Введение
Кесарево сечение (КС) является исключительной мерой сохранения жизни и здоровья матери и плода, необходимостью, но не данью моде, предпочтением женщины или врача [1]. Неуклонный рост частоты выполнения КС вызывает общемировую тревогу в связи с потенциалом ущерба здоровью матери и ребенка, репродуктивной функции женщины в будущем при его нецелесообразном выполнении [2, 3]. Единожды перенесенное КС многократно усложняет выбор метода последующего родоразрешения [4—7]. Современное акушерство перешагнуло многие «табу», но риски как повторного КС, так и вагинальных родов после КС крайне высоки. Регламентированное в мире право женщины на выбор метода родоразрешения [8] не исключает попытку родов через естественные родовые пути после КС (англ. — trial of labor after caesarean — TOLAC), в том числе после двух КС и более при многоплодной беременности, тазовом предлежании плода, оговорены подходы к индукции/преиндукции родов. Вагинальные роды после двух КС значительно расширяют перспективы безопасного материнства, минимизируя известные риски, связанные с третьим КС [9, 10]. В мировой практике накапливается опыт по родоразрешению женщин после двух КС через естественные родовые пути [11—13].
Цель настоящего исследования — сравнить исход попытки вагинальных родов после одного и двух кесаревых сечений.
Материал и методы
Проведено проспективное многоцентровое когортное исследование в период с января 2013 г. по июль 2019 г. в родильных домах №68 и №29 Москвы. Выбраны 334 пациентки и разделены на две группы: 1-я группа — с одним (1КС, n=230) и 2-й группа — с двумя (2КС, n=114) КС в анамнезе. Критериями включения в исследование явились категорический настрой женщины на родоразрешение через естественные родовые пути и отказ от родоразрешения путем КС, поперечный разрез на матке при КС, отсутствие клинических и ультразвуковых признаков несостоятельности рубца на матке, плодово-тазовой диспропорции, локализация плаценты вне рубца на матке, одноплодная беременность. У женщин с 2КС попытка вагинальных родов предоставлялась только при наличии сведений об иссечении первого рубца при повторном КС, данных ультразвукового исследования (УЗИ) о наличии одного рубца на матке после двух КС, спонтанном начале родов. Выбор метода родоразрешения, ведение родов строго соответствовали федеральным клиническим протоколам [3, 4]. Исследование одобрено локальным этическим комитетом.
Анализировали данные медицинской документации (форма №096/у, №010у, форма №003/у, форма №111/у, форма №113/у), протоколы УЗИ, выполненного до родоразрешения, в котором были указаны размеры плода, индекс амниотической жидкости (ИАЖ), толщина рубца на матке и его состоятельность; после родоразрешения — ультразвуковые маркеры инволюции матки. Зрелость шейки матки (ШМ) перед родоразрешением оценивали по шкале Бишопа.
Попытка вагинальных родов подкреплялась информированным согласием пациентки, основывалась на коллегиально принятом решении, родоразрешение проводилось в условиях развернутой операционной, непрерывно осуществлялось мониторирование функционального состояния плода (кардиотокография — КТГ с балльной оценкой по шкале Фишера), сократительной активности матки.
Статистический анализ данных выполняли с применением компьютерных программ Statistica v12.0, пакета анализа данных Microsoft Excel 2013. Определяли среднее значение (M); стандартное отклонение (SD); достоверность различия (p) определялась по t-критерию Стьюдента. Значимости различий исходов при воздействии изучаемого фактора определяли на основании критерия χ2, при n<10 — χ2 с поправкой Йейтса. Количественную оценку связи между фактором риска и конкретным исходом определяли отношением шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ).
Результаты
Распределение пациенток обследованных групп в зависимости от выбранного метода родоразрешения представлено на рис. 1.
Рис. 1. Распределение пациенток обследованных групп в зависимости от метода родоразрешения.
Несмотря на наличие категорического настроя на родоразрешение через естественные родовые пути, отдельным женщинам обеих групп было отказано в этой попытке в связи с отсутствием условий или наличием противопоказаний, значительно чаще в группе с 2КС, чем с 1КС (соответственно 57,9% и 38%; χ2=11,88; p<0,001). При наличии 2КС в анамнезе шанс быть прооперированной антенатально превышал таковой в группе с 1КС (ОШ=0,75/0,34=2,22; 95% ДИ 1,41—3,51). Основные показания к антенатальному и интранатальному КС представлены на рис. 2.
Рис. 2. Показания к антенатальному и интранатальному КС у пациенток обследуемой когорты.
Отсутствие противопоказаний и наличие условий позволили предоставить попытку вагинальных родов 62% беременных с 1КС и 42,51% с 2КС, однако частота интранатального КС у беременных с 1КС в анамнезе значительно превышала его частоту при 2КС (соответственно 56,34% и 20,83%; χ2=18,14; p<0,001). Таким образом, попытка вагинальных родов оказалась успешной у 79,17% женщин с 2КС, что значительно больше, чем при 1КС — 43,66% (ОШ=4,99; 95% ДИ 2,27—10,61).
Анализ клинико-анамнестических, антенатальных и интранатальных характеристик женщин с попыткой вагинальных родов после 1КС и 2КС позволил дифференцировать различия при ее неудаче, но не успехе (см. таблицу). Пациенток с 2КС отличал индекс массы тела (ИМТ) — 31,05±2,95 кг/м2 — значительно больший (p<0,001) не только по сравнению с таковым в группе с 1КС — 22,79±2,89 кг/м2, но и во всей обследуемой когорте. Настораживают недооценка современными фертильными женщинами риска наступления беременности при наличии 2КС в анамнезе и избытке массы тела, игнорирование прегравидарной подготовки. Избыток подкожного жирового слоя в области перенесенной лапаротомии (ЛТ) и КС не только угрожает интра- и послеоперационными осложнениями при последующем КС, но и затрудняет контроль сердцебиения плода (КТГ, аускультация), состоятельности рубца, сократительной активности матки, драматически снижая шансы на предоставление попытки вагинальных родов.
Женщин с 2КС и интранатальным абдоминальным родоразрешеннием отличало большее число артифициальных абортов, дополняющее мнение о беспечности женщин в самоконтроле репродуктивной функции. В группе с 2КС срок беременности при родоразрешении был наименьший (36,4±0,55 нед) во всей когорте исследования (см. таблицу). Данный результат объясняется тем, что попытка вагинальных родов допускалась у женщин с 2К не только в отсутствие противопоказаний, но и при развитии спонтанной родовой деятельности, в том числе в сроке беременности менее 37 нед. Отклонение течения родов от нормы при наличии рубца на матке после 2КС требовало смены тактики родоразрешения в пользу интранатального КС.
Таблица. Дифференцирующие параметры пациенток с 1КС и 2КС и различным исходом попытки родов через естественные родовые пути
| Параметр | Интранатальное КС | Вагинальные роды | ||||||||
| 1КС в анамнезе | 2КС в анамнезе | p | 1КС в анамнезе | 2КС в анамнезе | p | |||||
| M | SD | M | SD | M | SD | M | SD | |||
| Возраст | 31,6 | 3,73 | 31 | 5,48 | 0,75 | 32,68 | 5,15 | 32,68 | 4,96 | 1 |
| Срок 1-й явки на учет в ЖК (недели) | 10,86 | 6,3 | 9 | 0 | 0,62 | 8,73 | 3,45 | 8,09 | 3,91 | 0,66 |
| ИМТ прегестационный | 22,79 | 2,89 | 31,05 | 2,95 | <0,001∗ | 23,12 | 4,36 | 24,34 | 4,84 | 0,36 |
| Число фенотипических проявлений НДСТ | 1,17 | 0,39 | 0,4 | 0,55 | <0,001∗ | 0,63 | 0,79 | 0,26 | 0,56 | 0,09 |
| Число беременностей, включая настоящую | 2,6 | 0,93 | 5 | 0,83 | <0,001∗ | 2,77 | 1,2 | 2,84 | 1,42 | 0,86 |
| Число абортов | 1 | 0,85 | 2 | 0,80 | 0,13 | 0,2 | 0,76 | 0,25 | 1 | 0,85 |
| Интервал между предыдущим КС и данной беременностью, годы | 6,11 | 2,88 | 4,2 | 1,64 | 0,16 | 5,07 | 3,2 | 5,24 | 2,99 | 0,87 |
| Срок беременности при родоразрешении, нед | 39,45 | 1,04 | 36,4 | 0,55 | <0,00∗ | 38,9 | 1,06 | 38,5 | 0,62 | 0,15 |
| ИАЖ, см | 11,01 | 5,2 | 14,2 | 1,1 | 0,18 | 18,88 | 11,88 | 13,48 | 6,95 | 0,12 |
| Минимальная толщина рубца, мм | 2,04 | 0,49 | 1,78 | 0,38 | 0,27 | 1,96 | 0,76 | 2,09 | 0,82 | 0,62 |
| Максимальная толщина рубца, мм | 2,22 | 0,39 | 2,08 | 0,11 | 0,43 | 2,13 | 0,82 | 2,21 | 0,95 | 0,79 |
| БП, мин | 647,72 | 457,21 | 248 | 112,28 | 0,06 | 879,1 | 1372,24 | 511,6 | 559,6 | 0,43 |
| Зрелость ШМ по шкале Бишопа, баллы | 6,76 | 0,9 | 7,4 | 1,14 | 0,16 | 7,74 | 0,65 | 8 | 0,67 | 0,31 |
| Предполагаемая масса плода, г | 3504,1 | 360,64 | 3147,6 | 271,67 | 0,04 | 3382,43 | 423,84 | 3356 | 405,04 | 0,83 |
| Время от ЛТ до извлечения плода, мин | 4,06 | 1,7 | 5 | 0 | 0,23 | нет | ||||
| КТГ плода в родах, баллы | 8,15 | 0,27 | 8,5 | 0 | 0,01∗ | 8,5 | 0 | 8,5 | 0 | |
| Кровопотеря, мл | 517,5 | 142,57 | 640 | 54,77 | 0,07 | 265,52 | 147,66 | 352,63 | 205,8 | 0,09 |
| Кровопотеря, мл/кг | 7,07 | 2,07 | 8,07 | 1,39 | 0,3 | 3,41 | 2,33 | 4,69 | 3,19 | 0,11 |
| Баллы по шкале Апгар на 1-й минуте | 8,35 | 0,48 | 8,6 | 0,55 | 0,29 | 8,97 | 0,19 | 8,95 | 0,23 | 0,76 |
| Баллы по шкале Апгар на 5-й минуте | 9,2 | 0,69 | 9,2 | 1,1 | 1 | 9,79 | 0,49 | 9,79 | 0,54 | 0,98 |
Примечание. БП — безводный промежуток; ЖК — женская консультация; ИАЖ — индекс амниотической жидкости; ИМТ — индекс массы тела; ЛТ — лапаротомия; КС — кесарево сечение; КТГ — кардиотокография; НДСТ — недифференцированная дисплазия соединительной ткани. * — имеется достоверное различие показателей.
Отличием женщин с 1КС, родоразрешенных путем КС интранатально, явилось большее число фенотипических маркеров НДСТ в сравнении с таковым в группе пациенток 2КС (соответственно 1,17±0,39 и 0,4±0,55, p<0,001) во всей когорте исследования в целом (рис. 3), что дополнило известные знания о роли НДСТ в формировании несостоятельного рубца на матке [14], рисках аномалий родовой деятельности [15].
Рис. 3. Число фенотипических маркеров НДСТ у женщин с 1КС и 2КС и различным исходом попытки вагинальных родов.
Таким образом, были установлены и дифференцированы значимые отличия женщин с 1КС и 2КС, попытка вагинальных родов у которых оказалась неудачной и в связи с нарушением сократительной активности матки, дистрессом плода, угрожающим разрывом матки, закончилась интранатальным КС. Рассматривая угрозу разрыва матки как основной барьер для выбора вагинального родоразрешения женщин после 1КС или тем более 2КС, авторы статьи оценили тканевую полноценность миометрия в области предполагаемого рубца(ов). Разрыв матки (неполный) диагностирован интраоперационно только у 4 женщин с 1КС, минимальная толщина рубца по данным УЗИ у которых была не менее 2,3 мм, максимум 2,5 мм. На рис. 4 показаны 3 варианта гистологической характеристики миометрия в области предполагаемого рубца после КС, определяющей потенциальные риски разрыва матки: преобладание мышечной ткани (риск сомнительный), мышечная ткань с фокусами фиброза (нельзя полностью исключить риск разрыва матки), преобладание фиброзной ткани (риск весомый).
Рис. 4. Гистологическая характеристика миометрия в области предполагаемого рубца после КС у женщин с 1КС и 2КС при анте- и интранатальном родоразрешении.
Гистологические особенности косвенно подтверждали или опровергали правомочность выбора метода родоразрешения. Преобладание мышечной ткани или наличие единичных фокусов фиброза в области предполагаемого рубца на матке, отсутствие интраоперационной визуализации рубцовой ткани свидетельствуют о полноценной регенерации миометрия после КС, возможность которой подтверждается неосложненными вагинальными родами после КС. Отсутствие иных показаний, кроме КС в анамнезе, и полноценный миометрий ставят под сомнение выбор антенатального КС. Впрочем, в группе с 2КС преобладания мышечной ткани не выявлено ни у одной женщины, а у 60,61% преобладал фиброз миометрия, что объясняет вероятный риск разрыва матки при вагинальных родах.
Аналогичные сомнения вызывает преобладание у пациенток с интранатальным абдоминальным родоразрешением фиброзной ткани или наличие фокусов фиброза, угрожаемое по рискам разрыва матки, нарушения ее сократительной активности и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики. Трудности выбора метода родоразрешения после КС, тем более предоставление попытки вагинальных родов после 2КС, обусловлены невозможностью точной неинвазивной диагностики полноценности рубца на матке. Ультразвуковая оценка толщины рубца оказалась ненадежным маркером. Тем не менее у женщин с 2КС, прооперированных интранатально, преобладания фиброзной ткани не выявлено, что свидетельствует об отборе женщин для вагинального родоразрешения при минимальных рисках его несостоятельности.
Сравнительный анализ клинико-анамнестических, антенатальных, интранатальных характеристик женщин с 1КС и 2КС в анамнезе при вагинальных родах не показал значимых различий. Иными словами, успех родов определялся не числом КС, а регенеративными возможностями миометрия, способностью организма женщины обеспечить запуск и поддержание регулярной сократительной активности оперированной матки. Роль «неакушерских» факторов (ИМТ для 2КС, число маркеров НДСТ для 1КС) не менее значима, чем число КС в исходе попытки последующих вагинальных родов. И если модифицировать наличие НДСТ крайне проблематично, то определять ИМТ — вполне осуществимо при добросовестной прегравидарной подготовке.
Немаловажным результатом явилась оценка состояния новорожденного по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах после родов, которая у женщин всех групп была выше 8 баллов, включая прооперированных интранатально. Данный результат в группе женщин с интранатальным КС свидетельствует о своевременной диагностике осложненного течения родов, смене тактики родоразрешения в интересах матери или плода. Несмотря на разрыв матки у 4 женщин, ни один из новорожденных не нуждался в интенсивной терапии или реанимационных мероприятиях. Таким образом, среди 142 женщин с 1КС у 4 попытка самопроизвольных родов расценена как неоправданная, так как была сопряжена с разрывом матки. Интранатальное КС у 80 женщин с 1КС и 10 женщин с 2КС интерпретировано как мера обеспечения естественного начала и поддержания родовой деятельности, бесценных для запуска адаптационных процессов и реактивности плода, крайне важных для внеутробной жизни [16].
Заключение
Современное акушерство расширяет возможности вагинального родоразрешения беременных с рубцом на матке после КС. Два КС в анамнезе не исключают успеха попытки вагинальных родов. Настойчивое желание женщины родить естественным путем требует уважения и при наличии условий и в отсутствие противопоказаний должно быть реализовано. При наличии 2КС в анамнезе шанс получить отказ от попытки вагинальных родов выше, чем при 1КС (ОШ=2,22; 95% ДИ 1,41—3,51), но при предоставлении — выше шанс успеха (ОШ=4,99; 95% ДИ 2,27—10,61). Успех родов определяет не число КС в анамнезе (одно или два), а общеклинические, антенатальные и интранатальные характеристики женщин. Успех попытки родов через естественные родовые пути определяют полноценная регенерация оперированной матки, способность организма женщины обеспечить эффективный запуск и поддержание родовой деятельности. Избыток массы тела выявлен у женщин, перенесших 2КС, которым произведено интранатальное КС, и, будучи модифицируемым, требует коррекции в прегравидарном периоде.
Участие авторов:
Концепция исследования — В.Е. Радзинский
Сбор и обработка материала — Ю.Д. Вученович, В.А. Новикова
Написание текста — Ю.Д. Вученович
Редактирование — В.Е. Радзинский, В.А. Новикова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — V.E. Radzinsky
Data collection and processing — Yu.D. Vuchenovich, V.A. Novikova
Text writing — Yu.D. Vuchenovich
Editing — V.E. Radzinsky, V.A. Novikova
Authors declare lack of the conflicts of interests.