В последние годы отмечается тенденция к более поздней реализации материнства, что является одним из основных факторов, способствующих увеличению спонтанной многоплодной беременности, частота наступления которой в популяции составляет 2,5—3% [1—4].
Монохориальные (МХ) двойни составляют примерно 0,7% от всех беременностей. Каждая пятая спонтанная многоплодная беременность является монохориальной. При МХ-типе плацентации по сравнению с дихориальным (ДХ) увеличивается в 2—4 раза частота возникновения различных гестационных осложнений, в 3—4 раза — внутриутробной гибели плодов, в 4—6 раз — неонатальной смертности, в 6—9 раз — перинатальной смертности, частота развития детского церебрального паралича — в 3—7 раз [5, 6].
Неблагоприятные исходы у монохориальных близнецов обусловлены наличием сосудистых анастомозов между плодовыми системами кровообращения, частым патологическим прикреплением пуповины, неравномерным распределением площади плаценты между монохориальными близнецами и отмечаются даже в отсутствие таких специфических осложнений, как синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ), синдром обратной артериальной перфузии (СОАП) и синдром анемии-полицитемии (САП) [4, 5, 7—10].
В то же время в литературе имеются данные [11, 12], согласно которым достоверных различий в исходах дихориальной и неосложненной монохориальной беременностей нет.
Таким образом, целью нашего исследования стало изучение перинатальных исходов при монохориальной беременности, неосложненной СФФГ, СОАП и САП.
Материал и методы
В соответствии с целью исследования нами обследованы 563 пациентки в возрасте от 17 до 41 года, у которых многоплодная беременность двойней наступила спонтанно. Оценены течение и исходы беременности в двух группах: в 1-ю группу вошли 160 (28,4%) беременных с монохориальной диамниотической (МХДА) двойней; во 2-ю группу включены 403 (71,6%) пациентки с дихориальной диамниотической (ДХДА) двойней. Критериями исключения из исследования были применение вспомогательных репродуктивных технологий; монохориальные моноамниотические двойни; СФФГ, СОАП и САП (по данным УЗИ, допплерографии во время беременности и по значимой разнице уровней гемоглобина [более 45 г/л] у новорожденных близнецов).
Диагностика МХДА двойни в I триместре основывалась на выявлении Т-признака при УЗИ межплодовой перегородки. Диагноз ДХДА двойни был установлен в I триместре беременности на основании визуализации двух плодных яиц и двух хорионов, при наличии слившихся хорионов — по «лямбда»-признаку у основания межплодовой перегородки. Дискордантность по предполагаемой массе плодов (ПМП) определяли по формуле:
(масса тела большего плода ‒ масса тела меньшего плода) × 100/масса тела большего плода.
Диагноз задержки роста плода/плодов (ЗРП) устанавливали на основании данных УЗИ, при котором диагностировали снижение ПМП одного или обоих плодов менее 10-го перцентиля нормативов физического развития (НФР) [13]. Всем беременным с ЗРП проводилась допплерометрия кровотока в системе мать—плацента—плод [МПП] (маточных артериях, артериях пуповины, венозном протоке, средней мозговой артерии) по стандартной методике.
Для статистической обработки данных применяли пакет программ IBM SPSS Statistics 23. Для определения нормальности распределения использовали обобщенный тест Д᾽Агостино-Пирсона. Данные с нормальным распределением представляли как среднее значение и стандартное отклонение (M±SD), для их сравнения использовали t-test. Качественные данные представляли как абсолютное значение (n) и %, для их сравнения использовали точный тест Фишера. Результаты считали статистически значимыми при p≤0,05.
Результаты
Полученные нами данные (табл. 1) показали, что в I триместре у беременных 1-й группы по сравнению с пациентками 2-й группы чаще развивались следующие осложнения: анемия (40,6 и 19,1% соответственно, p<0,001), угроза прерывания беременности (61,3 и 36%; p<0,02), начавшийся выкидыш (40 и 24,6%; p<0,01).
Таблица 1. Акушерские осложнения у обследованных пациенток с беременностью двойней
| Осложнение | 1-я группа МХДА-двойни | 2-я группа ДХДА-двойни | p | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Угроза прерывания (общее число беременных в группе) | 98 (160) | 61,3 | 145 (403) | 36 | 0,02 |
| Начавшийся выкидыш (общее число беременных в группе) | 64 (160) | 40 | 99 (403) | 24,6 | 0,01 |
| Поздний выкидыш (общее число беременных в группе) | 2 (160) | 1,3 | 2 (403) | 0,5 | 0,01 |
| Истмико-цервикальная недостаточность (общее число беременных в группе) | 4 (158) | 2,5 | 21 (401) | 5,2 | 0,03 |
| Многоводие (общее число беременных в группе) | 22 (158) | 13,9 | 28 (401) | 7 | 0,01 |
| Маловодие (общее число беременных в группе) | 2 (158) | 1,3 | 11 (401) | 2,7 | 0,02 |
| Прикрепление пуповины | |||||
| оболочечное (общее число беременных в группе) | 30 (158) | 19 | 40 (401) | 10 | 0,03 |
| краевое (общее число беременных в группе) | 12 (158) | 7,6 | 16 (401) | 4 | 0,02 |
| Анемия в I триместре (общее число беременных в группе) | 65 (160) | 40,6 | 77 (403) | 19,1 | <0,001 |
| Анемия во II и III триместре (общее число беременных в группе) | 65 (158) | 41,1 | 170 (401) | 42,4 | 0,67 |
| Преэклампсия | |||||
| всего | 66 (158) | 41,8 | 161 (401) | 40,1 | 0,78 |
| тяжелое течение | 15 (158) | 9,5 | 23 (401) | 5,7 | 0,04 |
| ЗРП до 31 нед (общее число беременных в группе) | 39 (158) | 24,6 | 113 (401) | 28,2 | 0,06 |
| ЗРП в 31—39 нед (общее число беременных в группе) | 52 (138) | 37,7 | 146 (380) | 38,4 | 0,12 |
| Дискордантный рост плодов (общее число беременных в группе) | 37 (158) | 23,4 | 46 (401) | 11,5 | 0,02 |
Во II триместре в сроки от 19 от 21 нед гестации поздний выкидыш в 2,4 раза чаще (p<0,01) отмечен у беременных с МХ-двойнями, чем с ДХ-двойнями: у 2 (1,3%) и у 2 (0,5%) соответственно. Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) в сроки от 15 до 28 нед гестации диагностирована у 25 (4,5%) из 559 наблюдаемых. При этом ИЦН реже (p=0,03) развивалась в 1-й группе (2,5%), чем во 2-й (5,2%). У 19 (из 25) пациенток проведена коррекция ИЦН (серкляж, акушерский пессарий, микронизированный вагинальный прогестерон), благодаря которой у 19 пациенток удалось пролонгировать беременность на 14,8±4,6 нед, что было больше, чем у 6 нелеченных пациенток — 5,9±1,7 нед (p=0,03).
Частота ЗР плода/плодов к концу 30-й недели гестации по данным фетометрии составляла 27,2% (152 из 559) и увеличивалась (p=0,03) в обеих группах до 38,2% (198 из 518), начиная со сроков 31 нед, при этом статистически значимо не различалась между группами (p=0,06; см. табл. 1). При этом в 1-й группе (МХДА двойни) по сравнению со 2-й группой (ДХДА двойни) была выше частота выраженной ЗРП (ПМП <5-го перцентиля НФР) как одного (7,2 и 2,4% соответственно; p=0,02), так и обоих плодов (2,9 и 1,3%; p=0,02).
Селективная задержка роста плода (разница в массе плодов более 25% при ЗР одного плода с ПМП менее 10-го перцентиля) и клинически значимый дискордантный рост плодов (разница в ПМП 20% и более) статистически значимо чаще (p=0,01 и p=0,02) диагностированы у беременных с МХДА двойнями (4,4 и 23,4%), чем у пациенток с ДХДА двойнями (1,7 и 11,5%).
Оболочечное и краевое прикрепление пуповины чаще отмечалось при МХ-типе плацентации (19 и 7,6%) по сравнению с ДХ-типом (10 и 4%; см. табл. 1). И если у 30% пациенток с оболочечным прикреплением пуповины (23 из 70; 32,9%) диагностирована ЗР плода/плодов, а у каждой пятой (20%) — высокая степень диссоциации по массе плодов (разница ПМП >25%), то при краевом прикреплении эти осложнения встречались значительно реже — у 10,7 и 7,1% (p≤0,05). Установлено, что при оболочечном прикреплении пуповины расстояние от места ее прикрепления до края плаценты варьировало от 1 до 15 см и было более 3—4 см у преимущественного большинства пациенток с ЗРП (87,1%) и дискордантным ростом плодов (75%).
Критические нарушения плодово-плацентарного кровотока («нулевой» диастолический кровоток в артерии пуповины) выявлены у 5 (7,5%) и у 4 (2,9%) пациенток 1-й и 2-й групп соответственно с выраженной ЗР плода/плодов (p=0,01). Степень выявленных нарушений кровотока в системе МПП коррелировала с выраженностью ЗРП (rs=0,79; p=0,03).
Отмечено более раннее начало ПЭ при МХ-типе плацентации, чем при ДХ-типе (22,3±5,6 и 26,3±6,5 нед; p=0,03), а также большая частота тяжелых форм ПЭ (9,5 и 5,7%; p=0,04), что явилось показанием к досрочному родоразрешению в 28—31 нед у 3 пациенток 1-й группы, у 3 — из 2-й группы.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) или предлежащей плаценты, сопровождающаяся кровотечением различной степени выраженности (табл. 2), в сроки 24—37 нед гестации отмечена у 12 (3%) беременных из 2-й группы и лишь у 1 (0,6%) пациентки 1-й группы (p<0,001).
Таблица 2. Перинатальные исходы у обследованных пациенток с беременностью двойней
| Осложнение | 1-я группа МХДА-двойни | 2-я группа ДХДА-двойни | p | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Преждевременные роды на 22—31 неделе (общее число беременных в группе) | 20 (158) | 12,7 | 21 (401) | 5,2 | 0,02 |
| Преждевременные роды в сроки 31—37 нед | 67 (158) | 42,4 | 143 (401) | 35,7 | 0,04 |
| Причины досрочного родоразрешения | |||||
| излитие вод (общее число беременных в группе) | 36 (87) | 41,4 | 80 (164) | 48,8 | 0,45 |
| развитие родовой деятельности (общее число беременных в группе) | 24 (87) | 27,6 | 51 (164) | 31,1 | 0,56 |
| медицинские показания | 27 (87) | 31 | 33 (164) | 20,1 | 0,03 |
| Роды в срок (общее число беременных в группе) | 71 (158) | 44,9 | 237 (401) | 59,1 | 0,03 |
| Роды через естественные родовые пути (общее число беременных в группе) | 91 (158) | 57,6 | 213 (401) | 53,1 | 0,65 |
| Кесарево сечение (КС) | 64 (158) | 40,5 | 181 (401) | 45,1 | 0,35 |
| КС на втором плоде (общее число беременных в группе) | 3 (158) | 1,9 | 7 (401) | 1,7 | 0,32 |
| Отслойка плаценты (общее число беременных в группе) | 1 (158) | 0,6 | 12 (401) | 3 | <0,001 |
| Гипотоническое кровотечение (общее число беременных в группе) | 11 (158) | 7 | 38 (401) | 9,5 | 0,02 |
Обращала внимание более высокая частота наступления преждевременных родов (ПР) на 22—31 и 31—37 нед у беременных при МХ-типе плацентации (12,7 и 42,4%) по сравнению с таковой при ДХ-типе (5,2 и 35,7%; p=0,02 и p=0,04). При этом у 31% пациенток 1-й группы, которых родоразрешили досрочно, имелись медицинские показания к досрочному родоразрешению (гипоксия плода/плодов, тяжелая ПЭ и пр.), в то время как во 2-й группе эти показания выявлены у 20,1% пациенток (p=0,03). Частота других причин досрочного родоразрешения (излитие околоплодных вод, развитие родовой деятельности) статистически значимо не различалась между группами наблюдения (p=0,45 и p=0,56; см. табл. 2).
Антенатальные потери были в 3 раза выше при МХ-типе плацентации, чем при ДХ: 2,8% (9 из 316) и 0,9% (7 из 802), p<0,001. Причинами гибели плодов были недоношенность, асфиксия и наличие ЗРП; различий в структуре антенатальных потерь между группами не выявлено.
Через естественные родовые пути одинаково часто рожали беременные двойней в обеих группах наблюдений (57,6 и 53,1%; p=0,65; см. табл. 2). Частота возникновения таких осложнений, как слабость родовой деятельности (у 46; 15,1%) и дискоординация родовой деятельности (у 29; 9,5%)? статистически значимо не различалась между группами (p>0,05).
Путем кесарева сечения (КС) родоразрешены 245 из 559 (43,8%) пациенток. При увеличении срока гестации с 31—36 до 37—39 нед частота КС снижалась с 52,4 до 40,3% (p=0,02). Посредством КС одинаково часто (p=0,35) родоразрешались беременные как 1-й группы (40,5%), так и 2-й (45,1%). Плановое КС чаще производилось в 1-й группе (39,1%), чем во 2-й (29,3%; p=0,03). КС на втором плоде проведено у 10 (1,8%) из 559 пациенток (различия между группами статистически незначимы; p=0,32); показаниями были коллизия плодов (1), отслойка плаценты (1), выпадение пуповины (2), запущенное поперечное положение второго плода (6).
Интранатально погибли 11 (1%) плодов. Практически все погибшие в родах плоды были из 1-й группы — 10 (3,3%) против 1 (0,1%) из 2-й группы. У 4 пациенток в родах в сроки беременности 22—25 нед погибли оба плода, у 3 — один (2 из 1-й группы, 1 из 2-й). У 2 пациенток 1-й группы антенатально погибли по одному плоду, в связи с чем на 25 и 27 неделях гестации им проводилось родоразрешение при втором живом плоде, оба плода погибли интранатально. В 1-й группе у 7 интранатально погибших плодов была выраженная задержка роста (ПМП <5-го перцентиля), у 3 — асфиксия при тазовом предлежании плода, все (10) были глубоко недоношенными (22—27 нед).
Гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде в объеме 500—1850 мл реже отмечалось у беременных с МХДА-двойнями (7%), чем у пациенток с ДХДА-двойнями (9,5%; p=0,02), что, по-видимому, можно связать с более высокой частотой планового оперативного родоразрешения в 1-й группе. Помимо этого следует отметить, что кровотечение возникало в 3 раза чаще (p<0,001) при самопроизвольных родах (у 39 из 304; 12,8%), чем при КС (10 из 245; 4,1%).
Всего у 559 пациенток родился живым 1091 (из 1118) ребенок (97,6%): 94% (297 из 316) — в 1-й группе, 99% (794 из 802) — во 2-й. При этом преждевременно родились 42,4% детей (463 из 1091): в сроки 22—31 нед —7,4% (22 из 297) детей в 1-й группе; 4,7% (37 из 794) — во 2-й (p=0,03); в сроки 31—37 нед — 40,7 и 35,6% (p=0,12). Своевременно родились 628 (57,6%) детей: 154 (51,9%) — в 1-й группе, 474 (59,7%) — во 2-й (p=0,03).
Параметры физического развития у новорожденных из МХДА-двоен были меньше, чем у детей из ДХДА-двоен, однако статистически значимые отличия выявлены между группами только у детей, рожденных в сроки 34—37 и 37—39 нед (табл. 3). Кроме того, у близнецов 1-й группы, рожденных в эти сроки, была меньше средняя суммарная масса тела, чем у близнецов 2-й группы (p≤0,05).
Таблица 3. Параметры физического развития новорожденных из обследованных двоен и суммарная масса близнецов (M±SD)
| Параметр физического развития | Срок гестации на момент родоразрешения | |||||||
| 22—31 нед | 31—34 нед | 34—37 нед | 37—39 нед | |||||
| МХДА | ДХДА | МХДА | ДХДА | МХДА | ДХДА | МХДА | ДХДА | |
| Масса тела, г | 1341,7±459,3 | 1392,7±271,1 | 1729,3±345,3 | 1773,7±287,1 | 2261,9±411,3 | 2396,7±356,1* | 2616,8±382,9 | 2747,5±342,3* |
| Рост, см | 37,4±3,2 | 38,2±2,5 | 41,4±2,8 | 41,7±2,7 | 45,3±2,7 | 46,3±2,5* | 47,6±2,4 | 48,4±2,0* |
| Массо-ростовой показатель | 32,9±7,8 | 33,2±6,5 | 41,5±7,2 | 42,1±5,1 | 49,7±7,8 | 51,7±6,5* | 54,7±6,3 | 56,6±5,4* |
| Окружность груди, см | 23,1±3,1 | 23,2±1,7 | 25,5±3,9 | 26,9±2,1 | 29,1±2,5 | 29,8±2,1* | 30,8±2,1 | 31,6±1,7* |
| Суммарная масса, г | 2685,3±782,1 | 2786,8±370,6 | 3452,9±495,1 | 3534,8±474,5 | 4523,9±705,4 | 4789,3±578,4* | 5230,5±637,4 | 5499,8±591,8* |
Примечание. * — различие показателей 1-й и 2-й групп достоверно (p≤0,05) при родоразрешении в сроки 34—37 нед и 37—39 нед.
В состоянии умеренной асфиксии (4—6 баллов по шкале Апгар) родились 43 (3,9%) ребенка 1-й и 2-й групп, в состоянии тяжелой асфиксии (1—3 балла) — 16 (1,5%). Асфиксия в 1,6 раза чаще (p=0,01) диагностирована у новорожденных из МХДА-двоен (7,4%), чем из ДХДА-двоен (4,7%). У детей, рожденных в сроки 22—31 нед (35 из 59; 59,3%) и 31—37 нед (18; 30,5%), асфиксия выявлялась чаще, чем при доношенной беременности (6; 10,2%; p=0,01).
Дыхательные расстройства различной степени выраженности были выявлены у 132 (44,4%) из 297 детей из МХДА-двоен, что было чаще (p=0,02), чем у новорожденных из ДХДА-двоен — у 270 (34%) из 794. Потребность в респираторной поддержке была максимальной у новорожденных 1-й и 2-й групп, рожденных в сроки 22—34 нед гестации (100—81,3%), и постепенно снижалась, начиная с 35 нед гестации (27,2%) вплоть до 38 нед (2%).
Внутрижелудочковые кровоизлияния II—IV степени (чаще выявлялись в сроки 29—33 нед), общий отечный синдром, вегетовисцеральная дисфункция и другая патология диагностированы у детей 1-й группы в 1,6 раза чаще (у 74 из 297; 24,9%), чем 2-й (120 из 794; 15,1%;p=0,01). Врожденные пороки развития (дефект межжелудочковой перегородки, водянка яичек, синдактилия и пр.) у детей из МХДА-двоен выявлялись в 2,2 раза чаще (6,7%), чем из ДХДА-двоен (3,1%; p=0,01).
В постнатальном периоде погибли 2 (1,4%) из 143 недоношенных новорожденных 1-й группы, рожденных в сроки 28 и 34 нед гестации, что было реже (p=0,01), чем во 2-й группе — 11 (3,4%) из 320. Причиной смерти явились недоношенность, дыхательная недостаточность, внутрижелудочковые IV степени и внутриутробная инфекция; различий в структуре постнатальных потерь между группами не выявлено. Тем не менее общие перинатальные потери в группе МХДА-двоен (21 из 316; 6,6%), даже в отсутствие СФФГ, СОАП и САП, были в 2,8 раза выше, чем в группе ДХДА-двоен (19 из 802; 2,4%).
Обсуждение
Полученные нами результаты показали, что при МХ-типе плацентации по сравнению с ДХ-типом даже после исключения СФФГ, СОАП и САП выявлена более высокая частота развития различных осложнений: анемии в I триместре, угрозы прерывания, позднего выкидыша, многоводия, маловодия, оболочечного и краевого прикреплений пуповины, селективной ЗРП и ПР, что согласуется с данными литературы [10, 14, 15].
Важным фактором, влияющим на исход многоплодной беременности, в первую очередь, при МХ-типе плацентации, является дискордантный рост плодов [1, 16, 17]. Если при ДХ-типе плацентации диссоциированное развитие плодов объясняется генетическими факторами, а также плацентарной дисфункцией [18], то при МХ-типе выявленное нами более частое диссоциированное развитие плодов, даже в отсутствие СФФГ, СОАП и САП, обусловлено гипоплазией плаценты, более частым краевым и оболочечным прикреплением пуповины (особенно при расстоянии от места прикрепления пуповины до края плаценты — более 3—4 см), нередко сопровождающимся неравномерным делением площади плаценты между близнецами [2, 5, 6, 16, 19]. Полученные результаты подчеркивают важность УЗ-диагностики патологического прикрепления пуповины (особенно оболочечного), влияющего на развитие ЗРП, гипоксии и, как следствие, на перинатальные исходы при многоплодной беременности.
В отличие от ряда работ [20—22] в нашем исследовании такое осложнение, как истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) у беременных с МХДА двойнями, диагностировалось реже, чем у пациенток с ДХДА-двойнями (2,5 и 5,2%), тем не менее число наблюдений ПР при МХ-типе плацентации было больше, чем при ДХ (55,1 и 40,9%) из-за более высокой частоты медицинских показаний к досрочному родоразрешению в 1-й группе по сравнению с таковой во 2-й группе (у 31 и у 20,1% соответственно; p=0,03).
В литературе широко дискутируется выбор методов родоразрешения при многоплодии [4, 11, 23, 24]. Полученные нами результаты показали, что в отсутствие хронической гипоксия плода, выраженной ЗРП, СФФГ, СОАП и САП, а также при наличии головного предлежания первого плода и желании пациентки проведение родов возможно через естественные родовые как при неосложненной МХ, так и при ДХ беременности (57,6 и 53,1% соответственно), что совпадало с данными литературы [4, 11].
Нами установлено, что параметры физического развития детей из МХ-двоен и их суммарная масса, даже в отсутствие специфических осложнений (СФФГ, СОАП и САП), были меньше, чем новорожденных из ДХДА-двоен, что согласуется с данными других авторов [5, 11, 25—27] и подтверждает целесообразность применения врачами УЗ-диагностики и неонатологами с целью оценки развития плодов и новорожденных из двоен специальных нормативов для многоплодной беременности [13].
В нашем исследовании асфиксия в 1,6 раза чаще (p=0,01) была диагностирована у новорожденных из МХДА-двоен (7,4%), чем из ДХДА-двоен (4,7%), в отличие от данных ряда авторов [11], не обнаруживших разницы в оценке по шкале Апгар между новорожденными из МХДА- и ДХДА-двоен.
Полученные нами данные показали, что при неосложненной МХДА-беременности по сравнению с ДХДА чаще диагностированы и различные заболевания (24,9 и 15,1%), и врожденные пороки развития (6,7 и 3,1%) в отличие от мнения ряда авторов [11, 12], не выявивших таких различий.
В нашем исследовании общие перинатальные потери в 1-й группе (МХДА-двойни) составили 6,6% (21 из 316) и даже в отсутствие СФФГ, СОАП и САП были в 2,8 раза выше, чем во 2-й группе (ДХДА) — 2,4% (19 из 802), что согласуется с данными литературы [10, 12, 15, 28] и объясняется особенностями ангиоархитектуры МХ-плацент, большей частотой оболочечного прикрепления пуповины, а также неравномерным распределением площади плаценты между монохориальными близнецами.
Заключение
Таким образом, даже после исключения пациенток с клинически выраженным СФФГ, СОАП и САП у беременных с МХДА-двойнями отмечается высочайший риск неблагоприятных перинатальных исходов.
Ранняя диагностика типа хориальности важна при многоплодной беременности, так как даже при исключении таких осложнений, как СФФГ, СОАП и САП, МХ-тип плацентации требует расширенного наблюдения за состоянием беременных, лечения угрозы ПР, тщательного УЗ-мониторинга за ростом и состоянием плодов, включая допплерометрию кровотока в системе МПП, выявление аномального или оболочечного прикрепления пуповины, чаще встречающегося при МХ-типе плацентации, что позволит улучшить перинатальные исходы такой многоплодной беременности.
Проведение родов через естественные родовые возможно как при неосложненной МХ-, так и при ДХ-беременности, при головном предлежании первого плода, однако необходим тщательный отбор пациенток (исключение выраженной ЗРП, хронической гипоксии плода, СФФГ, СОАП и САП).
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Author declares lack of the conflicts of interests.