Введение
Считается, что диабетическая фетопатия (ДФ) является комплексом анатомических и функциональных нарушений как у плодов, так и у новорожденных при наличии сахарного диабета (СД) у матери. Риск формирования ДФ имеется при любых формах СД во время беременности, включая гестационный СД — ГСД, СД 2-го типа и СД 1-го типа [1, 2]. По другим данным, ДФ отмечается у 48% новорожденных, средняя масса тела которых составляет 4365±237 г [3]. Частота тяжелой формы составляет 8,4% [4—7].
У плодов с ДФ наряду с утолщением межжелудочковой перегородки (МЖП) происходит увеличение массы левого желудочка (ЛЖ), т.е. формируется кардиомегалия, которая служит специфичным признаком ДФ [8—12].
Одним из ведущих методов оценки состояния плода является кардиотокография (КТГ). В литературе широко освещено использование КТГ для оценки состояния плода в родах и при фетоплацентарной недостаточности. Описаны критерии внутриутробной гипоксии плода. Особенности кардиотокографической картины при СД и ДФ в литературе не описаны. В литературе не описаны также изменения показателей КТГ при кардиомегалии и кардио-миопатии (КМП) у плода.
Цель исследования — определить значение показателей КТГ для диагностики диабетической КМП плода.
Материал и методы
Проведено одноцентровое проспективное когортное контролируемое исследование на базе ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии». Были обследованы 668 беременных. Все беременные были разделены на две группы. Основную группу составила 241 беременная с подтвержденным диагнозом ГСД, СД 1-го типа и СД 2-го типа. В контрольную группу включили 427 беременных, у которых диагноз СД был исключен. В каждой группе женщины были обследованы в течение беременности, начиная с 14 нед. Были также выделены 3 подгруппы беременных, у плодов которых установлена кардиомегалия: 1-я подгруппа включала беременных контрольной группы, 2-я — беременных с СД основной группы, у плодов которых не было ДФ, 3-я — беременные с СД основной группы, у плодов которых была ДФ. В контрольной группе кардиомегалия внутриутробно была выявлена у 43 (10,1%) плодов (1-я подгруппа). Это наблюдалось у плодов с симметричной (конституциональной) формой макросомии. В отсутствие признаков ДФ кардиомегалия внутриутробно наблюдалась у 24 (24,0%) новорожденных (2-я подгруппа). У новорожденных, родившихся у матерей с СД, была выявлена ДФ с кардиомегалией (3-я подгруппа) 55 (39,0%). В нашем исследовании кардиомегалия определялась при эхокардиографии (ЭхоКГ) плода с помощью подготовленных при ЭхоКГ таблиц перцентильных значений массы миокарда левого желудочка или площади сечения сердца на стандартном срезе грудной клетки: диагноз кардиомегалии ставили в случае, если значение массы миокарда левого желудочка было более 80-го перцентиля или значение площади сечения сердца на стандартном срезе грудной клетки более 90-го перцентиля.
Исследование функции левого желудочка сердца плода проводилось по методике L. Teichholz [11]. Определялась толщина МЖП в систолу и диастолу с вычислением коэффициента сократимости МЖП (отношение показателя толщины МЖП в диастолу к этому показателю в систолу).
Кардиотокографическое исследование проводилось у всех плодов так же, как и ультразвуковое (ЭхоКГ) — не более чем за сутки до УЗИ или после него. Оценке подвергались показатели частоты базального ритма сердца плода, количества акцелераций базального ритма, количества высоких эпизодов базального ритма и частота краткосрочной вариабельности базального ритма сердца плода.
Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программы Microsoft Excel. Для каждого показателя были рассчитаны медиана, вычислены перцентили (П) от 1 до 99; результаты представлены в виде Ме [25-й перцентиль; 75-й перцентиль]. Определена линейная корреляция и ковариация показателей. Определена достоверность различий с помощью критерия Манна—Уитни.
Результаты и обсуждение
Анализ деятельности сердца плода по данным КТГ в контрольной группе показал, что с увеличением срока беременности количество акцелераций базального ритма увеличивается с 6,0 [3,5; 4,5] в 26—27 нед гестации до 13,0 [6,0; 20,0] в 40 нед (табл. 1). Увеличение акцелераций отражает созревание водителя ритма и проводящей системы сердца плода.
Таблица 1. Динамика увеличения акцелераций базального ритма сердца плода у беременных контрольной группы в разные сроки беременности
| Срок беременности, нед | Перцентиль (П) | ||||||||
| 3-й | 5-й | 10-й | 25-й | 50-й (медиана, Me) | 75-й | 90-й | 95-й | 97-й | |
| Число акцелераций (абс.) базального ритма | |||||||||
| 26—27 | 0,45 | 0,75 | 1,5 | 3,5 | 6,0 | 14,5 | 28,5 | 34,2 | 36,5 |
| 28—29 | 0,36 | 0,60 | 1,2 | 3,0 | 7,0 | 12,0 | 20,0 | 21,4 | 21,6 |
| 30—31 | 1,0 | 1,05 | 2,0 | 3,25 | 6,5 | 9,75 | 16,5 | 18,9 | 23,4 |
| 32—33 | 1,0 | 1,0 | 2,0 | 5,0 | 9,0 | 16,0 | 24,0 | 26,0 | 28,0 |
| 34—35 | 0,66 | 1,0 | 1,4 | 6,0 | 10,0 | 16,5 | 30,8 | 37,5 | 46,5 |
| 36—37 | 1,02 | 1,7 | 4,4 | 8,0 | 11,0 | 15,5 | 20,6 | 26,3 | 27,0 |
| 38—39 | 1,1 | 1,8 | 3,6 | 7,0 | 9,0 | 15,0 | 25,4 | 30,4 | 35,4 |
| 40 | 3,1 | 3,8 | 4,8 | 6,0 | 13,0 | 20,0 | 24,0 | 33,0 | 36,6 |
Частота краткосрочной вариабельности базального ритма сердца с ростом срока беременности колебалась от 8,1 [7,2; 10,7] в минуту в 28—29 нед беременности до 11,5 [8,5; 14,1] в минуту в 36—37 нед беременности (табл. 2). Вариабельность отражает степень обеспеченности миокарда кислородом и питанием, поэтому при удовлетворительном состоянии плода она остается относительно постоянной.
Таблица 2. Динамика частоты вариабельности базального ритма сердца плода с увеличением срока гестации (уд/мин) у беременных контрольной группы
| Срок беременности, нед | Перцентиль (П) | ||||||||
| 3-й | 5-й | 10-й | 25-й | 50-й (медиана, Me) | 75-й | 90-й | 95-й | 97-й | |
| Частота краткосрочной вариабельности (абс.) базального ритма | |||||||||
| 26—27 | 6,8 | 6,9 | 7,1 | 7,9 | 9,1 | 10,7 | 11,6 | 11,9 | 12,0 |
| 28—29 | 4,0 | 4,1 | 4,8 | 7,2 | 8,1 | 10,7 | 10,9 | 11,0 | 11,1 |
| 30—31 | 6,0 | 6,4 | 6,6 | 6,9 | 8,9 | 10,9 | 12,0 | 12,9 | 13,0 |
| 32—33 | 5,8 | 6,1 | 6,1 | 7,2 | 9,9 | 12,7 | 15,3 | 15,6 | 17,1 |
| 34—35 | 5,8 | 6,6 | 7,7 | 8,2 | 10,1 | 11,9 | 13,7 | 14,0 | 14,3 |
| 36—37 | 6,2 | 6,2 | 6,5 | 8,5 | 11,5 | 14,1 | 16,4 | 17,4 | 18,5 |
| 38—39 | 5,9 | 6,2 | 6,6 | 7,8 | 10,3 | 13,1 | 14,7 | 17,4 | 18,5 |
| 40 | 5,6 | 6,1 | 7,1 | 8,3 | 10,8 | 13,8 | 15,0 | 16,0 | 16,1 |
Высокие эпизоды ритма сердца плода также наблюдались у пациенток контрольной группы, и их частота колебалась во время беременности от 8,0 [6,0; 12,0] до 15,0 [9,0; 22,5] уд/мин.
Нами проведен анализ показателей КТГ и сопоставление их с показателями Эхо-КГ плода в 1-й подгруппе контрольной группы, у плодов беременных основной группы без ДФ (2-я подгруппа) и у плодов беременных основной группы с ДФ (3-я подгруппа).
Статистически значимая разница с показателями контрольной подгруппы выявлена в сроках беременности 36—37 нед в обеих подгруппах беременных с СД по количеству акцелераций базального ритма и количеству высоких эпизодов ритма сердца плода (табл. 3, 4). По количеству акцелераций статистически значимая разница также выявлена в 3-й группе с ДФ в 34—35 нед по сравнению с таковыми контрольной подгруппы (см. табл. 3).
Таблица 3. Динамика акцелераций базального ритма сердца плода в обследованных подгруппах в разные сроки беременности
| Число акцелераций Me [25-й П; 75-й П] | |||
| Срок беременности, нед | Контрольная подгруппа | 2-я подгруппа | 3-я подгруппа |
| 30—31 | 6,5 [3,25; 9,75] | 11,5 (83П) [8,2; 14,7] | 9 (71П) [6; 12] |
| 32—33 | 9 [5; 16] | 2 (10П) [1,5; 6] | 6 (30П) [3; 14,5] |
| 34—35 | 10 [6; 16,5] | 13,5 (66П) [9; 31,7] | 18,5 (79П)** [11,2; 26,5] |
| 36—37 | 11 [8; 15,5] | 16 (77П)** [10; 27] | 20,5 (89П)* [12,2; 25,7] |
| 38—39 | 9 [7; 15] | 8 (39П) [5; 9] | 20 (79П) [4,5; 31] |
| 40 | 13 [6; 20] | 23 (89П) [21; 25] | — |
Примечание. Здесь и в табл. 4 различие показателей с таковыми контрольной группы достоверно: * — p<0,01; ** — p<0,05. В квадратных скобках указан перцентиль контрольной группы, которому соответствует указанное значение.
Таблица 4. Динамика частоты высоких эпизодов ритма сердца плода (абс.ч/мин) в обследованных подгруппах в разные сроки беременности
| Срок беременности, нед | Контрольная подгруппа | 2-я подгруппа | 3-я подгруппа |
| 30—31 | 11,5 [7,5; 14,5] | 14 (74П) [11; 17] | 18,5 (86П) [14,2; 22,7] |
| 32—33 | 14 [7; 23] | 0 [0; 7,5] | 18 (57П) [14; 25,5] |
| 34—35 | 15 [9; 22,5] | 24,5 (77П) [9; 31,2] | 19 (69П) [13; 25,5] |
| 36—37 | 9 [6; 15,5] | 16 (76П)* [10; 24] | 18 (78П)** [7; 24,7] |
| 38—39 | 12 [7; 21] | 14 (56П) [13; 15] | 22 (78П) [10,5; 37,5] |
| 40 | 14 [9,5; 16,5] | 22 (82П) [18,5; 25,5] | — |
Примечание. В скобках указан перцентиль контрольной группы, которому соответствует указанное значение, Me [25-й П; 75-й П].
Диагностическая ценность увеличения количества акцелераций в 3-й подгруппе, соответствующего значению более 90-го П, в контрольной подгруппе составила: чувствительность 50%, специфичность 88,6%, точность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата (72,1, 76,5 и 70,4% соответственно). Диагностическая ценность увеличения количества высоких эпизодов базального ритма, соответствующего значению в контрольной подгруппе более 80-го П, в 3-й подгруппе составила: чувствительность 46,1%, специфичность 80%, остальные показатели были ниже 70% (точность 65,6%, ценность положительного 63,1% и отрицательного результата 66,7%).
В литературе нет данных об особенностях показателей КТГ при кардиомегалии плода. В нашем исследовании у плодов контрольной подгруппы с кардиомегалией количество акцелераций было незначительно выше, чем у плодов контрольной группы без кардиомегалии. У плодов контрольной группы с увеличением срока беременности увеличивалось количество акцелераций базального ритма сердца, при этом количество высоких эпизодов базального ритма снижалось. Количество высоких эпизодов на КТГ у плодов контрольной группы находилось в обратной пропорциональной зависимости от степени кардиомегалии: чем более выражена кардиомегалия, тем меньше таких эпизодов.
У плодов с ДФ и кардиомегалией (3-я подгруппа) количество акцелераций базального ритма сердца плода увеличивалось с увеличением сократимости МЖП (по данным Эхо-КГ) с коэффициентом линейной корреляции +0,45. Это может указывать на аритмогенную готовность миокарда плода с ДФ и формирование КМП на фоне кардиомегалии.
В подгруппе плодов с ДФ показатель сократимости МЖП до 36—37 нед достоверно не отличался от такового в подгруппе плодов без ДФ (2-я подгруппа). У плодов с ДФ к доношенному сроку сократительная способность МЖП снижалась, и в 38—39 нед этот показатель был достоверно ниже такового во 2-й и контрольной подгруппе (табл. 5), что может свидетельствовать о развитии КМП тяжелой степени у плодов 3-й подгруппы.
Таблица 5. Медиана коэффициента сократимости МЖП сердца плода (%) в обследованных подгруппах
| Сократимость МЖП, Me [25-й П; 75-й П] | |||
| Срок (нед) | Контрольная группа | 2-я подгруппа | 3-я подгруппа |
| 30—31 | 27,1 [17,6; 32.0] | 33,9 (80П) [31,7; 36,2] | 30,5 (69П) [15,2; 31,9] |
| 32—33 | 26,9 [15,9; 31,4] | 13,6 (23П) [10,7; 22,7] | 28,5 (57П) [25,1; 31,8] |
| 34—35 | 20,4 [12,5; 30,3] | 26,1 (69П) [11,4; 32,3] | 21,9 (55П) [12,4; 29,5] |
| 36—37 | 28,0 [20,5; 34,2] | 30,3 (60П) [19,5; 37,1] | 25,7 (44П) [18,5; 36,2] |
| 38—39 | 26,5 [13,5; 31,5] | 31,7 (76П) [23,2; 39,5] | 16,6 (29П)** [11,5; 21,6] |
| 40 | 22,9 [10,2; 29,4] | 18,1 (39П) [17,9; 18,2] | — |
Примечание. Различие показателя с таковым контрольной группы и 2-й подгруппы достоверно: * — p<0,05; ** — p<0,01. В квадратных скобках указан перцентиль контрольной группы, которому соответствует значение подгрупп основной группы.
Для оценки кардиотокограммы при кардиомегалии мы предлагаем следующие нормативные границы частоты вариабельности базального ритма, количества акцелераций и высоких эпизодов в сроки беременности 30—40 нед (табл. 6). При этом 80-й перцентиль соответствует верхней нормативной границе.
Таблица 6. Нормативные границы показателей КТГ при кардиомегалии
| Перцентиль | Срок беременности, нед | |||||
| 30—31 | 32—33 | 34—35 | 36—37 | 38—39 | 40 | |
| Вариабельность изменения числа, уд/мин: | ||||||
| 20—80-й | 6,9—11,7 | 8,1—13,9 | 8,1—11,9 | 7,5—14,3 | 7,6—13,8 | 8,3—14,2 |
| Aкцелepaции, абс. число за 10 мин: | ||||||
| 20—80-й | 2—11,4 | 2,4—20,8 | 5,4—20,8 | 7,4—17,2 | 6—24 | 6—22 |
| Высокие эпизоды, абс. число в минуту: | ||||||
| 20—80-й | 6—16,8 | 6,4—24 | 9,2—26,8 | 6,4—20,6 | 7—23 | 9,2—16,8 |
Заключение
Благодаря проведенному исследованию было установлено, что показатели КТГ коррелируют с состоянием сердца плода. У плодов пациенток контрольной группы с увеличением срока беременности растет количество акцелераций базального ритма, частота вариабельности базального ритма сердца плода остается относительно постоянной, а частота высоких эпизодов базального ритма находится в обратной пропорциональной зависимости от степени кардиомегалии: чем более выражена кардиомегалия, тем меньше высоких эпизодов базального ритма плода.
У плодов с кардиомегалией обеих групп беременных с сахарным диабетом установлено статистически значимое различие показателей КТГ по количеству акцелераций и высоких эпизодов базального ритма плода в сроках беременности 36—37 нед по сравнению с таковыми в контрольной подгруппе. Статистически значимое различие по количеству акцелераций базального ритма выявлено также у плодов с кардиомегалией при диабетической фетопатии (3-я подгруппа) в 34—35 нед гестации по сравнению с показателями контрольной подгруппы. Установлено также, что у плодов с диабетической фетопатией и кардиомегалией количество акцелераций базального ритма сердца увеличивалось с увеличением сократимости межжелудочковой перегородки. При этом выявлено, что у плодов 3-й подгруппы сократимость межжелудочковой перегородки в доношенном сроке беременности была достоверно ниже по сравнению с таковой во 2-й и контрольной подгруппах. Указанные изменения могут свидетельствовать о развитии аритмогенной активности миокарда плода и формировании кардиомиопатии на фоне кардиомегалии. Показатели кардиотокографии плодов при сахарном диабете беременных могут быть использованы для диагностики кардиомиопатии плода и уточнения степени тяжести диабетической фетопатии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — С.Н. Лысенко, М.А. Чечнева, В.А. Петрухин, Ф.Ф. Бурумкулова
Сбор и обработка материала — С.Н. Лысенко
Написание текста — С.Н. Лысенко
Редактирование — М.А. Чечнева
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — S.N. Lysenko, M.A. Chechneva, V.A. Petrukhin, F.F. Burumkulova
Data collection and processing — S.N. Lysenko
Text writing — S.N. Lysenko
Editing — M.A. Chechneva
Authors declare lack of the conflicts of interests.