Несмотря на серьезные достижения в диагностике и лечении гинекологических заболеваний, проблема внематочной (эктопическая) беременности сохраняет свою актуальность. До настоящего времени внематочная беременность занимает одно из ведущих мест в структуре материнской смертности [1—6], стоит на первом месте как причина внутрибрюшного кровотечения и втором месте в структуре острых гинекологических заболеваний [2, 7, 8]. Среди срочных гинекологических операций оперативные вмешательства по поводу внематочной беременности занимают одно из первых мест и составляют около 50% [2, 5, 9].

За последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты внематочной беременности [10—15]. Эктопическая беременность не относится к учитываемым репродуктивным потерям, однако до настоящего времени продолжает оставаться одной из основных проблем репродуктологии, имеющим отношение к последующей фертильности женщины. После перенесенной внематочной беременности у многих развивается спаечный процесс в малом тазу, у 60—80% — бесплодие, у 20—30% — повторная внематочная беременность [16—19]. Несмотря на имеющийся прогресс в диагностике и методах хирургического лечения внематочной беременности, не удается достигнуть снижения частоты данной патологии и связанных с ней осложнений [20].

Многочисленными исследованиями [21] установлено, что изменения в стенке маточной трубы в месте имплантации плодного яйца, а также связанные с проведением всех известных органосохраняющих методик на маточной трубе формируют в процессе регенерации рубец. Формирование послеоперационного рубца, как правило, является причиной развития стриктуры маточной трубы в месте вмешательства. Подобный исход органосохраняющих методик привел к предложению тактики second-look операции, а именно проведения повторных лапароскопических вмешательств на маточной трубе с целью восстановления ее проходимости.

Общепринятым методом лечения эктопической беременности является хирургический [22—25]. В течение последних двух десятилетий применяются преимущественно методики минимально инвазивной хирургии [8, 26].

Основным вопросом является эффективность восстановления фертильности после сальпингэктомии и сальпинготомии [22, 27, 28].

Цель настоящего исследования — описание нового метода органосохраняющего оперативного лечения пациенток с трубной беременностью для повышения эффективности операции и восстановления фертильности.

Для повышения эффективности оперативного лечения при внематочной беременности был разработан и внедрен новый метод органосохраняющей операции, а именно: резекция части ампулярного отдела маточной трубы с плодным яйцом, сальпингонеостоматопластика как способ восстановления проходимости маточной трубы при трубной беременности в ампулярном отделе [29].

Метод оперативного лечения был признан допустимым, доказательным и рекомендован для выполнения комитетом по этике и доказательности медицинских научных исследований ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России. Получен патент РФ № 2604773 21.11.16 [29].

Описание метода оперативного лечения. После уточнения локализации плодного яйца, размеров и состояния пораженной маточной трубы последнюю захватывают атравматичными щипцами на 1—2 см выше проксимальной границы расположения плодного яйца и приподнимают вверх для визуализации мезосальпинкса. Ближе к стенке маточной трубы производят биполярную коагуляцию мезосальпинкса до проксимальной части расположения плодовместилища (до проксимальной части резецируемого участка ампулярного отдела маточной трубы), который пересекают [29].

При помощи ножниц без коагуляции пересекают маточную трубу проксимальнее плодовместилища. После резекции маточной трубы общая длина ее оставшегося участка должна быть не менее 5—6 см. В сомкнутом состоянии в просвет оставшейся части маточной трубы вводят атравматический зажим, бранши инструмента раскрывают и захватывают слизистую оболочку маточной трубы. Зажим выводят, одновременно выворачивая слизистую оболочку кнаружи. На расстоянии 0,5—0,7 см от края устья трубы по его периметру производят точечную биполярную коагуляцию брюшины. Участки эндокоагуляции должны отстоять друг от друга на расстоянии 0,7—1,0 см. Вследствие эндокоагуляции наружные слои стенки трубы сокращаются, и края резецированного участка маточной трубы выворачиваются наружу, что препятствует их склеиванию в послеоперационном периоде. Кровоточащие сосуды точечно коагулируют при помощи биполярной коагуляции. Вместо коагуляции можно накладывать швы [29].

Проведен ретроспективный анализ медицинской документации за 10 лет. Проанализированы отдаленные результаты у прооперированных пациенток с трубной беременностью, а именно наличие проходимости маточных труб и наступление внутриматочной беременности. Полученные данные подвергнуты клинико-статистической оценке.

Полостных операций всего проведено 88 (9,8%) — по причине наличия противопоказаний к проведению лапароскопии. Эндоскопические операции выполнены 807 (90,2%) пациенткам, из них сальпингэктомии проведены в 621 (76,9%) наблюдении, органосохраняющие операции в объеме сальпингостомии, удаления плодного яйца — в 128 (15,9%). В течение 3 лет 58 (6,5%) пациенткам с прогрессирующей и прервавшейся трубной беременностью в ампулярном отделе было проведено оперативное лечение в объеме лапароскопии, резекции части ампулярного отдела маточной трубы с плодным яйцом, сальпингонеостоматопластики. Условиями проведения данной операции являлись следующие: желание пациентки сохранить репродуктивную функцию, расположение плодного яйца в ампулярном отделе маточной трубы и длина культи маточной трубы после резекции не менее 5 см [29].

В зависимости от метода органосохраняющего оперативного лечения пациентки были разделены на две группы (основная и группа сравнения).

Основная группа (n=58) — пациентки, которым была выполнена органосохраняющая операция в объеме лапароскопии, резекции части ампулярного отдела маточной трубы вместе с плодным яйцом, сальпингонеостоматопластики.

Группа сравнения (n=128) — пациентки, которым была выполнена органосохраняющая операция в объеме лапароскопии, сальпингостомии, удаления плодного яйца.

Основная группа и группа сравнения были сопоставимы по медико-социальной характеристике.

Статистическая обработка была проведена с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Значения представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M±m). Сравнение количественных данных двух независимых выборок проводилось с использованием теста U Манна—Уитни. Сравнение количественных данных внутри групп проводилось с помощью непараметрического критерия Вилкоксона. Сравнение отдаленных результатов между основной группой и группой сравнения проводилось с помощью непараметрического метода критерия χ² Пирсона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез был принят на уровне p<0,05.

Средний возраст в основной группе составил 28,64±3,39 года, в группе сравнения — 28,7±5,08 года (p>0,05). В обеих группах преобладали пациентки с высшим образованием — 73 и 52% (p>0,05). Большинство пациенток обеих групп были замужем — 95 и 85% (p>0,05), работающие составили 82 и 76% (p>0,05).

В обеих группах из соматической патологии чаще наблюдались заболевания мочевыделительной системы — 9 и 5% (p>0,05), заболевания желудочно-кишечного тракта — 14 и 7% (p>0,05).

Клинические характеристики менструальной функции в обеих группах не имели различий.

У пациенток основной группы и группы сравнения в анамнезе были роды — соответственно 50 и 43% (p>0,05). В основной группе в 100% наблюдений — самопроизвольные, а в группе сравнения в 85% наблюдений — самопроизвольные и в 15% — путем кесарева сечения (p>0,05).

Акушерский анамнез пациенток 2 групп был отягощен внутриматочными вмешательствами. У 50% женщин основной группы и у 69% в группе сравнения в анамнезе имелось прерывание беременности медицинским абортом — 82 и 70% соответственно (p>0,05) и самопроизвольным абортом — 18 и 30% (p>0,05).

Гинекологический анамнез пациенток группы сравнения значимо чаще был отягощен воспалительными заболеваниями органов малого таза — 0 и 23% (p<0,05).

В обеих группах пациентки перенесли операции на органах малого таза — 36,4 и 28,1% (p>0,05). По поводу трубной беременности прооперированы 8,6 и 15,6% (p>0,05), из них с удалением маточной трубы — 6,9 и 14% (p>0,05).

Пациентки обеих групп не использовали методы контрацепции.

В основной группе достоверно чаще, чем в группе сравнения, было выявлено плодное яйцо в маточной трубе по данным ультразвукового исследования — соответственно 64 и 35% (p<0,05). Пациентки основной группы чаще, чем группы сревнения, поступали с прервавшейся трубной беременностью — 91 и 78% (p>0,05), а пациентки группы сравнения — с прогрессирующей трубной беременностью — 9 и 22% (p>0,05). Локализация плодного яйца в маточной трубе у пациенток обеих групп чаще наблюдалась в ампулярном отделе.

По данным лапароскопии, у пациенток основной группы размеры плодного яйца были достоверно больше — 2,59±0,65 и 2,08±0,63 мм (p<0,05).

Отдаленные результаты реализации репродуктивной функции у пациенток с органосохраняющими операциями на маточных трубах (1-я основная группа — лапароскопия, резекция ампулярного отдела маточной трубы с плодным яйцом, сальпингонеостоматопластика и 2-я группа — лапароскопия, сальпингостомия, удаление плодного яйца) представлены в таблице.

При метросальпингографии получены статистически значимые различия. В основной группе маточные трубы оказались проходимы в 34 наблюдениях, а в группе сравнения в 20: 58,6 и 15,6% (p<0,01). Проходимость маточных труб в основной группе была в 1,7 раза выше по сравнению с пациентками группы сравнения.

Количество непроходимых маточных труб по результатам метросальпингографии в сравниваемых группах не имело статистически значимых отличий.

В основной группе потребовалось проведение повторной лапароскопии, сальпингэктомии по поводу сактосальпинкса оперированной маточной трубы в 5 наблюдениях, а в группе сравнения выполнено 89 повторных реконструктивных лапароскопий для восстановления проходимости маточных труб — 8,6 и 70% (p<0,01).

По данным настоящего исследования, выявлена статистическая взаимосвязь между методом органосохраняющего оперативного лечения и наступлением маточной беременности. Частота наступления внутриматочной беременности у пациенток сравниваемых групп имела статистически значимые отличия: в основной группе — 17 наблюдений, в группе сравнения — 16: 29,3 и 12,5% (p<0,05). Процент наступления маточной беременности в основной группе был в 2 раза выше, чем в группе сравнения.

Проблема оптимизации методов оперативного лечения внематочной беременности с использованием современных технологий представляется актуальной.

Органосохраняющие операции на маточной трубе в ампулярном отделе возможны в виде сальпинготомии с последующим зашиванием стенки маточной трубы после удаления плодного яйца или сальпингостомии, когда разрез стенки маточной трубы не зашивается после удаления плодного яйца, и рана заживает вторичным натяжением [21, 30—32]. Проведено исследование предполагаемых репродуктивных результатов у 143 женщин, подвергшихся лапароскопической сальпингэктомии (55,9%) и лапароскопической сальпинготомии (36,4%). Процент внутриматочной беременности при сравнении этих двух групп был практически одинаков, однако в случае сальпинготомии отмечалась большая склонность к последующей внематочной беременности: 60% внутриматочной против 54% внематочной; повторная внематочная беременность — 8% против 18% [33].

В исследованиях F. Mol и соавт. [34] в группе из 135 женщин общий коэффициент наступления беременности за 3 года составил 62% после сальпинготомии и 38% после сальпингэктомии. Во втором исследовании F. Mol и соавт. [35] не было никакого существенного различия по сравнению с первым.

N. Bangsgaard и соавт. [36] при обследовании 276 женщин, подвергшихся сальпинготомии или сальпингэктомии, отметили, что общий коэффициент наступления беременности за семилетний период составил 89% после сальпинготомии и 66% после сальпингэктомии.

В двух последних рандомизированных исследованиях не обнаружено существенных различий наступления внутриматочной беременности между пациентками, перенесшими сальпингэктомию и сальпинготомию: 64 и 70% [37], и частотой повторной внематочной беременности: 5 и 8% соответственно [35, 38]. Стойкий трофобласт после сальпинготомии был обнаружен в 15 раз чаще, чем после сальпингэктомии [35, 38].

Эти результаты показывают, что с сальпинготомией может быть связан более высокий коэффициент последующей внутриматочной беременности, однако это преимущество может оказаться небольшим. Применение консервативных хирургических методов подвергает женщин риску трубного кровотечения непосредственно в послеоперационном периоде и дальнейшему развитию оставшегося трофобласта.

При истмической локализации плодного яйца проводят сальпинготомию или резекцию сегмента трубы с плодным яйцом с наложением анастомоза конец в конец [8]. В последние годы резекцию сегмента маточной трубы выполняют крайне редко. К концу первого года после операции пациенткам была проведена метросальпингография, до 85% наблюдений маточные трубы становились непроходимыми, по данным разных исследований [31, 32, 38].

При локализации плодного яйца в фимбриальном отделе проводят его выдавливание (довольно травматичная манипуляция) или аспирацию при помощи аквапуратора. Число наблюдений развития послеоперационных спаек после выдавливания плодного яйца было ниже (8,1%), чем после линейной сальпинготомии (25%) [8].

Несмотря на все усилия врачей сохранить маточные трубы при внематочной беременности, при применении микрохирургических и эндоскопических методик отмечаются очень низкие показатели восстановления анатомо-функциональных возможностей маточной трубы [32].

X. Cheng и соавт. [6] для сравнения результатов естественной фертильности после сальпинготомии и сальпингэктомии у женщин с трубной беременностью проанализировали данные двух рандомизированных контролируемых испытаний и 8 когортных исследований, в общей сложности 1229 пациенток. Метаанализ показал отсутствие статистически значимых различий в наступлении внутриматочной беременности и повторной внематочной беременности между группами с сальпинготомией и сальпингэктомией. Прогрессирование внематочной беременности встречалось чаще в группе сальпинготомии, чем сальпингэктомии. К аналогичному выводу пришли F. Mol и соавт. [35].

Результаты проведенных исследований X. Cheng и соавт. [6] показали, что сохранение трубы после сальпинготомии не обеспечивает повышенную фертильность. Отсутствие эффекта во многом объясняется тем, что транспортная функция трубы повреждена за счет механического повреждения, труба сжигается биполярной электрической коагуляцией во время операции. Кроме того, в результате повреждения маточной трубы во время операции повышается секреция цитокинов, простагландинов и лейкоцитов. Хемотаксические факторы тканей будут оказывать негативное действие на рефлекс в капиллярах лимфатической системы, что приводит к послеоперационной адгезии и формированию гидросальпинкса [6].

По результатам Кокрановского обзора [38], лапароскопическая сальпинготомия значительно менее успешна, чем лапаротомное вмешательство, в устранении трубной эктопической беременности вследствие значительно большего уровня персистирующего трофобласта при лапароскопической технике. Долгосрочное наблюдение не показывает отличия в уровне внутриматочных беременностей, однако нет значительной тенденции к снижению уровня повторных внематочных беременностей.

Все известные методы имеют ряд недостатков, а именно ограничение условий для проведения органосохраняющих операций (прогрессирующая беременность, объем кровопотери, размеры плодного яйца не более 4 см, спаечный процесс в органах малого таза, значительные морфологические изменения стенки трубы, целостность стенки маточной трубы, оперативные вмешательства на маточных трубах в анамнезе), а также продолжающееся кровотечение из маточной трубы при консервативных операциях, персистенция хориона (необходимость релапароскопии), формирование трубно-перитонеального свища, электрохирургическое повреждение маточной трубы. Формирование рубца на маточной трубе после сальпинготомии и резекции участка маточной трубы требует повторного оперативного вмешательства для проведения сальпингостоматопластики и создания анастомоза соответственно. Вместе с тем эффективность этих операций невысока и составляет от 15 до 40% по данным различных исследований [21, 31, 38].

Предлагаемая операция не имеет таких противопоказаний, как другие известные методы органосохраняющих операций при трубной беременности (линейная сальпинготомия, сальпингостомия, резекция участка маточной трубы, выдавливание плодного яйца) — размеры плодного яйца не более 4 см, спаечный процесс в органах малого таза, значительные морфологические изменения стенки трубы, целостность стенки маточной трубы, оперативные вмешательства на маточных трубах в анамнезе, объем кровопотери [29].

1. Условием проведения органосохраняющей операции новым методом является желание пациентки сохранить репродуктивную функцию.

2. Проведение органосохраняющей операции предложенным методом возможно при условии расположения плодного яйца в ампулярном отделе и сохранения длины маточной трубы не менее 5 см после резекции части ампулярного отдела.

3. Новый метод оперативного лечения не имеет противопоказаний, существующих у других известных методов органосохраняющих операций при трубной беременности.

4. Новый метод оперативного лечения не требует проведения отсроченного оперативного вмешательства для восстановления проходимости маточных труб — операции second-look.

5. Эффективность данной операции, а именно, проходимость маточных труб достоверно выше, чем при традиционном органосохраняющем методе (сальпингостомия).

6. Резекция части ампулярного отдела маточной трубы, сальпингонеостоматопластика при трубной беременности достоверно повышают частоту наступления маточной беременности в сравнении с другой органосохраняющей операцией — сальпингостомией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: alex-nf2010@yandex;
ORCID: http://orcid.org/0000-0001-7691-2338