Введение

Эктопическая беременность является одной из основных причин материнской смертности как в нашей стране, так и за рубежом. В 2012 г. материнская смертность от эктопической беременности в России составила 0,47, в 2013 г. — 0,21, в 2014 г. — 0,26 на 100 тыс. родившихся живыми [1]. Наиболее распространенной формой заболевания является трубная беременность с интерстициальной, истмической, ампулярной и фимбриальной локализацией плодного яйца, при этом на ее долю приходится 98—99% всех случаев эктопической беременности [2]. Однако в литературе описаны и более редкие варианты заболевания, как генитальные, так и экстрагенитальные. К наиболее редким формам данной патологии следует отнести беременность в рубце на матке после кесарева сечения, особенно при наличии большой ниши в области рубца, увеличивающей риск подобного осложнения на 9% [3]. Отдельно следует рассмотреть интрамуральные (внутристеночные) эктопические беременности, встречающиеся менее чем в 1% всех внематочных беременностей (ВБ) [4]. Теодор Додерлейн впервые описал данное состояние в 1913 г. у женщины с аденомиозом (цит. по [5]). Внетубарная эктопическая беременность представляет собой имплантацию оплодотворенной яйцеклетки за пределами полости матки и маточной трубы [6]. При относительно небольшой распространенности (от 5,0 до 8,3% в структуре внетубарной внематочной беременности) эта патология отличается высоким риском массивных кровотечений вплоть до летального исхода [7—10]. При первичном обращении правильный диагноз такой беременности устанавливается лишь в 61% случаев [11]. В связи с совершенствованием методов ранней диагностики и увеличением числа оперативных вмешательств на матке отмечен рост числа случаев внетубарных эктопических беременностей в последние десятилетия, что требует пересмотра протоколов лечения и методов диагностики данной патологии.

К 2001 г. в мировой литературе описано только 33 случая интрамуральной беременности [12]. В настоящее время в разных источниках опубликовано 53 случая беременности с подобной локализацией плодного яйца. По данным литературы, как в нашей стране, так и за рубежом отсутствуют общепринятые диагностические критерии, единая терминология, а также тактика лечения при интрамуральной беременности. Необходимость совершенствования алгоритмов диагностики и лечения данного заболевания очевидна.

Клиническое наблюдение

В отделение эндоскопической хирургии МОНИИАГ в экстренном порядке поступила пациентка 39 лет с жалобами на тянущие боли внизу живота и справа над лоном, иррадиирующие в поясничную область. Соматический статус при поступлении: индекс массы тела — 25,4, общее состояние удовлетворительное, гемодинамические показатели в пределах нормы. Матка при осмотре соответствовала 10-недельному сроку беременности, была болезненной. Акушерско-гинекологический анамнез: первая и вторая беременности в 1996 и 1998 г. закончились инструментальными абортами по желанию женщины в ранние сроки беременности. Третья беременность в 1999 г. — неразвивающаяся в сроке 10—11 нед, произведено выскабливание стенок полости матки. Четвертая и пятая беременности в 2005 и 2008 г. — срочные самопроизвольные роды без осложнений. Шестая беременность — данная, наступила спонтанно. В 7 нед беременности выполнено ультразвуковое исследование, диагностирована неразвивающаяся беременность с локализацией плодного яйца в полости матки, произведена вакуум-аспирация плодного яйца без гистероскопического и ультразвукового (УЗ) контроля. Выписана под наблюдение акушера-гинеколога по месту жительства без проведения УЗ-контроля. В течение месяца пациентка предъявляла жалобы на кровяные выделения из половых путей, в связи с чем была госпитализирована в гинекологическое отделение, где повторно произведена вакуум-аспирация содержимого полости матки без гистероскопического контроля, однако материала, соответствующего остаткам плодного яйца, не получено. В послеоперационном периоде назначены антигестагены с целью медикаментозного прерывания беременности, достижения утеротонического действия — эффекта не получено. Пациентка направлена в ГБУЗ МО «МОНИИАГ».

При ультразвуковом исследовании в проекции правого трубного угла обнаружено анэхогенное образование (плодное яйцо) с погибшим эмбрионом. Копчико-теменной размер эмбриона соответствовал 8 нед беременности. Сердцебиение эмбриона не определялось. Хорион локализовался преимущественно по правой боковой, дну и задней стенкам матки. Кровоток по границе с хорионом был выраженным. Минимальное расстояние от хориона до серозной оболочки матки задней правой стенки составляло 22 мм. Устье правой маточной трубы визуализировалось несколько ниже плодного яйца. Полость матки в верхней трети справа была деформирована вышеописанным плодным яйцом, однако сохранялось 2 мм миометрия между плодным яйцом и полостью матки. Эхокартина на момент осмотра соответствовала интерстициальной беременности, однако не позволяла исключить беременность в интерстициальном отделе маточной трубы. Левый трубный угол полости матки визуализировался хорошо, патологических образований в нем не выявлено. При цветовом доплеровском картировании в проекции хориона определялся выраженный кровоток. На момент осмотра отслойки плодного яйца не было (рис. 1). Уровень β-ХГЧ при поступлении составлял 234 мМЕ/мл.

Рис. 1. Данные ультразвукового исследования при поступлении.

С целью оценки условий для удаления плодного яйца было решено выполнить гистероскопию, при наличии технических возможностей — удалить плодное яйцо трансцервикальным доступом, в их отсутствие — выполнить удаление плодного яйца абдоминальным доступом с иссечением правого трубного угла с последующей метропластикой. При гистероскопии было обнаружено, что полость матки смещена влево, правая половина полости и трубный угол уплощены, при создании повышенного давления в просвете устья визуализировался фрагмент децидуальной ткани. При лапароскопии: визуально тело матки состояло из двух неравноценных частей, слева — частично неизмененная матка, справа — практически вся часть матки была представлена плодовместилищем, превышающим многократно размеры матки, на его наружной поверхности располагалась неизмененная маточная труба. Выпота в брюшной полости и полости малого таза не было (рис. 2). В связи с наличием атипического расположения плодного яйца в интерстициальной части правой боковой стенки матки, связанного с этим высокого риска возникновения массивного кровотечения при выполнении реконструктивной операции у пациентки с реализованной репродуктивной функцией выполнена экстирпация матки с маточными трубами (рис. 3). Послеоперационный период протекал без осложнений.

Рис. 2. Интраоперационная картина (слева контурирована часть матки с маточной полостью, справа — плодовместилище).

Рис. 3. Макропрепарат (контурированы плодовместилище и не сообщающаяся с ним полость матки).

Заключение морфологического исследования: эктопическая беременность с локализацией плодного яйца (диаметром 60 мм) в толще миометрия в области дна и верхней трети правой боковой стенки тела матки с обширным кровоизлиянием неопределенной давности в миометрии, наличием бессосудистых ворсин и элементов вневорсинчатого трофобласта на отдельных участках с прилежащими плодными оболочками. Эндометрий в стадии пролиферации. Миометрий с отеком, очагами некроза, включениями инородных масс, инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами.

Обсуждение

Анализируя данные литературы, можно сделать вывод о том, что этиологическими факторами интрамуральной беременности являются перенесенные ранее вмешательства на матке: миомэктомия в анамнезе [13, 14], выскабливание стенок полости матки [17—20], кесарево сечение [19], сальпингэктомия [20]. Плодное яйцо может имплантироваться в миометрий вследствие наличия «эндометриоидных ходов» у пациенток с аденомиозом [12, 21, 22]. В представленном наблюдении мы предполагали, что имплантация плодного яйца произошла в интерстициальной части маточной трубы. Ошибками предшествовавшего лечения следует признать отсутствие гистероскопического контроля при повторной госпитализации пациентки. Визуальная оценка полости матки позволила бы своевременно установить диагноз и провести оперативное лечение в правильном объеме. Ранняя диагностика интрамуральной беременности сложна в связи с отсутствием четких ультразвуковых маркеров данного состояния. По данным литературы, в ряде случаев только гистологическое заключение устанавливает окончательный диагноз [16, 23]. Некоторыми исследователями опубликованы наблюдения прогрессирования интрамуральной беременности после 12 нед гестации, однако только два наблюдения прогрессирования беременности более 30 нед завершились благополучным исходом для новорожденных [23— 25].

Ультразвуковое исследование обычно является первым этапом визуализации, позволяющим предположить интрамуральную беременность [26]. На полученные результаты оказывают влияние расположение плодного яйца, степень его инвазии в миометрий, срок беременности. Чаще при внутристеночной беременности плодное яйцо находится в толще миометрия, а контакт с эндометрием отсутствует. T. Ackerman и соавт. [27] опубликовали работу, в которой описывается феномен интерстициальной линии как показатель внутристеночной беременности, которая определяется как изоэхогенная линия между плодным яйцом в окружении гиперэхогенного миометрия и интактного эндометрия. Часто возникают сложности в дифференцировке беременности в интерстициальной части маточной трубы от интрамуральной беременности, особенно расположенной в непосредственной близости от устья маточной трубы. Некоторые авторы даже используют термин «интрамуральная беременность» как синоним интерстициальной.

Заключение

В нашем наблюдении в отсутствие четких ультразвуковых диагностических критериев проведение диагностической гистероскопии позволило установить локализацию плодного яйца. При лапароскопии был подтвержден диагноз интрамуральной беременности. В данном случае вариант лечения следует выбирать в зависимости от степени инвазии плодного яйца в миометрий, срока гестации, желания пациентки сохранить фертильность. Плодовместилище находилось на протяжении всей боковой стенки матки, пенетрируя миометрий до эндометрия, вблизи маточных сосудов, при выполнении лапароскопической реконструктивной операции был риск развития массивного кровотечения, в связи с этим была выполнена гистерэктомия с маточными трубами у пациентки, реализовавшей репродуктивную функцию.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Федоров, Ю.И. Сопова, А.А. Попов

Сбор и обработка материала— А.А. Федоров, Ю.И. Сопова, А.Г. Беспалова, М.А. Чечнева, С.Н. Лысенко, И.В. Баринова, А.А. Коваль

Написание текста — Ю.И. Сопова

Редактирование — А.А. Попов, А.А. Федоров

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept of the study — A.A. Fedorov, Yu.I. Sopova, A.A. Popov

Collecting and processing of data — A.A. Fedorov, Yu.I. Sopova, A.G. Bespalova, M.A. Chechneva, S.N. Lysenko, I.V. Barinova, A.A. Koval

Text writing — Yu.I. Sopova

Editing — A.A. Popov, A.A. Fedorov

Authors declare lack of the conflicts of interests.