Одним из наиболее распространенных заболеваний женщин является опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО) [1].

По данным многочисленных авторов [2—5], в 56,3% наблюдений опущение и выпадение внутренних половых органов возникает у женщин пожилого возраста, а у более 40% — в репродуктивном периоде.

Элонгация шейки матки — один из вариантов ОиВВПО. Данное заболевание влечет за собой немалозначимый симптомокомплекс: дискомфорт во влагалище, сопровождающийся снижением качества жизни, сексуальные проблемы, а также психологическую травму [6, 7].

Число наблюдений пролапса гениталий в сочетании с элонгацией шейки матки, по данным отечественных и зарубежных авторов, варьирует от 28 до 38,9% среди всех гинекологических заболеваний [5, 8—10].

В настоящее время отмечено омоложение данного заболевания и увеличение числа пациенток репродуктивного возраста [11, 12]. Так, у 30% женщин диагноз устанавливается в возрасте 28—45 лет [13—15]. При элонгации отмечается увеличение как объема, так и длины шейки матки. При этом увеличивается степень пролапса гениталий в начале его развития [5, 16].

По данным C. Maher, элонгация шейки матки как монозаболевание диагностируется в 1,7—3,5% случаев [17].

К предполагающим факторам риска элонгации шейки матки у женщин с дисплазией соединительной ткани относят следующие: послеродовое ослабление мышц тазового дна, родовой травматизм, нарушение обменных процессов, связанных с недостатком коллагена, занятия тяжелым физическим трудом (повышается внутрибрюшное давление), гормональные нарушения. Маркерами, свидетельствующими о недостаточности соединительной ткани, служат вентральные грыжи, спланхноптоз, нефроптоз, привычные вывихи суставов, пролапс митрального клапана.

По данным одного исследования, различают 3 степени элонгации шейки матки: I степень — шейка матки до 5 см, II степень — шейка матки до 6—8 см, III степень — длина шейки матки превышает 8 см [18].

Элонгацию шейки матки также разделяют на несколько типов [19].

— Изолированное удлинение шейки матки. Отмечается увеличение шейки матки, а также имеется удлинение ее. Стенки влагалища в процесс не вовлечены. Данный тип наблюдается не более чем в 1,7—3,5% случаев.

— Элонгация шейки матки и опущение стенок влагалища. Наиболее часто встречаемый тип элонгации шейки матки наблюдается у 50% пациенток. Вследствие ослабления мышц тазового дна и поддерживающего связочного аппарата матки отмечается опущение шейки матки и стенок влагалища.

— Удлинение шейки матки и выпадение матки. При данном типе элонгации шейка матки находится за пределами влагалища. Выпадение матки может быть как неполным, так и полным. Данный тип наблюдается у 45,5—47,3% пациенток.

При элонгации шейки матки зачастую происходит нарушение репродуктивной функции у женщин детородного возраста. У таких пациенток наблюдается шеечное бесплодие, отмечаются неправильное прикрепление плаценты, ригидность шейки во время родов, сложности при прохождении ребенка по родовым путям, родовой травматизм.

При постоянном нахождении шейки вне пределов влагалища возрастает риск ее травматического повреждения, присоединения инфекционного процесса (кольпита, экзоцервицита, эндоцервицита, эндометрита).

Объем оперативного лечения зависит от степени выраженности пролапса гениталий и репродуктивных планов женщины.

В зависимости от клинической картины основными методами коррекции пролапса гениталий в сочетании с элонгацией шейки матки, применяемыми в современной оперативной гинекологии у женщин, завершивших репродуктивную функцию, является манчестерская операция (сочетание передней кольпорафии, ампутации шейки матки, укрепления культи шейки матки кардинальными связками и кольпоперинеолеваторопластика).

При изолированной элонгации шейки матки или при ее сочетании с опущением стенок влагалища у женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность, целесообразно решение вопроса об оперативном лечении отложить до завершения беременности и послеродового периода, при выраженной клинической симптоматике возможно оперативное лечение в объеме ампутации шейки матки с сохранением 3 см ее длины, передняя кольпорафия, кольпоперинеолеваторопластика.

Приводим собственное наблюдение несостоятельности мышц тазового дна в сочетании с элонгацией шейки матки в раннем репродуктивном возрасте.

Пациентка М., 30 лет. Рост 167, масса тела 100 кг. ИМТ 35 кг/м² (нарушение жирового обмена II степени). Из анамнеза: 2013, 2014 гг. — оперативное лечение по поводу парапроктита. В 2018 г. — срочные самопроизвольные роды крупным плодом (4020 г, 57 см), осложнившиеся разрывами шейки матки. В послеродовом периоде произведено выскабливание стенок полости матки по поводу лохиометры. После родов у пациентки появились жалобы на ощущение инородного тела во влагалище, дискомфорт при половой жизни (диспареуния), обильные выделения из половых путей. С учетом жалоб пациентки, снижающих качество жизни, направлена на консультацию в ГБУЗ МО МОНИИАГ. В поликлиническом отделении хирургом-гинекологом проведено влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Половая щель зияет. Леваторы расположены пристеночно. За пределами половой щели — элонгированная, рубцово-деформированная шейка матки. При натуживании за пределы половой щели выступает передняя стенка влагалища. Тело матки нормальных размеров, правильной формы, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не пальпируются (рис. 1).

Рис. 1. Элонгированная и рубцово-деформированная шейка матки.

а — вид спереди; б — вид сбоку.

Пациентке показана плановая госпитализация в гинекологическое отделение ГБУЗ МО МОНИИАГ для оперативного лечения после проведения предоперационной терапии.

Проведено клинико-лабораторное обследование:

— при микроскопическом исследовании вагинального содержимого выраженность лейкоцитоза составляла 15—20 лейкоцитов, а в цервикальной слизи — 35—45 в поле зрения, что соответствует умеренному лейкоцитозу, микрофлора палочковая, в умеренном количестве;

— при цитологическом исследовании — цитограмма без особенностей (NILM); реактивные изменения;

— при определении инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), методом ПЦР — флороценоз — NCMT выявлено: Mycoplasma genitalium 1·10³ гэ/мл*, Staphylococcus spp. 3·10³ гэ/мл;

Примечание. *гэ/мл (геномный эквивалент на миллилитр биоматериала) — это «объем» генетического материала, соответствующий одному геному бактерии, гриба или простейшего.

— вирус папилломы человека (ВПЧ) не обнаружен.

Кольпоскопическое исследование: удовлетворительная кольпоскопическая картина (зона трансформации, 2-й тип). Нормальная кольпоскопическая картина. Рубцовая деформация и элонгация шейки матки.

При ультразвуковом исследовании: шейка матки цилиндрической формы, размерами 110×32×90 мм, объемом 169,4 мм³.

После антибактериального лечения и санации влагалища противовоспалительными препаратами в плановом порядке пациентка госпитализирована в гинекологическое отделение ГБУЗ МО МОНИИАГ, где за день до оперативного вмешательства и в день операции проведена санация влагалища при помощи ультразвукового кавитирования на аппарате «Фотек». Обработка проводилась водным раствором хлоргексидина 0,05% и хлорида натрия 0,9%. Использовалось 100—500 мл раствора. Уровень УЗ-колебаний 50 единиц. Расход жидкости максимальный. Время обработки 2—5 мин.

Пациентке проведено оперативное лечение в следующем объеме: манчестерская операция (передняя кольпорафия, ампутация шейки матки с сохранением ее части длиной 3 см, укрепление культи шейки матки за счет кардинальных связок и кольпоперинеолеваторопластика). Шейка матки сформирована отдельными викриловыми швами по Штурмдорфу. По бокам также наложены отдельные викриловые швы по Штурмдорфу. Передняя кольпорафия и кольпоперинеолеваторопластика произведены типично (рис. 2).

Рис. 2. Манчестерская операция.

а, б — интраоперационная картина элонгированной, рубцово-деформированной шейки матки; в — наложение четырех швов по Штурмдорфу.

В послеоперационном периоде проводилась инфузионная, противовоспалительная, антиагрегантная и симптоматическая терапия.

В течение 3 дней после оперативного лечения проводилось ультразвуковое кавитирование шейки матки на аппарате «Фотек» с целью улучшения и ускорения регенерации тканей шейки матки [20].

Гистологическое заключение: фрагмент шейки матки с хроническим цервицитом и плоскоклеточной метаплазией эндоцервикса в зоне трансформации с распространением на крипты. Многослойный плоский эпителий с признаками акантоза, гипер- и паракератоза.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана на 6-е сутки с рекомендацией соблюдения назначений.

В послеоперационном периоде с целью улучшения и ускорения регенеративных процессов тканей шейки матки назначен иммуномодулирующий препарат в виде вагинальных суппозиториев один раз в сутки в течение 10 дней. Под влиянием экзогенных цитокинов изменяется собственный цитокиновый фон тканей, что индуцирует приток мононуклеарных фагоцитов в очаг поражения, в связи с этим воспалительная реакция приобретает локальный и менее выраженный характер. Усиление функциональной активности макрофагов способствует более быстрой резорбции продуктов распада и усилению репаративных процессов с полным восстановлением дефекта без образования грубых рубцов [21].

Оценка результата оперативного лечения проводилась спустя 2 мес после операции. Пациентка отмечает улучшение качества жизни: отсутствие ощущения инородного тела во влагалище, выделений из половых путей.

При влагалищном исследовании при помощи зеркал: шейка матки сформирована правильно, цилиндрической формы, слизистая чистая, лигатуры отсутствуют, наружный зев округлой формы. Выделений из половых путей нет (рис. 3).

Рис. 3. Осмотр шейки матки с помощью зеркал спустя 2 мес после манчестерской операции.

Заключение

Манчестерская операция проводится женщинам, имеющим показания к операции, а также завершившим репродуктивную функцию. Но бывают случаи, когда у молодых женщин, планирующих беременность, имеется неполное выпадение матки и стенок влагалища либо элонгация шейки матки в сочетании с опущением стенок влагалища. Интерес к данному наблюдению вызывает то, что и в молодом возрасте могут возникать заболевания, чаще диагностируемые у пациенток зрелого возраста. Кроме того, обращает внимание методика оперативного лечения. Ампутация шейки матки заключается в наложении швов на переднюю и заднюю губу шейки матки по Штурмдорфу, а по бокам — отдельных викриловых швов. Нами была выполнена ампутация шейки матки по указанному методу с сохранением 3 см длины шейки матки для возможности выполнения репродуктивной функции, а также с целью профилактики угрозы выкидыша или преждевременных родов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.И. Петросян, Н.В. Пучкова, М.В. Мгелиашвили

Сбор и обработка материала — Е.И. Петросян, Н.В. Пучкова, В.В. Ерема

Написание текста — Е.И. Петросян, Н.В. Пучкова, М.В. Мгелиашвили

Редактирование — Н.В. Пучкова, Н.В. Дуб, Т.С. Будыкина

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — E.I. Petrosyan, N.V. Puchkova, M.B. Mgeliashvili

Data collection and processing — E.I. Petrosyan, N.V. Puchkova, V.V. Erema

Text writing — E.I. Petrosyan, N.V. Puchkova, M.B. Mgeliashvili

Editing — N.V. Puchkova, N.V. Dub, T.S. Budykina

Authors declare lack of the conflicts of interests.