Хориоангиомы, или гемангиомы плаценты, — наиболее распространенные доброкачественные опухоли плаценты. По данным исследования секционного материала, хориоангиомы обнаруживают в 1% всех плацент, подвергнутых морфологическому исследованию, при этом гигантские размеры опухоли встречаются крайне редко (1 случай на 30 000—50 000 родов). Хориоангиомы являются нетрофобластическими опухолями и развиваются из примитивной хориальной мезенхимы приблизительно на 2—3-й неделе беременности и представлены большим количеством новообразованных сосудов капиллярного и венулярного типа [1, 2].

При наличии опухолей в плаценте характер развивающихся на этом фоне различных осложнений у беременной и плода непосредственно зависит от размеров опухоли и ее гистологического строения. Отечественные и зарубежные ученые отмечают частое сочетание хориоангиом с многоводием, кровотечениями при беременности, сердечной недостаточностью, развивающейся на их фоне у плода, а также с антенатальной гибелью плода [3, 4]. Однако в большинстве случаев при данной патологии плаценты наблюдается неосложненное течение беременности. Хориоангиомы размером более 50 мм обычно вызывают наибольшее количество гестационных осложнений [3].

Известны три гистологических типа хориоангиом, которые во многом определяют эхографические признаки опухоли. Для первого клеточного типа характерно преобладание низкодифференцированного компонента, который обусловливает преимущественно солидную структуру опухоли. Второй тип — ангиобластический, наиболее типичный для хориоангиомы. В этом случае преобладает сосудистый тип или выраженный ангиоматоз. При третьем варианте в опухоли преобладают дегенеративные изменения. Нередко обнаруживают смешанное гистологическое строение опухолей [5].

Часто встречающийся ангиобластический вариант строения хориоангиомы характеризуется разветвленной сетью новообразовавшихся плодовых сосудов и, как правило, сопровождается максимальным количеством осложнений. Данную связь между гистологическим типом гемангиомы плаценты и частотой осложнений можно объяснить как структурно-функциональными изменениями фетальной гемодинамики, так и повышенным образованием анти- и проангиогенных факторов роста [6, 7]. При таком типе хориоангиомы фетальные потери достигают 30% [2]. При этом сосудистое русло опухоли, как правило, формирует артериовенозный шунт. Артериовенозный шунт приводит к неадекватному газообмену в терминальных ворсинах и депонированию крови, может направлять кровь в обоих направлениях — от плода и к плоду, создавая предпосылки к тяжелым гемоциркуляторным и метаболическим нарушениям. Следствием таких изменений в первом случае (направление крови от плода) является развитие внутриутробной анемии, тромбоцитопении, печеночной недостаточности, гипопротеинемии, сердечной недостаточности, формируется многоводие. Во втором случае (при направлении крови к плоду) происходит увеличение венозного возврата к сердцу плода — у него наблюдаются гиперволемия, полицитемия, сердечная недостаточность, развивается многоводие. Результатом формирования обоих структурно-функциональных вариантов фетально-плацентарной гемодинамики может быть антенатальная гибель плода. Схожий характер гемодинамических изменений в плаценте определяет патологию плода-донора и плода-реципиента при формировании сосудистых шунтов, обусловленных фето-фетальным синдромом [8, 9].

При гиперваскулярных хориоангиомах значительно чаще, чем в популяции, встречаются такие осложнения беременности, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (более 4%) и преэклампсия различной степени тяжести (более 16%). Значительные размеры опухоли, обусловливающие высокий риск кровотечения, а также прогрессирование ультразвуковых признаков ее гиперваскуляризации и формирование множественных жидкостных образований на поверхности опухоли служат показанием к оперативному родоразрешению, которое с учетом функционального состояния плода может быть выполнено досрочно [10].

Эхографический и допплерографический методы исследования являются ведущими в диагностике опухолей плаценты [1, 3, 5]. Ультразвуковой контроль в динамике позволяет своевременно определить увеличение размера опухоли плаценты и нарушение состояния плода, своевременно решить вопрос о сроке и методе родоразрешения, что способствует предотвращению случаев перинатальной смерти.

Вниманию читателей представляется описание клинического наблюдения осложненного течения беременности у пациентки c гигантской хориоангиомой, приведшей к неблагоприятному перинатальному исходу.

Пациентка А., 38 лет, домохозяйка, поступила в отделение акушерской патологии беременности в сроке 27—28 нед гестации с жалобами на выраженные отеки нижних конечностей, снижение диуреза до 500 мл в течение 1 нед.

Беременности в анамнезе: данная беременность пятая; в 2003 г. — экстренное кесарево сечение при доношенном сроке беременности в связи с острой интранатальной гипоксией плода, родилась девочка массой тела 3730,0 г; в 2006 г. — медицинский аборт без осложнений; в 2007 г.— неразвивающаяся беременность в сроке 8 нед (вакуум-аспирация); в 2012 г. — плановое кесарево сечение по поводу неполноценного рубца на матке, родился мальчик массой тела 3750,0 г.

На учете в женской консультации с 5-й недели беременности. До 25-й недели гестации проживала и наблюдалась по беременности в Республике Казахстан. Аллергологический, наследственный анамнез не отягощены. Менархе с 13 лет, менструальная функция не нарушена. Гинекологические заболевания отрицает. Экстрагенитальная патология: субклинический гипотиреоз, медикаментозно компенсированный; мочекаменная болезнь; ожирение I степени; варикозное расширение вен нижних конечностей (хроническая венозная недостаточность I степени).

Течение данной беременности: первая половина беременности — железодефицитная анемия легкой степени. С 25-й недели отмечает появление отеков на ногах, общая прибавка массы тела — 22 кг, неравномерная. Ультразвуковой скрининг в 12 нед беременности — без патологии. Во время второго ультразвукового скрининга в 20 нед диагностирована хориоангиома (плацента располагается по передней стенке, у нижнего полюса плодовой части визуализируется гомогенное образование диаметром 50 мм, при исследовании в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) — с кровотоком). В дальнейшем при динамическом ультразвуковом наблюдении отмечается рост опухоли. Очередное ультразвуковое исследование (рис. 1)

При поступлении в акушерский стационар II уровня: состояние удовлетворительное. Артериальное давление 120 и 80 мм рт.ст., пульс 78 уд/мин, отмечаются выраженные отеки голеней, стоп, кистей рук. Матка с четкими контурами, соответствует 27 нед беременности. Область предполагаемого рубца на матке после предшествующих двух кесаревых сечений безболезненная. Состояние плода по данным кардиотокографии удовлетворительное.

Выполнено ультразвуковое исследование: бипариетальный размер 68,6 мм; предполагаемая масса плода 1020±90 г, размеры плода соответствуют гестационному возрасту 27 нед 2 дня. Плацента высоко, диффузно изменена, утолщена до 42—48 мм, увеличена по площади, хориоангиома, индекс амниотической жидкости 226 (норма), толщина нижнего сегмента 7,4 мм. Данные ультразвуковой допплерографии (УЗДГ): фетоплацентарный кровоток в норме, маточно-плацентарный кровоток умеренно снижен с двух сторон. Начата профилактика синдрома дыхательных расстройств плода.

В течение 2 дней на фоне терапии отмечается нарастание протеинурии до 2,9 г/л в суточной моче, нарастание отеков нижних конечностей, артериальная гипертензия 140 и 90 мм рт.ст. на обеих руках. В связи с умеренной преэклампсией, учитывая высокий риск возможных акушерских осложнений и неисключаемые пороки развития плода, беременная переводится в акушерский стационар III уровня.

Пациентка доставлена в перинатальный центр с диагнозом: беременность пятая, 27 нед 4 дня. Головное предлежание плода. Преэклампсия умеренной степени. Хроническая плацентарная недостаточность, компенсированная. Опухоль плаценты (хориоангиома). Неиммунная водянка плода. Многоводие. Рубец на матке после двух кесаревых сечений в 2003 и 2012 гг. Железодефицитная анемия средней степени. Субклинический компенсированный гипотиреоз. Мочекаменная болезнь. Ожирение I степени. Варикозное расширение вен нижних конечностей (хроническая венозная недостаточность I степени). Отягощенный акушерский анамнез.

Начата терапия преэклампсии умеренной степени согласно клиническому протоколу. Беременная обследована в течение 1 ч в условиях отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Гемоглобин в общем анализе крови — 80 г/л. Протеинурия — 1,2 г/л белка в однократной порции мочи. По данным ультразвукового исследования: беременность по данным фетометрии — 27 нед 4 дня, врожденный порок развития плода: кардиомегалия, отсутствие эхо-тени желудка. Отек мягких тканей плода. Плацентомегалия. Хориоангиома (у нижнего края плаценты визуализируется солидное образование размером 112×76 мм, при исследовании в режиме ЦДК регистрируются цветовые локусы). По данным УЗДГ: фетоплацентарный кровоток — в пределах нормы, маточно-плацентарный кровоток снижен незначительно. Хроническая плацентарная недостаточность 1А степени.

Консилиумом, принимая во внимание отечность мягких тканей плода по данным УЗИ, признаки плацентарной недостаточности, отсутствие эффекта от лечения умеренной преэклампсии, большие размеры опухоли по данным эхографии плаценты (более 10 см), беременной было предложено родоразрешение путем кесарева сечения в срочном порядке. Беременная от операции в данном сроке отказалась. Продолжены посиндромная терапия в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии под контролем витальных функций, клинико-лабораторное дообследование в динамике, контроль за состоянием плода.

Через 6 ч при повторном ультразвуковом обследовании зафиксировано резкое снижение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотоков, увеличение размеров опухоли плаценты на 2 см (размеры образования плаценты 132×92 мм). Общий анализ крови в динамике: снижение гемоглобина до 64 г/л. Учитывая прогрессирующую острую/хроническую плацентарную недостаточность и предполагаемую преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, пациентка родоразрешена в экстренном порядке путем кесарева сечения поперечным разрезом в нижнем сегменте матки.

Интраоперационно: матка центрирована, в нижнем маточном сегменте область рубца не изменена, в спайках. Объем околоплодных вод — 1,5 л, темно-зеленые, без запаха. Извлечен плод мужского пола массой тела 960 г, длиной 29 см, с оценкой по шкале Апгар 0 баллов, без признаков пульсации пуповины. Отмечалась выраженная отечность тканей плода. Плацента по задней стенке с переходом на переднюю, больших размеров, в ней определяется опухолевидное образование. Общая кровопотеря — 1100 мл. Интраоперационно начата гемотрансфузия.

Макроскопически плацента (рис. 2)

Микроскопическая картина биоптата опухоли плаценты: нетрофобластическая доброкачественная опухоль, представленная большим количеством мелких сосудов микроциркуляторного русла, преимущественно капиллярного типа, с наличием участков некробиотических и некротических изменений ткани, с зонами отека и кальциноза (рис. 4—6).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Родильница выписана в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки домой под наблюдение врача женской консультации.

Таким образом, хориоангиома представляет собой очень сложную проблему с потенциально серьезными осложнениями. Ключевым моментом диагностики и определения тактики ведения беременности при хориоангиоме является ультразвуковое исследование. В представленном клиническом наблюдении механическое сдавление котиледонов плаценты за счет увеличивающейся опухоли плаценты привело к нарушению венозного оттока, вследствие чего в сроке 25 нед беременности диагностирована кардиомегалия плода. Изменения внутрисердечной гемодинамики плода привели к сердечной недостаточности с развитием водянки. Снижение у беременной уровня гемоглобина и переход железодефицитной анемии из средней степени в тяжелую, в течение 6 ч от момента поступления в стационар III уровня можно объяснить значительными размерами опухоли (17—12,5 см), прогрессированием признаков ее гиперваскуляризации и, как следствие, возможным кровотечением. К сожалению, в данном случае беременность завершилась неблагоприятным перинатальным исходом: гибель плода наступила внутриутробно, от неиммунной водянки, развившейся вследствие гигантской ангиобластической хориоангиомы и прогрессирующей острой/хронической плацентарной недостаточности. Гистологически было подтверждено наличие множественных аномальных сосудистых шунтов, сформировавшихся в гиперваскулярной хориоангиоме больших размеров. Артериовенозные шунты объясняют «при сбросе крови от плода» развитие у него анемии, сердечной недостаточности, неиммунной водянки плода, многоводия и, как следствие всего, его гибель.

Значительные размеры опухоли, обусловливающие высокий риск кровотечения, прогрессирование признаков ее гиперваскуляризации, должны являться показанием к оперативному родоразрешению, которое с учетом функционального состояния плода может быть выполнено в срочном порядке. Эхографический и допплерометрический контроль в динамике позволяет своевременно определить прогрессирование размеров опухоли плаценты и нарушение состояния плода, своевременно решить вопрос о родоразрешении, что может предотвратить случаи перинатальной смерти.

Сведения об авторах

Липатов И.С. — д.м.н., проф.; e-mail: i.lipatoff2012@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-7277-7431;

Тезиков Ю.В. — д.м.н., проф.; e-mail: yra.75@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0002-8946-501X;

Белоконева Т.С. — к.м.н.; e-mail: belokonevats@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-5923-9129;

Тезикова Т.А. — зам. главного врача по акушерству и гинекологии; e-mail: zgvakuch@sokb.ru; https://orcid.org/0000-0001-9747-9588;

Каганова М.А. — к.м.н.; e-mail: mkaganova@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-5879-418X;

Азаматов А.Р. — ординатор кафедры акушерства и гинекологии №1; e-mail: azamatov.amir@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-0372-6889;

Горькова А.В. — врач патологоанатомического отделения; e-mail: anya-razzhivina@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-9146-4828

ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

Липатов И.С., Тезиков Ю.В., Белоконева Т.С., Тезикова Т.А., Каганова М.А., Азаматов А.Р., Горькова А.В. Гестационные и перинатальные исходы при гигантской хориоангиоме. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(4):-76. https://doi.org/10.17116/rosakush201919041