Лейомиома матки (миома, или фиброма) — доброкачественная опухоль, наиболее часто встречающаяся у женщин, в том числе репродуктивного возраста, значительно влияющая на детородную функцию и качество жизни [1—3]. Заболевание характеризуется вариабельной клинической картиной. Тактика ведения зависит от возраста и репродуктивных задач пациентки, а также анатомо-топографических особенностей миоматозных узлов [4]. До 50—70% пациенток с миомой подвергаются хирургическому лечению [5], и по-прежнему актуальны патогенетически обоснованные методы консервативного лечения.

Высокая распространенность заболевания (до 80% у афроамериканских и 50% у европейских женщин) [6, 7] индуцировала многочисленные научные исследования, тем не менее этиопатогенез лейомиомы матки привлекает пристальное внимание. В настоящее время наряду с представлениями о моноклональной гиперплазии и циклической механотрансдукции гладких миоцитов [8, 9], о влиянии стероидных гормонов [10—12] признана роль патологической васкуляризации опухолевых узлов миометрия [13], что позволило разработать метод эмболизации маточных артерий и ФУЗ-аблацию, однако не решило проблему первичной множественности миоматозных пролифератов [14, 15].

Ангиогенез и васкуляризация рассматриваются как ключевые факторы, контролирующие рост как злокачественных, так и доброкачественных опухолей [3]. Фактор роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor — VEGF) является стимулятором и прогностическим молекулярно-биологическим маркером лейомиосаркомы матки и аденокарциномы молочной железы [16]. Многие такие характеристики миоматозных узлов, как диаметр, локализация и параметры кровотока, как правило, не коррелируют с увеличением объема матки и маточными кровотечениями [17].

По данным молекулярно-биологических исследований [18—20], в ткани миоматозных узлов изменена экспрессия ангиогенных факторов, и выявлены отличия экспрессии VEGF по сравнению с таковой в перифокальном миометрии, что свидетельствует о важной роли локального ангиогенеза в развитии и росте лейомиомы. Тем не менее в этих работах не сделан акцент на структурных характеристиках узлов.

Цель исследования — изучить характер экспрессии VEGF при лейомиоме матки у женщин репродуктивного возраста по данным иммуногистохимического анализа операционного материала в зависимости от степени фиброза доминирующего узла.

Проведено клинико-патоморфологическое исследование случай—контроль 38 пациенток репродуктивного возраста (от 25 до 46 лет) с клиническим диагнозом «миома тела матки» с акцентом на изучении экспрессии VEGF в доминирующем опухолевом узле и перифокальном миометрии. Изучены клинико-анамнестические особенности пациенток: жалобы, акушерско-гинекологический анамнез, экстрагенитальная патология. Обследование перед оперативным вмешательством включало общеклинические, специальные и инструментальные методы исследования.

Критерии включения в исследование: репродуктивный возраст (до 46 лет), клинические показания к оперативному лечению, уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) ≤12 мМЕ/мл и информированное согласие пациентки. Критерии исключения: возраст старше 45 лет, гормональная терапия, неопластические процессы и декомпенсированная соматическая патология.

Пациенток разделили на три группы в зависимости от степени фиброза доминирующего миоматозного узла с учетом критериев G. Flake и соавт. [21]: I степень (1-я группа) — площадь фиброзной ткани менее 15% (16 клинических наблюдений), II степень (2-я группа — от 10 до 50% (13 случаев) и III степень (3-я группа) — более 50% площади среза (9 пациенток).

Интраоперационно определяли диаметр доминирующего узла, иссекали не менее 5 фрагментов (в том числе из центра и псевдокапсулы), забирали также фрагмент перифокального макроскопически интактного миометрия. Образцы фиксировали в охлажденном до 4 °C 4% растворе параформальдегида. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином в комбинации с реакцией Перлса и по Ван-Гизону с докраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта.

Экспрессию VEGF изучали в парафиновых срезах не менее чем в 5 образцах у 9, 7 и 5 пациенток каждой из групп соответственно с помощью двухшагового стрептавидин-биотинового метода. В качестве первичных антител использовали кроличьи поликлональные антитела (anti-human) к фактору роста эндотелия сосудов (VEGF-A) в разведении 1:200; в качестве системы визуализации — SuperPicture 3rd Gen IHC Detection Kit; продукты реакции визуализировали с помощью диаминобензидина (DAB), срезы докрашивали гематоксилином Майера. В негативном контроле вместо первичных антител использовали 5% фетальную бычью сыворотку. Площадь продуктов иммуногистохимической реакции оценивали с помощью микроскопа Axio Scope. A1 с фотокамерой AxioCam MRc5 и программного обеспечения ZEN blue (С.Zeiss), для каждого параметра оценивали минимум по 35 изображений на группу суммарной площадью 1120 мм².

Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью пакета прикладных статистических программ Statistica v.6.0. Для оценки равенства дисперсий между выборками применяли критерий Фишера. Различия групп по возрасту и клиническим характеристикам оценивали с помощью критерия χ². Сравнение независимых выборок трех степеней фиброза выполнено с использованием критерия Краскелла—Уоллиса. Различия считали достоверными при р<0,05.

Во всех трех обследуемых группах возраст пациенток существенно не различался (р>0,05) и варьировал от 25 до 46 лет (средний возраст 39,6±3,8 года) (см. таблицу).

При анализе клинической картины 38 пациенток в 25 (65,8%) наблюдениях выявлены аномальные маточные кровотечения (из них у 7 пациенток в сочетании с анемией средней степени тяжести); в остальных 18 случаях нарушения менструального цикла отсутствовали.

В группе с I степенью фиброза доминирующего миоматозного узла нарушения менструального цикла имелись у 12 женщин, со II степенью — у 9 и с III степенью фиброза — у 4 пациенток. Болевой синдром отмечен у 28 (73,7%) женщин: в 1-й группе — у 14, во 2-й — у 9 и в 3-й группе — у 5 (см. таблицу).

Средний возраст менархе достоверно не различался (р>0,05). Во всех группах установление регулярного менструального цикла в среднем составило 12 мес. Продолжительность менструального цикла была в пределах от 26 до 35 дней; длительность менструации от 3 до 10 дней. Длительность заболевания достоверно не различалась и составила 4,1±4,5 года.

По данным акушерско-гинекологического анамнеза, среди пациенток 1-й группы (16 женщин) роды были у 7, медицинские аборты — у 14, в одном наблюдении имелось первичное бесплодие. Во 2-й группе роды были у всех 13 пациенток, аборты — у 9. В 3-й группе роды и медицинские аборты были у 3 пациенток, самопроизвольный выкидыш — в 1 случае, и 1 пациентка имела в анамнезе привычное невынашивание беременности.

Гинекологический статус у обследованных больных наряду с миомой тела матки характеризовался и другими гинекологическими заболеваниями, среди которых чаще встречались патология эндометрия, образования придатков и воспалительные заболевания органов малого таза. В 1-й группе (с учетом УЗ-картины) менее чем у 50% пациенток (в 7 наблюдениях) наблюдался хронический сальпингоофорит; в одном наблюдении — синдром поликистозных яичников. Во 2-й группе в 4 наблюдениях выявлен полип эндометрия, в 2 — хронический эндометрит и у 1 пациентки — односторонний гидросальпинкс. В 3-й группе у 3 женщин имелось объемное образование яичника и у 2 — хронический эндометрит.

Гистологическое исследование соскоба эндометрия в фазе пролиферации перед оперативным вмешательством у пациенток с I степенью фиброза доминирующего миоматозного узла в 3 случаях выявило эндометрит, в 2 — гиперплазию эндометрия и в 1 случае — аденомиоз. Во 2-й группе у 1 пациентки был диагностирован железистый полип. В 3-й группе у 2 больных наблюдались гиперплазия и полип эндометрия. Проявления простой гиперплазии эндометрия имелись у пациенток 44—45 лет с эндометрием переходного типа.

Объем матки варьировал от 215 до 980 см³, прямо коррелируя с диаметром доминирующего миоматозного узла (р=0,0083): в 1-й группе объем матки составил 215—260 см³, во 2-й группе 550—670 см³ и в 3-й группе — 810—980 см³. В 1-й группе диаметр доминирующего узла составил 8,40±3,38 см, во 2-й — 13,60±4,23 см и в 3-й — 17,40±5,40 см (р=0,021). По локализации доминирующего и других узлов достоверных различий между группами не выявлено.

Большинство пациенток имели сопутствующую компенсированную хроническую экстрагенитальную патологию (преимущественно гипертоническая болезнь, нейрообменно-эндокринный синдром, патология желудочно-кишечного тракта и заболевания органов дыхания): 7 пациенток 1-й группы, все 13 пациенток 2-й группы, 5 пациенток 3-й группы, при этом противопоказания к оперативному лечению отсутствовали.

Объем оперативного вмешательства определялся прежде всего возрастом и репродуктивным планом женщины. Надвлагалищная ампутация матки была выполнена в 1-й группе 7 пациенткам, во 2-й — 5 и в 3-й группе — 4. Миомэктомия с сохранением репродуктивной функции в 1-й группе выполнена в 9 случаях, во 2-й — в 7 и в 3-й группе — в 5. Экстирпация матки произведена у 1-й пациентки 2-й группы по поводу шеечной локализации одного из узлов больших размеров.

При гистологическом исследовании операционного материала (рис. 1, а—и,) структурная организация доминирующего миоматозного узла была обусловлена различной степенью фиброза. В 10 из 16 случаев 1-й группы доминирующий узел был представлен простой миомой, состоящей из разнонаправленных пучков опухолевых клеток гладкомышечного фенотипа со слабоэозинофильной цитоплазмой и удлиненными умеренно эухромными веретеновидными ядрами. В остальных случаях структура узла соответствовала пролиферативному варианту миомы с минимальной долей межклеточного матрикса, с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением клеточных элементов с преимущественно эухромными базофильными ядрами без атипии и митотической активности. На препаратах, окрашенных по Ван-Гизону, коллагеновые волокна локализовались вдоль опухолевых миоцитов и практически не формировали толстые пучки (см. рис. 1, а). По данным автоматического анализа изображения, доля коллагенсодержащего внеклеточного матрикса составляла 13,50±2,08%.

Во всех клинических наблюдениях 2-й группы доминирующий миоматозный узел был представлен простой миомой с почти мономорфными клеточными элементами, при этом их ядерно-цитоплазматическое соотношение варьировало, как и степень базофилии и эухромности ядер. По сравнению с лейомиоматозными узлами 1-й группы коллагенсодержащий матрикс выглядел не тонкосетчатой структурой, а грубыми широкими пучками и почти бесклеточными участками (см. рис. 1, б). Доля фиброзно-трансформированного матрикса в опухолевых узлах составила 39,54±4,32%.

Гистологическое строение доминирующих миоматозных узлов в 3-й группе соответствовало характеристикам простой миомы, однако обращала внимание гетерогенность структурной организации с преобладанием полей фиброза—гиалиноза и сохранившихся между ними пучков опухолевых миоцитов (см. рис. 1, в). Последние различались в различной степени выраженным анизокариоцитозом с наличием как эухромных, так и пикнотичных ядер, а также скудной эозинофильной либо вакуолизированной цитоплазмой. Оцениваемая с помощью автоматического анализа изображения площадь фиброзной стромы составляла 84,79±6,42%.

Несмотря на выраженность фиброзных изменений доминирующего узла во 2-й и 3-й группах, в 3 и 1 случае соответственно выявлены достаточно крупные фокусы ишемического некроза с клеточным детритом и кровоизлияниями. Перифокальная грануляционная ткань содержала множество сидерофагов и других компонентов клеточного инфильтрата, преимущественно мононуклеарного; за ней следовала интактная ткань лейомиомы с признаками повышенной «клеточности».

Во всех группах прилежащий к опухолевым узлам миометрий был представлен пучками гетерогенных гладких мышечных клеток с различной долей перицеллюлярного и межпучкового соединительнотканного компонента, в котором доминировали коллагеновые волокна в отсутствие резорцин-фуксин-позитивных эластических волокон. Последние в большом количестве локализовались не только в интиме артериол и артерий, но также в гипертрофированной медии клубков артериального сосудистого русла с миоэластофиброзом и гиалинозом. Большинство миоцитов были в состоянии дистрофии, с признаками пролиферации и миоматозной трансформации, что иногда редуцировало четкость контура лейомиомы, особенно в случаях ее пролиферативного варианта. В периваскулярной строме выражены отек и очаговая слабо выраженная лимфоцитарная инфильтрация.

При иммуногистохимическом исследовании выявлена обратно пропорциональная зависимость между экспрессией VEGF-А в доминирующем лейомиоматозном узле и степенью его фиброза (см. рис. 1, г—е). Уровень экспрессии VEGF-А был наибольшим при I степени фиброза — 5,81±1,19% с постепенным уменьшением по мере склерозирования опухолевого узла: при II — 3,90±0,34%; при III — 3,40±0,47% (р=0,021). Экспрессия VEGF-А в перифокальном миометрии достоверно (р=0,0083) возрастала с увеличением степени фиброза опухолевого узла (см. рис. 1, ж—и): при I степени — 1,94±0,6%, при II — 2,60±0,83% и при III степени фиброза — 3,58±0,63% (рис. 2).

VEGF — гепаринсвязывающий гомодимерный белок 46кDa, который состоит из 6 изоформ и оказывает свои биологические эффекты путем связывания с одним из двух рецепторов тирозинкиназы [3]. Среди членов семейства факторов роста VEGF — необходимый фактор роста и потенциальный митоген для эндотелиальных клеток сосудов, один из наиболее важных факторов роста в регуляции физиологического и патологического ангиогенеза [19].

мРНК и белок VEGF, а также его рецепторы VEGFR-1 и VEGFR-2 идентифицированы в эндотелиальных клетках и миоцитах в миометрии и миоматозных узлах [3]. Продемонстрировано повышение экспрессии VEGF в лейомиоме по сравнению с перифокальным миометрием и миометрием женщин репродуктивного возраста без миоматозных узлов [22]; кроме того, экспрессия VEGF и двух его рецепторов резко повышена в лейомиосаркоме по сравнению с лейомиомой [23], что свидетельствует о вовлечении данного фактора роста в опухолевый рост гладкомышечных клеток.

В то же время опубликованы результаты научных исследований с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени и иммуноферментного анализа об отсутствии различий в уровне VEGF в миоматозных узлах массой менее 10 г и более 100 г по сравнению с соседним миометрием [20]. Еще в одном ПЦР-исследовании транскрипционной активности VEGF-А отсутствие достоверных различий между миомой с узлами диаметром от 3 до 12 см и прилежащим миометрием у 18 женщин в возрасте от 32 до 70 лет расценивают как проявление низкой пролиферативной активности эндотелиоцитов [24].

В целом не вызывает сомнений, что ангиогенез и васкуляризация контролируют рост как злокачественных, так и доброкачественных опухолей. По результатам классических исследований, миоматозные узлы имеют аномальную и менее развитую сосудистую сеть, чем окружающий миометрий, что приводит к тяжелой гипоксии фиброзной ткани [25]. Однако стадии фиброза предшествуют стадии пролиферации и роста опухолевых миоцитов [21], сопровождающиеся активным участием ангиогенных факторов.

Используемые в настоящее время стратегии лечения миомы матки направлены на уменьшение объема миоматозных узлов и редукцию их кровотока [18], достигаемую хирургическим методом либо с помощью биологически активных средств. Так, механизм действия агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) обусловлен в том числе снижением экспрессии VEGF [26].

Более высокий уровень VEGF в доминирующем узле при I степени фиброза свидетельствовал о более выраженном ангиогенезе на стадии клеточной пролиферации. Наши результаты подтверждают различия экспрессии VEGF в доминирующем миоматозном узле по сравнению с перифокальным миометрием, однако характер различий определяется стадией фиброза.

1. У пациенток репродуктивного возраста с лейомиомой матки выявлена обратная зависимость между экспрессией VEGF в доминирующем узле и степенью его фиброза. Это может свидетельствовать о вовлечении данного фактора роста в пролиферацию опухолевых миоцитов с ведущей ролью клеточной компоненты в противовес биосинтетической активности с продукцией компонентов экстрацеллюлярного матрикса.

2. Выявлены достоверные реципрокные отношения между экспрессией VEGF в доминирующем узле и перифокальном миометрии, что отражает системность миоматозной трансформации с мультифокальностью опухолевого роста и потенциалом прогрессирования патологического процесса — с образованием новых миоматозных узлов.