Выкидыш (самопроизвольный аборт) обычно определяется как потеря беременности до наступления жизнеспособности плода. По оценкам, ежегодно во всем мире происходит 23 млн выкидышей, что означает 44 выкидыша каждую минуту. Общий риск развития выкидыша составляет 15,3% от всех установленных беременностей [1]. Согласно МКБ-10, невынашивание беременности включает рубрики O03 Самопроизвольный аборт; O02.1 Несостоявшийся выкидыш; O02.0, N 96 Привычный выкидыш; O26.2 Медицинская помощь женщине с привычным невынашиванием беременности.
В одном из последних обзоров [2] сообщено, что несовместимость по системе AB0 встречается в 20% беременностей, но только у 20% из них развивается гемолитическая болезнь, которая протекает легче, чем при резус-конфликте между плодом и матерью, и может привести к самопроизвольному аборту [3—5]. Оценка групп крови среди пар, у которых встречаются самопроизвольные аборты, показывает, что несовместимость по системе AB0 встречается значительно чаще, чем у пар без репродуктивных потерь [6].
Цель исследования — определить частоту фенотипов групп крови, Rh-фактора в популяции населения и в семьях с привычным невынашиванием беременности.
Материал и методы
Данные о группах крови и Rh-факторе как у мужчин, так и у женщин — членов 347 семей, которые обращались в Калужскую областную клиническую больницу по поводу привычного невынашивания беременности (основная группа — ОГ), и регистрировались по сведениям представляемых документов или по результатам предварительных исследований. В отсутствие сведений обследование проводилось в отделении переливания крови Калужской областной клинической больницы в соответствии с нормативными документами.
Фенотипы групп крови были установлены у 347 женщин и 228 мужчин основной группы.
Частота фенотипов групп крови и Rh-фактора в популяции населения Калужской области была представлена выборкой архивных данных, полученных из медицинских карт доноров (форма №406/у) на станции переливания крови Калужской областной клинической больницы. Выборка носила случайный характер и была представлена информацией о 4128 донорах, среди них о 1892 женщинах и 2236 мужчинах, составивших группу сравнения (ГС).
Для исключения этнической неоднородности обследуемых групп проведено изучение национального состава пациентов основной группы в сравнении с этим показателем Калужской области по данным Всероссийской переписи населения 2002 г.
Методы статистической обработки: в обработке материала был использован общепринятый математический метод — критерий χ2 Пирсона. Для оценки эпидемиологического риска нами была применена методика оценки относительного риска (шансов) — IO-ratio [7].
Результаты
Национальный состав выборки семей ОГ в сравнении с этим показателем в популяции населения в Калужской области по данным Всероссийской переписи населения 2002 г. (группа ВПН) представлен в табл. 1.
Таблица 1. Национальный состав пациентов основной группы (ОГ) и населения Калужской области по результатам Всероссийской переписи населения (ВПН) 2002 г.
| Показатель | Городское и сельское население Калужской области | |||||||||||
| ОГ | Группа ВПН | |||||||||||
| мужчины и женщины | % | мужчины | % | женщины | % | мужчины и женщины | % | мужчины | % | женщины | % | |
| Все население | 575 | 100 | 228 | 100 | 347 | 100 | 1 041 641 | 100 | 475 874 | 100 | 565 767 | 100 |
| Русские | 524 | 91,64 | 206 | 90,35 | 318 | 91,64 | 973 589 | 93,47 | 441 335 | 92,74 | 532 254 | 94,08 |
| Украинцы | 14 | 2,31 | 6 | 2,63 | 8 | 2,31 | 23 162 | 2,22 | 10 964 | 2,30 | 12 198 | 2,16 |
| Белорусы | 5 | 0,86 | 2 | 0,88 | 3 | 0,86 | 6609 | 0,63 | 3086 | 0,65 | 3523 | 0,62 |
| Всего славянское население | 543 | 94,81 | 214 | 93,86 | 329 | 94,81 | 1 003 360 | 96,32 | 455 385 | 95,69 | 547 975 | 96,86 |
| Другие национальности | 32 | 5,11 | 14 | 6,14 | 18 | 5,19 | 38 281 | 3,68 | 20 489 | 4,31 | 17 792 | 3,14 |
Анализируя эти данные, можно отметить, что в совокупности две выборки однородны по критерию χ2. Уровень значимого различия мужчин и женщин по национальному признаку в группе ОГ составил p=0,958; в группе ВПН — p=0,876. Межгруппового различия не наблюдалось: различие распределений женщин в обеих группах незначимо (p=0,159), как и различие распределений мужчин (p=0,530). При этом сравнение мужчин в изучаемой выборке выявило уменьшение лиц русской национальности в ОГ по сравнению с группой ВПН, при увеличении на 2,4% мужчин других национальностей. В России лица русской национальности по переписи 2010 г. составляли 80,9% [8]. В Калужской области и в изучаемой нами выборке лица русской национальности составляли 93,5 и 91,6% соответственно. В целом славянское население (русские, украинцы, белорусы) в основной группе составляло около 95%, а в группе ВПН — около 96,3%. Данные показатели характеризуют этническую однородность изучаемой нами выборки и в целом соответствуют структуре национального состава изучаемой популяции.
При анализе медицинских карт донора (форма №406/у) нами получен популяционный срез фенотипов групп крови и Rh-фактора населения Калужской области (табл. 2).
В представленной выборке статистически значимых различий по фенотипу групп крови и Rh-фактору между женщинами и мужчинами не выявлено.
Таблица 2. Популяционная частота фенотипов групп крови и Rh-фактора в Калужской области
| Фенотип группы крови | Калужская область | ||||
| женщины (n=1892) | мужчины (n=2236) | p-уровень критерия χ2 | |||
| % | абс. | % | абс. | ||
| 0(I) | 35,10 | 664 | 36,94 | 826 | 0,392 |
| A(II) | 36,68 | 694 | 36,14 | 808 | |
| B(III) | 20,30 | 384 | 20,17 | 451 | |
| AB(IV) | 7,93 | 150 | 6,75 | 151 | |
| Rh (+) | 83,30 | 1576 | 81,66 | 1826 | 0,169 |
| Rh (‒) | 16,70 | 316 | 18,34 | 410 | |
Сравнительная оценка фенотипов групп крови в семьях с привычным невынашиванием беременности (ОГ) и в популяции (ГС) представлена в табл. 3.
Таблица 3. Группы крови у женщин и мужчин в семьях с привычным невынашиванием беременности (ОГ) и в популяции Калужской области (ГС), %
| Фенотип группы крови | ОГ | ГС | p-уровень критерия χ2 | |||
| женщины (n=347) | мужчины (n=228) | женщины (n=1892) | мужчины (n=2236) | сравнение женщин ОГ и ГС | сравнение мужчин ОГ и ГС | |
| 0(I) | 31,12 | 36,4 | 35,1 | 36,99 | 0,022* | 0,921 |
| A(II) | 44,96* | 35,09 | 36,68 | 36,14 | ||
| B(III) | 15,85 | 20,61 | 20,3 | 19,19 | ||
| AB(IV) | 8,07 | 7,89 | 7,93 | 6,23 | ||
| Rh(+) | 76,08 | 84,64 | 83,3 | 81,46 | 0,001* | 0,264 |
| Rh(‒) | 23,92* | 15,35 | 16,7 | 18,35 | ||
Примечание. * — различия достоверны.
Проведенный анализ показывает, что выборки женщин ОГ и ГС различаются. Это обусловлено увеличением среди них лиц с группой крови A(II) почти до 45,0% и Rh-отрицательных женщин до 23,9% при частоте соответствующих признаков в популяции 36,7 и 16,7% (см. табл. 2). Сравнение риска возникновения повторных репродуктивных потерь среди пациенток ОГ с группой крови A(II) демонстрирует показатель оценки относительного риска IOR=2,23 (95% доверительный интервал — ДИ 1,77—2,80), что почти в 2 раза выше показателей ГС. Среди пациенток с Rh-отрицательным фактором риск повторного невынашивания беременности определяется следующим показателем — IOR=1,57 (95% ДИ 1,19—2,06), что на 20% выше популяционных данных. Это дало возможность предположить наличие у женщин с репродуктивными потерями сенсибилизации по группам крови и Rh-фактору. Теоретически следовало ожидать соответствующее для сенсибилизации распределение изучаемых факторов крови среди мужчин из семей ОГ. Но по полученным данным, распределение групп крови и Rh-фактора у мужчин ОГ соответствовало показателям популяционных частот (ГС) при уровне значимости p>0,05 по критерию χ2.
Следовательно, изменение частоты групп крови и Rh-фактора у женщин из семей с невынашиванием беременности, как правило, не имеет прямой связи с резус-фактором и AB0-изосенсибилизацией и, как следствие, с увеличением количества повторных выкидышей. Возможно, увеличение в основной группе числа Rh-отрицательных женщин с группой крови A(II) является маркером других причин невынашивания беременности.
Обсуждение
Несовместимость по системе AB0 между матерью и плодом долгое время считалась причиной самопроизвольного аборта у человека, ее точный вклад не был полностью определен. Несмотря на сообщения, в которых несовместимость между родителями будущего ребенка по фенотипам групп крови была признана причиной повторного самопроизвольного аборта, что приводило к бесплодию или уменьшению количества живорождений по сравнению с количеством благоприятно протекавших беременностей, закончившихся рождением детей при совместимых по системе AB0 родителях, в других исследованиях такие эффекты не отмечались.
В проведенном нами исследовании подтверждений, указанных в выводах обзора [2], о возможном прямом влиянии конфликта в системе AB0 между партнерами на невынашивание беременности не установлено.
По данным литературы [9], в основном влияние резус-несовместимости между партнерами (Rh-отрицательная женщина, Rh-положительный мужчина) в репродуктивной функции отражается развитием гемолитической болезни плода, новорожденного и антенатальной гибелью плода.
Опубликованы единичные работы о влиянии резус-отрицательного фактора у женщины на риск возникновения привычного невынашивания беременности [10].
Нами установлено, что изменение частоты группы крови A(II) и Rh-фактора среди женщин с привычным выкидышем не связано с резус- и AB0-изосенсибилизацией. Скорее всего, увеличение числа женщин с A(II) группой крови и Rh-отрицательных является маркером других причин невынашивания беременности.
Возможно, одна из других причин невынашивания беременности показана в работе C. Sherry и D. Baker [11], которая продемонстрировала, что у матерей детей с таким врожденным пороком ЦНС, как spina bifida, в 2,15 раза чаще встречался Rh-отрицательный фенотип, чем у матерей здоровых детей, при этом в анамнезе не было симптомов гемолитической болезни. За последние годы установлена важная роль генов фолатного обмена в формировании врожденных пороков развития (анэнцефалия, spina bifida, расщелина губы и/или неба, врожденные пороки сердца, синдром Дауна) и в генезе привычного невынашивания беременности [12, 13]. Это позволяет выдвинуть гипотезу о возможной связи между определенными генотипами крови и генами фолатного обмена, отвечающими за предрасположенность к невынашиванию беременности.
Возможно, нами недооценена роль групп крови системы AB0 в формировании иммунных ответов на инфекционные процессы среди женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности. Так, у матерей в семьях с репродуктивными потерями отмечались персистирующие инфекции мочеполового тракта, которые рассматривались как один из факторов нарушения репродуктивной функции [14, 15].
Все больше данных свидетельствует о том, что группа крови системы AB0 может играть роль в иммунопатогенезе инфекции SARS-CoV-2 [16], при этом группа 0(I) является защитной, а группа A(II) создает риск более высокой восприимчивости и тяжести заболевания. Представленная информация перекликается с результатами проведенного нами исследования, согласно которому группа крови A(II) является одним из значимых маркеров привычного невынашивания беременности.
Полученные А.А. Маковским и соавт. [17] данные показали, что жители Красноярского края и рядом расположенных территорий, имевшие группу крови A(II), обращались за помощью в Кардиоцентр с заболеваниями сердечно-сосудистой системы чаще, чем жители, имевшие другую группу крови системы AB0.
Роль групп крови системы AB0 и Rh-фактора в возникновении невынашивания беременности требует дополнительных исследований; тем не менее накапливающиеся данные свидетельствуют, что изучение групп крови системы AB0 вносит вклад в понимание биологии патологических состояний, в том числе невынашивания беременности.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Author declares lack of the conflicts of interests.