Боль в родах является самой сильной болью у большинства женщин, которую они испытывают когда-либо в жизни [1]. Международная ассоциация по изучению боли в своем докладе «Настоящие женщины, настоящая боль» 2007—2008 гг. в рамках Всемирного года борьбы против боли у женщин подчеркнула важность коррекции боли в популяции беременных, ее существенное влияние на общественное здоровье, угрожающе высокий уровень острой или хронической боли после родов, и расценила боль в родах как клиническую модель острой боли.
Качественные характеристики боли в родах. Подобно боли, роды являются многомерным процессом, включающим интенсивные физические, психоэмоциональные, социальные (воспитание в семье, образование, семейное положение), культурные (уровень теоретической подготовки к родам) и духовные (религиозные) факторы, которые могут иметь решающее значение для восприятия каждой женщиной этого важного события в жизни [2, 3]. Роды уникальны тем, что ни в одной области медицины нет такого события, которое описывалось бы пациентками столь по-разному: одни называют их естественными, красивыми, волнующими, в то время как другие — болезненными, ужасными, удручающими и травматическими.
Многочисленными исследованиями подтверждено, что интенсивность боли в родах возрастает по мере раскрытия шейки матки и хорошо коррелирует с амплитудой, длительностью и частотой маточных сокращений [3]. Тем не менее, несмотря на неоспоримые достижения в области понимания физиологии боли, которые привели к возможности обеспечить безопасное и эффективное обезболивание родов, у большинства женщин в развитых странах мира качественная и количественная оценка боли в родах и реакции на аналгезию остается сложной проблемой [4, 5].
Хотя считается, что болевая реакция во время родов у каждой женщины индивидуальна, было проведено очень мало правильно организованных исследований по оценке частоты и интенсивности боли в родах. В качестве таких исследований можно отметить работы P. Bundsen и соавт. [6], P. Nettelblad и соавт. [7], однако по ним нельзя составить целостной картины ввиду большого разброса результатов. К сожалению, эти исследования основывались на простом цифровом или словесном описании боли, что, безусловно, снижает их ценность в плане качественных оценок боли.
Одной из первых попыток достигнуть этой цели было исследование C. Javert и J. Hardy [8], которые использовали прибор для измерения интенсивности боли (долориметр) Hardy—Wolff—Goodell. Способ измерения был прост — с помощью прибора вызывалась искусственная боль, а роженицам предлагали сравнивать ее с болью в родах. Раздражителем было тепло, которое измерялось в милликалориях (мк) на участок кожи 3,5 см в течение 3 с. Интенсивность стимуляции повышалась ступенчато до тех пор, пока не появлялась ощутимая боль (болевой порог), а затем такая боль, которую женщина могла вытерпеть (максимальная боль). Исследователи применяли шкалу интенсивности боли, которая начиналась с одной единицы боли (dol), соответствующей болевому порогу, и заканчивалась измерением боли в 10,5 болевых единиц, что соответствовало максимальной боли.
Частота, интенсивность и другие качественные характеристики боли в родах более точно были оценены в исследованиях R. Melzack и соавт. [9], которые пользовались шкалой-вопросником McGill [10]. Шкала-вопросник McGill считается наиболее полной из возможных многопараметровых шкал для оценки всех качеств боли, однако относительно небольшая частота ее применения вызвана присущей ей сложностью и длительным временем, требуемым для заполнения. Многие из 78 учитываемых параметров имеют слабое отношение к испытываемой большинством женщин боли в родах. Кроме того, система оценки (общий балл и система ранжирования выбранных параметров) дает мало информации о потенциальных возможностях для улучшения качества обезболивания и коррекции данного вида боли [11, 12].
Таким образом, значительная вариабельность боли в родах и индивидуальность реакции определяют основную проблему, затрудняющую оценку качественных параметров боли. Применяемая в настоящее время методика измерения боли в родах включает учет единичных характеристик, как интенсивность, игнорируя ее многомерную структуру. Данный факт в совокупности с необходимостью повышения точности измерений оправдывает целесообразность последующих дополнительных разработок для лучшего понимания и оценки боли в родах.
Локализация боли в родах. Ряд исследований показали, что боль в родах может значительно варьировать у различных женщин не только по интенсивности, но и по локализации [13]. Некоторые женщины ощущают боль преимущественно в нижней части живота, тогда как другие жалуются больше на боли в спине. Таким образом, данная характеристика боли может проявлять значительную вариабельность как у одной женщины с течением времени, так и у разных пациенток.
Наблюдения, сделанные R. Melzack и соавт. [14], в ходе ранее проведенного исследования, показали, что длительные постоянные боли в пояснице не только широко распространены, но и являются одной из самых интенсивных видов боли у значительного числа женщин. Целью последующего исследования R. Melzack и соавт. [15] стало сравнительное изучение частоты и интенсивности схваткообразных болей и постоянной боли в поясничной области. Для оценки интенсивности болей применялся вопросник McGill (MPQ), при этом женщины отвечали на вопросы 2 раза: первый раз для описания боли внизу живота и второй раз для описания боли в спине, если они ее ощущали [10]. Результаты исследования показали, что «боль в родах» у большинства женщин состоит, по крайней мере, из трех различных видов, которые качественно отличаются друг от друга: схваткообразная боль внизу живота, схваткообразная боль в пояснице и непрерывная боль в нижней части спины, не связанная со схваткой. Поскольку в исследовании изучалась только боль в начале первого периода родов, авторы не учли четвертый вид боли, связанный с растяжением и разрывом тканей промежности во время второго периода. Кроме того, для многих женщин боль, связанная с эпизиотомией, представляет пятый вид боли, встречающийся во время родов [16].
По мнению J. Bonica [17], основными факторами, способными вызывать данный вид боли, являются следующие: растяжение и давление на придатки и париетальную брюшину, а также структуры, которые она покрывает; сдавление и растяжение мочевого пузыря, уретры и прямой кишки и других чувствительных структур малого таза; давление на один или более корешков пояснично-крестцового сплетения; рефлекторный спазм скелетных мышц и вазоспазм в структурах, иннервируемых теми же сегментами спинного мозга, что и матка. Эти факторы частично зависят от положения матери и плода и являются достаточно вариабельными. Стимуляция любой из структур в области малого таза растяжением или давлением вызывает боль, относящуюся к нижним поясничным и крестцовым сегментам [17].
В заключение R. Melzack и соавт. [18] изучали влияние вертикального (сидя или стоя) и горизонтального (лежа на боку или на спине) положения роженицы на интенсивность испытываемой боли в родах. Авторами продемонстрировано, что около 35% женщин испытывают менее интенсивные боли внизу живота и 50% женщин указывают на снижение интенсивности боли в спине, находясь в вертикальном положении. При этом особенно выражена степень снижения длительных постоянных болей в спине. Эти результаты в совокупности с данными исследования J. Roberts и соавт. [19] свидетельствуют, что многие женщины в начале родов испытывают менее интенсивную боль и, как правило, считают более удобным вертикальное положение. Учитывая длительность начального этапа родов, любая простая процедура, которая может безопасно облегчить боль, такая как переход из горизонтального в вертикальное положение, должна быть предложена женщине и применена ею. Тем не менее на более поздних этапах родов женщины предпочитают лежать, а не сидеть, так как это более удобно.
Таким образом, в настоящее время есть четкие доказательства существования непрерывной (тонической) боли и быстро растущих (фазных) болей, регулирующихся отдельными нейронными системами. Соответственно понимание механизмов, лежащих в основе различных компонентов боли в родах, имеет большое значение для их коррекции различными психологическими и фармакологическими методами.
Факторы, влияющие на восприятие боли в родах. Как любая острая боль, боль в родах имеет индивидуальные различия, что определяется значительной вариабельностью каждого компонента боли. Данные исследований [20] указывают, что при обосновании индивидуальных различий в восприятии боли и реакции на нее, наблюдаемых в родах, должно быть учтено влияние как физиологических, так и социально-психологических компонентов, способствующих ее вариабельности. Каждый их них вносит вклад в восприятие боли, однако не является доминантным. Эти компоненты могут объяснить не только биологические различия в частоте и интенсивности ноцицептивной стимуляции, но и некоторые из факторов, которые влияют на восприятие женщиной и ее субъективную интерпретацию стимулов.
Физиологические факторы. Подтверждено, что характер боли в родах отличается у перво- и повторнородящих женщин: показатели боли были выше у первородящих по сравнению с повторнородящими женщинами, особенно, если они не проходили дородовых тренингов [13]. В результате исследования N. Lowe [21] подтвердил, что у первородящих женщин в среднем более выражена болевая чувствительность в первом периоде родов, в то время как повторнородящие женщины испытывают более интенсивную боль во время второго периода в результате быстрого продвижения головки плода и стремительной стимуляции ноцицепторов от растяжения влагалища, вульвы и промежности.
Данные, полученные R. Melzack и соавт. [22], позволяют предположить связь между массой тела плода и интенсивностью боли, однако эта взаимосвязь может иметь значение только для плодов с очень большой массой тела и, скорее всего, зависит от соответствия размеров таза и массы плода. Большая масса плода часто коррелирует с избыточной массой тела матери, хотя положительная корреляция индекса массы тела (ИМТ) перед беременностью и интенсивности боли в родах не подтверждена [23].
Подтверждена роль дисменореи в увеличении интенсивности боли во время родов независимо от их числа [23, 24]. Увеличение выработки простагландина было предложено в качестве общего механизма нарастания интенсивности маточных сокращений во время менструации и родов. Это объяснение подтверждается результатами исследований [25], показавшими, что для оценки воспринимаемой боли интенсивность схваток имеет большее значение, чем их длительность.
В исследовании A. Brown и R. Johnston [26] продемонстрировали прямую корреляцию между интенсивностью тазово-поясничной боли в III триместре беременности, увеличением частоты оперативного родоразрешения (кесарево сечение, вакуум-экстракция плода) и длительностью родов. В частности, оба вида боли были связаны с увеличением количества осложнений, потенциально возникающих в связи с неправильным положением плода во время беременности. При обезболивании родов у матерей с высоким уровнем боли в III триместре более вероятно возникала потребность в эпидуральной аналгезии, тогда как женщины с интенсивными болями на протяжении всей беременности более часто нуждались в обезболивании наркотическими анальгетиками.
Повышение уровня стрессовых гормонов, таких как адреналин и норадреналин, вызванное материнской тревожностью и, как следствие, повышенный уровень физиологического возбуждения роженицы названы авторами основной физиологической причиной указанных осложнений [27, 28].
Действительно, повышенный уровень адреналина и норадреналина может влиять на сроки самопроизвольных родов, увеличивая потребность в их индукции [29], которая в свою очередь ассоциируется с повышенным риском оперативных родов [30]. Чрезмерная физиологическая стресс-реакция во время родов также была связана со снижением сократительной деятельности [28, 31], увеличением продолжительности родов [28] и развитием дистресс-синдрома плода [27], тем самым увеличивая вероятность оперативного родоразрешения [28].
В качестве второй причины авторы указывают влияние тазово-поясничной боли во время беременности на снижение мобильности во время родов. В свою очередь иммобилизация, особенно в положении лежа на спине, повышает риск неправильного вставления головки плода [32] и снижает вероятность самопроизвольных родов [33]. Напротив, положение на корточках во втором периоде увеличивает их процент [34], однако его использование может быть затруднено, если женщина испытывает боль. Применение эпидуральной аналгезии в периоде родов может ограничивать подвижность женщины [35] и ассоциируется с повышенным риском возникновения осложнений, в частности потребности в вакуум-экстракции плода [36].
Психологические факторы. Влияние психологических факторов на восприятие женщиной боли во время родов является хорошо известным клиническим явлением. Тревожная, напряженная, «вышедшая из-под контроля», кричащая от боли женщина во время родов может представлять собой одну из наибольших проблем для медперсонала. Соблазн подумать или даже сказать вслух, что «ее боль не так сильна, как ей кажется» отражает неспособность врача оценить субъективную внутреннюю реальность боли [37]. Боль женщины настолько сильна, насколько ей кажется; потому что ее боль — это то, как она ее воспринимает [38]. Таким образом, вмешательство, направленное на устранение психологических факторов, может привести к резкому ослаблению воспринимаемой боли.
Совершенно очевидно, что тренинги по подготовке к родам не дают того огромного эффекта, о котором говорят его сторонники и книги с названиями «Роды без боли» (Lamaze, 1970). Выраженное чувство вины, гнева и неудачи были задокументированы у некоторых женщин, ожидающих «естественные безболезненные роды», а затем сталкивающихся с такой интенсивной болью, что они требуют проведения эпидуральной аналгезии или кесарева сечения [39]. D. Stewart [40] показал, что часть женщин, переживших подобный «психологический шок», становятся несчастными, подавленными, склонными даже к самоубийству. Они могут потерять интерес к сексу, браку и нуждаться в проведении психотерапии.
Хотя определенное беспокойство женщины во время родов считается нормальным, чрезмерная тревога является эмоциональным фактором, способствующим увеличению восприятия ноцицептивных стимулов на уровне коры головного мозга. Увеличение секреции катехоламинов, вызванное повышенной тревожностью, также может усилить боль, фактически увеличивая ноцицептивную стимуляцию от мышц таза за счет сокращения кровотока и повышения их напряжения. Гормоны стресса в свою очередь могут снижать уровень окситоцина, играющего центральную роль в прогрессировании родов [41].
Ряд авторов показали [42—44], что депрессия и тревога матери были связаны с осложнениями во время родов и неблагоприятными неонатальными исходами у женщин, которые сообщали о большем стрессе во время беременности и, вероятно, нуждались в большем обезболивании во время родов. B. Carvalho и соавт. [38] продемонстрировали прямую связь между интенсивностью родовой боли и частотой применения эпидуральной аналгезии, а также показали положительную корреляцию между страхом боли и уровнем неудовлетворенности женщины родами.
Женщины, чувствующие себя уверенно во время родов, более склонны к их самопроизвольному динамичному течению [45], что может объясняться готовностью использования разнообразных методов борьбы с болью [46]. При этом женщины, страдающие от повышенной тревожности, склонны к самоустранению от участия в процессе родов [47].
Значительными компонентами беспокойства, связанного с родами, могут быть страх боли, потери контроля, ощущение брошенности, опасение нанесения травмы себе или ребенку. Дополнительно беспокойство может быть вызвано действиями лиц, окружающих рожениц, или факторами окружающей среды, такими как шум или непонимание происходящего. Страх боли имеет высокую корреляцию с уровнем боли во время первого периода родов, тогда как опасения относительно результатов родов для себя и ребенка влияют на уровень боли во время второго периода родов [48].
Результаты исследований показывают, что предыдущий опыт переживания других видов боли может быть связан с уменьшением интенсивности боли во время родов [49]. Данный «болевой опыт» дает возможность женщине развить навыки борьбы с болью и выработать более спокойное к ней отношение, которое может положительно изменить ее восприятие негативных стимулов во время родов. С этой точки зрения процесс родов можно рассматривать как переломный момент в жизни женщины, преодоление которого приводит к увеличению чувства уверенности в себе.
В настоящее время психологическая теория привязанности рассматривается как одна из ведущих, способных рассматривать влияние типа привязанности к ближайшим родственникам (мать, отец, сестры, братья) на эффективность обезболивания родов и вероятность развития послеродовой депрессии. Тип привязанности, закладывающийся в младенчестве через отношения с ближайшим окружением, определяется отношением индивида к другим и оценивается в двух измерениях: тревожности (насколько сильна боязнь быть нелюбимым и брошенным) и изоляции (насколько сильно индивид избегает общество других) [50]. В исследовании J. Costa-Martins и соавт. [51] показано, что женщины с надежным типом привязанности (низкая тревожность и избегание) продемонстрировали значительно меньшую интенсивность болевого синдрома в родах и потребили меньшее количество анальгетиков, чем женщины с тревожно-избегающим типом привязанности (высокая тревожность и/или избегание). Таким образом, эти новые данные о влиянии психологических характеристик на прогноз боли и необходимости обезболивания в родах являются перспективным научным направлением и наводят на мысль о необходимости оценки подобных характеристик на этапе планирования обезболивания в родах [51].
Взаимодействие физиологических и психологических факторов. Совершенно очевидно, что ни один из обсужденных факторов не может рассматриваться как независимо влияющий на восприятие боли во время родов. Каждый фактор влияет внутри комплекса психофизиологического функционирования женщины, переживающей роды. Через понимание взаимосвязи между каждым фактором и восприятием боли становятся очевидными возможности для проведения мультимодального обезболивания.
Следует подчеркнуть, что восприятие боли женщиной зависит от среды, в которой она рожает. Среда включает совокупность одушевленных и неодушевленных факторов, среди которых можно выделить присутствующих лиц и их вербальное и невербальное поведение; качество поддержки, которую женщина чувствует от присутствующих; окружающую среду, в том числе мебель и оборудование; шум, освещение, температуру; ограниченность окружающей среды с точки зрения передвижения в пространстве [52]. Среди немногих исследований, изучающих взаимосвязь окружающей среды с интенсивностью боли в родах, можно отметить канадскую работу [53], сравнивающую результаты 282 семейных пар с домашними родами и 191 пару с родами в стационаре. В группе родов в стационаре они воспринимались более болезненными не только женщинами, но и их партнерами по сравнению с группой домашних родов. Однако мужчины в группе родов в стационаре оценивали родовую боль значительно ниже, чем их супруги, в то время как мужчины в домашней группе показали обратный результат. По описанным причинам, несмотря на множество индивидуальных и психологических различий между двумя этими группами женщин, вопрос влияния окружающей среды на восприятие боли заслуживает дальнейшего изучения.
Таким образом, уникальность процесса родов заключается в тесной взаимосвязи физиологических процессов, связанных с болевым фактором. Тем не менее боль в родах является не просто отражением физиологических процессов роженицы, но и результатом сложного и субъективного взаимодействия множественных физиологических и психосоциальных факторов, влияющих на женское индивидуальное восприятие схваток. Несмотря на то что определенные психологические и физиологические факторы, такие как первые или повторные роды, масса тела матери и плода, дисменорея, дородовые тренинги, а также чрезмерная тревога и беспокойство в родах, значительно коррелируют с интенсивностью боли, они, как правило, невысоки и очевидно, что важные детерминанты боли в родах остаются неуловимыми.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.