица).

Уровневые показатели молекул межклеточной адгезии и эндотелина до и после лечения с включением разных методов физиотерапии у пациентов с постковидной адентией

Примечание. Данные представлены в виде медианы (Me) и квартилей [Q₁; Q₃]. Анализ достоверности проведен внутри групп до и после лечения: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001; между группами после лечения по отношению к контролю по критерию Вилкоксона: ^# — p<0,05; ^## — p<0,01; ^### — p<0,001.

После лазеропунктурного воздействия отмечали невысокую, но статистически значимую коррекцию всех значений молекул клеточной адгезии и эндотелина, что подтверждает концепцию молекулярно-клеточного и системного воздействия лазерного излучения [14, 19]. Однако после комбинированной лазеропунктуры и лекарственного электрофореза была выявлена достоверно более значимая коррекция: уровень SlCAM-1 снизился с 5,87 до 3,02 нг/мл (p<0,01), уровень SVCAM-1 — с 126,4 до 75,5 нг/мл (p<0,001), концентрация VEGF-A — с 28,6 до 44,9 нг/мл (p<0,01), исходный низкий уровень ЭТ-1 повысился с 0,491 до 0,852 фмоль/мл (p<0,001). Проведение корреляционного анализа позволило выявить средней силы обратную корреляционную связь между концентрацией VEGF-A (пг/мл) в сыворотке периферической крови и уровнем sVCAM-1 (нг/мл) у исследуемых стоматологических пациентов (r=0,4830, p<0,05), что свидетельствует о том, что при нарастании постковидной гипоксии не только формируются дыхательные и гемодинамически значимые сдвиги, но и сосудисто-эндотелиальные дисфункции. Анализ корреляционных зависимостей между уровнем slCAM-1 (нг/мл) и sVCAM-1 у исследуемых пациентов выявил сильную положительную корреляционную связь (r=0,7696, p<0,01), что может подтверждать ранее выдвинутое предположение об участии молекул клеточной адгезии в процессах воспаления [9]. А выявление статистически значимой обратной корреляционной связи средней силы между индексом резистентности (RI) Пурсело и уровнем ЭТ-1 (фмоль/мл) S (r=–0,464; p<0,01) подтверждает обнаруженные ранее закономерности связи ротовой полости с центральными механизмами сосудисто-эндотелиальной регуляции и их срывом в период агрессивного воздействия коронавирусной инфекции [4].

Можно предположить, что высокая клиническая эффективность комбинированного лазеропунктурного воздействия и электрофореза пирацетама основана на индуцировании регуляторных сосудисто-эндотелиальных механизмов и устранении гипоксических явлений, в том числе на уровне эндотелиоцитов, которые связаны с молекулами межклеточной адгезии и эндотелиальной лейкоцитарной адгезии [1]. Вариативный анализ исследования позволяет утверждать, что системный и многоуровневый характер коронавирусной инфекции, сопряженный с формированием тяжелых осложнений (тромбозы, гипоксия, воспалительные реакции, адентия, др.), в полной мере касается адаптивных молекулярно-клеточных резервов конкретного пациента, что сопровождается формированием сосудисто-эндотелиальных дисфункций на фоне локальной гибели клеток, разрушения неклеточных структур в очаге воспаления, где зубоальвеолярный аппарат не является исключением.

Заключение

Электрофорез пирацетама по индуцированной технике воздействия у стоматологических пациентов, обратившихся с жалобами на боли в пародонтальных тканях и выпадение зубов, способствует активации саногенетических резервов на уровне ЦНС, активирующих трансмембранные механизмы сосудисто-эндотелиального регулирования, а снижение отечности в ротовой и носовой полостях происходит за счет нормализации метаболических процессов на уровне центрального регулирования. Лазеропунктурное воздействие на специально выбранные накожные зоны, связанные с пародонтально-дентальным обеспечением и окислительно-восстановительными процессами регуляции на уровне органов и систем, по всей видимости, обеспечивает управление механизмами фосфорилирования и функциями примембранного дыхания, способствующими нивелированию воспалительных реакций и сосудисто-эндотелиальных дисфункций, что может использоваться для профилактики синдромокомплекса выпадения зубов после COVID-19.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.