Введение

Склеротический лишай (лихен¹) вульвы (СЛ) — хроническое воспалительное, аутоиммунное, генетически детерминированное заболевание с ремиттирующим характером течения, основным проявлением которого служит прогрессирующая атрофия наружных половых органов с фиброзированием и склерозированием тканей.

СЛ встречается на коже гениталий в 85—98% наблюдений, а на остальной поверхности кожи — только в 15—20% [1]. Заболевание может возникнуть впервые в любом возрасте, и у женщин встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин [2, 3]. Так, в 7—15% наблюдений СЛ поражает девочек препубертатного периода, при этом средний возраст начала заболевания у них составляет 5,4 года [4, 5]. Имеются семейные случаи СЛ у ближайших родственников 12% женщин [6]. Точная распространенность заболевания неизвестна. Было обнаружено, что СЛ поражает одну из 70 женщин, обращающихся в порядке общей гинекологической практики [7]. При этом СЛ вульвы ассоциируется с 4—7% риском развития плоскоклеточного рака вульвы [8, 9].

Впервые СЛ был описан в конце XIX века несколькими независимыми исследователями: L. Tait в 1875 г. описал эту патологию как «сосудистую дегенерацию вульвы с атрофией слизистой оболочки» [цит. по 10], в этом же году R. Weir [11] опубликовал работу «Ихтиоз языка и вульвы». Широко распространенным термином, используемым в мировой литературе на протяжении многих лет, был термин «крауроз», впервые предложенный A. Breisky в 1885 г. [10]. F. Hallopeau [12] в 1887 г. описал эту патологию как «атрофическая форма плоского лишая». Классическая гистопатологическая картина СЛ была впервые описана J. Darier [13] в 1892 г., и он был охарактеризован как склеротический и атрофический лишай. В общей сложности при описании одной и той же патологии разными авторами было предложено более 20 различных названий, что вносило существенную путаницу в клиническую практику. Международное общество по изучению вульвовагинальных заболеваний (ISSVD) в 1976 г. запретило использование термина «крауроз» и «лейкоплакия», и с тех пор используется термин «склерозирующий лишай» [14]. Однако и в настоящее время в научной литературе используются термины «плоскоклеточная гиперплазия вульвы», «акантоз вульвы с измененной дифференцировкой», когда причина гиперплазии не связана с более специфическим дерматологическим состоянием или, возможно, представляет собой морфологический вариант гипертрофического СЛ. Для ответа на эти вопросы необходимы дальнейшие исследования [15].

Несмотря на то что СЛ был впервые описан более 100 лет назад, неопределенность по-прежнему существует в вопросах его патогенеза, гистологической диагностики и лечения [16]. Есть разногласия и по клинической картине заболевания. Считается, что СЛ не затрагивает слизистую оболочку влагалища. Однако есть противоположное мнение, что вагинальное заболевание может быть более распространенным, чем когда-либо считалось, и может быть не диагностировано [17, 18].

Рассматривая фотографии СЛ вульвы, представленные в отечественной и зарубежной литературе, можно отметить, что при одном том же диагнозе у пациенток визуальные симптомы существенно различаются. Зачастую минимальное внимание уделяется жалобам больной, анамнезу и визуальным проявлениям заболевания, делается акцент только на морфологическом исследовании. Действительно, в клинически неубедительных наблюдениях гистологическое исследование целесообразно и может быть полезно, но никогда не должно интерпретироваться изолированно [19—21]. Вместе с тем лечение больных СЛ необходимо начинать как можно раньше, даже при слабо выраженных симптомах заболевания [22].

Цель исследования — идентификация различных вариантов клинического течения СЛ вульвы на базе анализа основных симптомов заболевания, что даст возможность практикующему врачу без затруднений провести диагностику и дифференцированно подойти к лечению больных с этим заболеванием.

Материал и методы

В исследование включены 292 больные СЛ вульвы. Для идентификации различных клинических вариантов течения СЛ вульвы при обследовании больных учитывались нижеследующие субъективные и объективные симптомы заболевания, разделенные с учетом ряда критериев.

Критерии оценки тяжести зудовых парестезий:

— Легкий зуд вульвы локализуется чаще в передней половине вульвы, реже — в задней половине и области промежности. Ночью не усиливается, проходит самостоятельно.

— Умеренный зуд вульвы затрагивает, как правило, весь орган, может распространяться на промежность, перианальную область. Нередко усиливается ночью. Хорошо снимается при соблюдении диеты и исполнении гигиенических мероприятий. Эмоленты (кремы, смягчающие кожу) позволяют добиться хорошего лечебного эффекта. При условии соблюдения бытовых рекомендаций и гигиенических мероприятий могут наблюдаться длительные периоды его отсутствия — от нескольких месяцев и даже лет.

— Тяжелый зуд вульвы. Помимо вульвы, промежности и перианальной области зуд может переходить на генитофеморальные и паховые складки. Интенсивность высокая и днем, и ночью. На наружных половых органах нередко видны экскориации, часто с инфицированием. В стандартных подходах к терапии для купирования зуда в схему лечения включают топические кортикостероиды. Рецидивы зудовых парестезий возникают в короткие сроки. Длительность ремиссий не превышает 6 мес.

Другие субъективные симптомы, не связанные с зудом вульвы: чувство сухости в области наружных половых органов; дискомфорт, проявляющийся в виде стягивания и/или жжения; рези и боли при мочеиспускании.

Выраженность нарушения пигментного обмена в области вульвы:

— Слабо выраженное. Единичные участки гипопигментации, чаще на коже в проекции клитора и/или в области задней спайки и/или промежности, существенно реже на других участках вульвы. Интенсивность гипопигментации невысокая, контуры нечеткие.

— Умеренно выраженное. Классическая гипопигментация кожи клитора, малых половых губ, внутренней поверхности больших половых губ и промежности с изменениями по типу «шагреневой» или «пергаментной» кожи. Реже встречаются несколько самостоятельных участков гипопигментации на любых частях вульвы, отчетливой интенсивности (исключить другие аутоиммунные заболевания с характерными симптомами на коже вульвы) в сочетании с другими признаками склеротического лишая.

— Ярко выраженное. Дополнительно к классическому поражению присоединяется депигментация перианальной области, а в ряде случаев и кожи генитофеморальных и паховых складок.

Атрофия наружных половых органов:

— Начальная стадия. На малых половых губах исчезает кожный рисунок, они начинают уплощаться и уменьшаться в размерах.

— Промежуточная стадия. Существенное уменьшение малых половых губ и клитора. При этом, несмотря на выраженную атрофию, малые половые губы и клитор различаются как самостоятельные анатомические образования.

— Окончательная стадия. Полное исчезновение малых половых губ и почти полное клитора (в его проекции может определяться остаточный фиброзный тяж). На этой стадии атрофический процесс нередко захватывает и большие половые губы, особенно это заметно у пациенток с пониженной массой тела.

Оценка выраженности стеноза преддверия влагалища. Стеноз преддверия влагалища I степени — незначительное сужение преддверия влагалища, возможен дискомфорт при половой жизни. Мочеиспускание не нарушено. Осмотр в зеркалах затруднен.

Стеноз преддверия влагалища II степени — сужение преддверия влагалища, приводящее к диспареунии или невозможности произвести половой акт. Половой акт сопровождается травмированием тканей у входа во влагалище с последующим воспалением и длительным болевым синдромом. Осмотр при помощи зеркал часто невозможен, но пальцевое влагалищное исследование при этом не затруднено. Могут присоединяться дизурические явления в виде сужения струи мочи или отклонения ее в сторону.

Стеноз преддверия влагалища III степени — значительное сужение вплоть до практически полного заращения входа во влагалище. Половая жизнь невозможна. Осмотр в зеркалах и пальцевое исследование через влагалище невыполнимы. Дизурические явления сопутствуют в 100% наблюдений.

Наряду с этим при обследовании пациенток мы учитывали возраст, в котором возникло заболевание, длительность его течения на момент обращения, возраст менархе и менопаузы. Полученные данные были сопоставлены и проанализированы с учетом описанных клинических проявлений заболевания.

Результаты и обсуждение

Анализ полученных данных показал, что сочетание клинических симптомов заболевания заметно различалось у обследованных больных. При этом тяжесть проявления у большинства пациенток зависела не от возраста, а от длительности течения заболевания. С учетом клинических проявлений все больные СЛ были распределены на три группы: склерозирующий (n=154), атрофический (n=101) и склероатрофический, или смешанный (n=37), лишай вульвы. На рис. 1 представлен склерозирующий вариант клинического течения СЛ вульвы. На рис. 1, а — начальный этап склерозирующего лишая. Два года назад начала появляться депигментация в области вульвы, больше справа. Спустя 8 мес присоединились сухость тканей и диспареуния, через 1,5 года впервые появился зуд вульвы и стали уменьшаться в размере малые половые губы. Видны гипопигментированные участки, особенно справа, с этой же стороны — более выраженная атрофия малой половой губы с исчезновением кожного рисунка. Важно отметить, что именно там, где изначально возникла депигментация, наблюдается более быстрый атрофический процесс.

Рис. 1. Склерозирующий вариант СЛ вульвы. Фото.

а — пациентке 37 лет, длительность процесса 2 года; б — пациентке 34 года, длительность процесса 3 года; в — пациентке 50 лет, длительность процесса 5 лет; г — пациентке 59 лет, длительность процесса 21 год.

На рис. 1, б представлены изменения тканей у более молодой женщины, но с более длительным существованием патологического процесса. Больная также отмечает начало заболевания с депигментации и сухости кожных покровов, лишь несколько месяцев спустя начала замечать появление зуда вульвы. На фотографии отчетливо видна гипопигментация кожи малых половых губ и внутренней поверхности больших половых губ с постепенным исчезновением кожного рисунка.

На рис. 1, в отражены изменения тканей вульвы пациентки, у которой патологический процесс отмечается в течение 5 лет. При обращении основной жалобой был зуд вульвы, тогда как сухость кожных покровов, диспареуния и атрофия тканей вульвы были на втором плане, а на депигментацию кожи женщина не обращала внимания. На снимке видно, что гипопигментация начинает распространяться на промежность, перианальную область и интенсивность ее увеличивается по сравнению с вышеописанными наблюдениями. Атрофия и визуальные признаки склерозирования тканей видны отчетливо.

На рис. 1, г — длительно протекающий склерозирующий процесс: изменения по типу «шагреневой» кожи; кожа сморщена и резко утолщена; депигментированные участки кожи покрыты грубыми пластами роговых масс. Имеется стеноз влагалища II степени. После влагалищного исследования образовались кровоточащие трещины в области задней спайки. Основная жалоба — тяжелый зуд вульвы. Половую жизнь больная не ведет несколько лет из-за выраженного болевого синдрома. Из анамнеза установлено, что у бабушки и матери была подобная проблема.

На рис. 2 представлен атрофический вариант СЛ вульвы. На рис. 2, а — изменения тканей вульвы, возникшие в течение 2 лет. Основные жалобы — сухость в области наружных половых органов, чувство стягивания кожи, жжения, периодические рези и боли при мочеиспускании. Зуд вульвы по критериям оценки — легкий. Отмечает быстрое уменьшение и исчезновение малых половых губ. Малые половые губы и клитор полностью атрофированы. Депигментация тканей слабовыраженная. Кожа сухая, гладкая, блестящая — по типу «пергаментной». Эпидермис истончен, особенно в области преддверия влагалища, просвечивает сосудистая сеть, видны фокусы воспаления за счет вторичного инфицирования. На рис. 2, б — пример больной с жалобами и изменениями тканей, аналогичными таковым у пациентки представленной ранее (см. рис. 2, а). Обращают внимание более молодой возраст, чуть более выраженные изменения пигментации, но существенно более слабые, чем у больных со склерозирующим вариантом течения заболевания. На рис. 2, в — ткани вульвы в отсутствие обострения. Жалобы на небольшую сухость кожи. Из анамнеза установлено, что мать больной страдала подобным заболеванием. Зная о такой проблеме, пациентка на протяжении 10 лет от появления первых признаков заболевания проводит профилактические и лечебные мероприятия по предупреждению обострений. На рис. 2, г — осложнение атрофического лишая: стеноз преддверия влагалища III степени. Во влагалище ведет небольшое отверстие диаметром 2 мм. Моча скапливается во влагалище, из которого затем медленно вытекает наружу (пациентка использует подгузники для взрослых). На протяжении более 20 лет зуд был от легкого до умеренного. Больше беспокоили сухость кожи, боли и рези при мочеиспускании. На снимке видны изменения кожи по типу «пергаментной», полное исчезновение малых половых губ на фоне умеренного нарушения пигментации кожи. Больной успешно выполнено хирургическое лечение в объеме срединной резекции вульвы с реконструкцией преддверия влагалища.

Рис. 2. Атрофический вариант СЛ вульвы. Фото.

а — пациентке 55 лет, длительность процесса 2 года; б — пациентке 28 лет, длительность процесса 3 года; в — пациентке 40 лет, длительность процесса 10 лет; г — пациентке 69 лет, длительность процесса 23 года.

На рис. 3 — склероатрофический вариант клинического течения СЛ вульвы. Данный вариант является более редким, но имеет признаки, характерные как для склерозирующего, так и для атрофического лишая.

Рис. 3. Склероатрофический вариант СЛ вульвы. Фото.

а — пациентке 39 лет, длительность процесса 1,5 года; б — пациентке 38 лет, длительность процесса 5 лет; в — пациентке 43 года, длительность процесса 11 лет; г — пациентке 54 года, длительность процесса 25 лет.

На рис. 3, а видны изменения тканей, развившиеся в течение 1,5 года. Стали появляться сухость и депигментированные пятна в области вульвы с одновременным быстрым уменьшением малых половых губ. Через 8 мес присоединились умеренный зуд вульвы и диспареуния. При осмотре отмечается депигментация кожи клитора, малых половых губ, внутренней поверхности больших половых губ, промежности, наружной поверхности больших половых губ и генитофеморальных складок. Имеется существенное уменьшение малых половых губ и клитора. На коже задней спайки — кровоточащая трещина после влагалищного исследования.

На рис. 3, б представлены изменения тканей, развившиеся в течение 5 лет. Основной жалобой больной был зуд вульвы, усиливающийся ночью. Отмечается выраженная атрофия малых половых губ и клитора, депигментация переходит на наружную поверхность больших половых губ.

На рис. 3, в — изменения тканей после 11 лет от начала заболевания. Основная жалоба — выраженный зуд вульвы. На снимке видна атрофия наружных половых органов, имеются участки кожи с изменениями по типу как «пергаментной», так и «шагреневой» кожи, депигментация распространяется на перианальную область. На больших половых губах в задней половине вульвы видны заживающие экскориации.

На рис. 3, г представлены изменения тканей при склероатрофическом лишае через 25 лет от начала заболевания. Имеются изменения кожи по типу «шагреневой» с участками, покрытыми грубыми пластами роговых масс. Полностью отсутствуют малые половые губы и клитор. Лихенификация распространяется на перианальную область и генитофеморальные складки. Склеротический процесс переходит на стенки влагалища. Дистальная часть задней стенки влагалища имеет белесоватый цвет, блестящая. При пальпации стенка влагалища утолщена и довольно плотная на ощупь.

Нами был проведен статистический анализ возраста пациенток, в котором был выявлен тот или иной вариант клинического течения СЛ, а также время его возникновения в зависимости от возраста наступления менопаузы. Результаты представлены в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных с различными вариантами клинического течения СЛ вульвы по возрастным периодам и с учетом наступления менопаузы

Анализируя представленные данные, вряд ли можно согласиться с широко распространенным мнением о том, что СЛ — это удел лиц пожилого и старческого возраста. Так, первые признаки заболевания у детей и лиц молодого возраста до 29 лет были выявлены в 12,3±1,9% всех наблюдений, у лиц молодого и среднего возраста от 30 до 59 лет — в 77,4±2,4% наблюдений, а после 60 лет — лишь в 10,3±1,8% наблюдений. При этом чаще всего заболевание возникало в возрастной группе 50—54 года, что прослеживается и по клиническим вариантам течения заболевания. Диагноз СЛ в этой возрастной группе был установлен практически у каждой четвертой пациентки.

Следует отметить, что в возрасте 40—44 лет во всех трех вариантах клинического течения СЛ отмечается заметное уменьшение числа выявленных больных.

Одной из особенностей в группе больных со склероатрофическим вариантом течения СЛ является более частое развитие заболевания у лиц молодого и среднего возраста, а у лиц старше 60 лет такой диагноз нами не установлен.

Результаты статистического анализа показателей основных симптомов заболевания и тяжести их проявления у пациенток с различными клиническими вариантами СЛ вульвы представлен в табл. 2.

Таблица 2. Распределение основных симптомов заболевания и тяжести их проявления у больных с различными вариантами клинического течения СЛ вульвы

Наиболее частой жалобой при обращении к врачу был зуд вульвы различной интенсивности. Интенсивность зуда существенно варьировала в зависимости от клинического варианта течения склеротического лишая. Легкий зуд чаще наблюдали при атрофической форме (37,5±4,8% наблюдений), и эта жалоба, как правило, не была основной. Пациентки чаще жаловались на сухость и дискомфорт в области вульвы, боли и рези, усиливающиеся при мочеиспускании. У 62,5±4,8% больных с атрофической формой СЛ зуд был умеренный и часто сочетался с болями, резями при мочеиспускании за счет истонченного, мацерированного эпителия.

Тяжелых зудовых парестезий не было даже при многолетнем течении заболевания.

Легкий зуд вульвы у пациенток со склерозирующим вариантом течения отмечен в 25,3±3,5% наблюдений, что заметно реже, чем при атрофическом (p<0,05). У пациенток со склерозирующим вариантом лишая и длительностью заболевания не более 3 лет чаще наблюдался легкий зуд вульвы, тогда как тяжелый зуд вульвы отмечался в 7,8±2,2% случаев. Между тем при склероатрофическом варианте СЛ больных с легким зудом не было. В 21,6±6,7% наблюдений имелись критерии тяжелого зуда, значительно чаще, чем в группе со склерозирующим лишаем (p<0,05).

Наиболее важный объективный симптом СЛ — нарушение пигментации. Наибольшие проявления гипопигментации имелись у пациенток с атрофическим СЛ (слабовыраженная депигментация в 64,4±4,8% наблюдений), тогда как у больных со склерозирующим лишаем она составила 38,3±3,9% наблюдений (p<0,001). Важно, что у большинства пациенток со склерозирующим СЛ и длительностью заболевания менее 3 лет первым симптомом заболевания было появление белесоватых пятен в области вульвы, а спустя некоторое время присоединялись другие симптомы заболевания. При биопсии этих участков отмечалось разрушение меланоцитов кожи. У пациенток со склероатрофическим вариантом течения СЛ слабовыраженных проявлений депигментации не наблюдали, а имелись лишь умеренно и ярко выраженные. В свою очередь, ярко выраженных изменений пигментации мы не наблюдали ни у одной больной с атрофическим лишаем, в то время как при склероатрофическом варианте такие изменения отмечены у 67,6±7,7%. Подобные изменения при склерозирующем варианте встречались существенно реже, чем при склероатрофическом — 18,2±3,1% наблюдений (p<0,001). Причем, чем длительнее был анамнез заболевания у пациенток со склерозирующим и склероатрофическим СЛ, тем чаще обнаруживались более обширные участки депигментации кожи вульвы, промежности, перианальной области и генитофеморальных складок. Кожа утолщалась и уплотнялась, покрывалась грубыми наложениями роговых масс.

Важным симптомом СЛ также является атрофия наружных половых органов. Наиболее медленно атрофия развивается при склерозирующем варианте СЛ. У 17,5±3,0% больных с данным вариантом течения при первичном обращении мы не наблюдали атрофических изменений тканей вульвы, при этом больные жаловались на зуд, сухость и депигментацию в области вульвы. При атрофическом и склероатрофическом вариантах течения все первично обратившиеся пациентки имели визуальные признаки атрофии. Начальные атрофические изменения чаще наблюдали при склерозирующем СЛ (38,3±3,9% наблюдений). При атрофическом лишае таких больных было лишь 7,9±2,7%, что достоверно меньше (p<0,001). При склероатрофическом лишае начальных атрофических изменений не наблюдали. Промежуточную стадию атрофии тканей вульвы чаще всего диагностировали у пациенток с атрофическим лишаем (50,5±5,0%). Это заметно больше, чем у больных со склерозирующим — 31,2±3,7% (p<0,01) и со склероатрофическим вариантом течения СЛ — 32,4±7,7% (p<0,05). Окончательная стадия атрофии тканей вульвы чаще определялась у пациенток со склероатрофическим лишаем — 67,6±7,7% по сравнению с таковой у больных с атрофическим — 41,6±4,9% (p<0,01) и склерозирующим лишаем — 13,0±2,7% (p<0,001). Важно отметить, что если при склерозирующем СЛ атрофия развивалась медленно (10 лет и более) и относительно редко достигала окончательной стадии, то при атрофическом и склероатрофическом вариантах лишая атрофия развивалась быстро (2—5 лет) с существенно большим числом пациенток с окончательной стадией атрофии наружных половых органов.

Стеноз преддверия влагалища можно рассматривать не только как одно из клинических проявлений заболевания, но и как его осложнение. При первичном осмотре у 51,3±4,0% больных со склерозирующим СЛ признак стеноза преддверия влагалища отсутствовали в отличие от пациенток с атрофической и склероатрофической формами, у которых имелись хотя бы минимальные проявления стеноза преддверия влагалища в 100% наблюдений. Чаще всего стеноз преддверия влагалища I степени отмечался у пациенток с атрофическим лишаем — в 66,3±4,7%, гораздо реже — при склерозирующем СЛ — 38,3±3,9% (p<0,001). Наименьшее число больных с I степенью стеноза выявлено при склероатрофическом СЛ (в 10,8±5,1%). Однако это связано не с более редким развитием этого осложнения, а с тем, что у пациенток этой группы чаще выявляли более выраженный стеноз. Стеноз преддверия влагалища II степени также значительно чаще встречался у пациенток с атрофическим СЛ по сравнению со склерозирующим (соответственно 25,8±4,3 и 7,8±1,6%; p<0,001). Наибольшее число больных со стенозом II степени отмечалось в группе со склероатрофическим лишаем — в 89,2±5,1%. В этой группе 4 пациенткам по поводу тяжелого, рецидивирующего зуда и стеноза влагалища II степени выполнено хирургическое вмешательство в объеме вульвэктомии с резекцией кожи перианальной области, реконструкцией преддверия влагалища и пластикой раневого дефекта перемещенными кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бедер. Стеноз преддверия влагалища III степени у пациенток с атрофическим и склерозирующим СЛ соответственно составил 7,9±2,7 и 2,6±1,3%. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий, имеется отчетливая тенденция к более частому его выявлению при атрофическом СЛ. У всех пациенток из обеих групп длительность анамнеза составляла 20 лет и более.

Важно отметить несколько иные механизмы развития стеноза преддверия влагалища у пациенток с различными клиническими вариантами течения СЛ. При склерозирующем СЛ атрофия вульвы развивается медленно, при этом неуклонный и длительный процесс склерозирования и гиалиноза дермы ведет к резкому ее утолщению и ригидности и к неминуемому стенозу преддверия влагалища. При атрофическом варианте СЛ атрофия тканей возникает быстро, дерма и эпидермис истончаются, легко травмируются, что быстро приводит к присоединению вторичной инфекции, воспалению, образованию синехий и фиброзу тканей. При склероатрофическом варианте течения СЛ отмечаются быстрая атрофия наружных половых органов, как при атрофическом варианте, и неуклонно прогрессирующее склерозирование тканей, как при склерозирующем лишае.

Заключение

В связи с отсутствием в настоящее время единой клинической классификации склеротического лишая вульвы в зависимости от особенностей течения и клинической картины заболевания, а также недостаточной эффективностью стандартной терапии без учета этих особенностей, предложенная нами клиническая классификация различных вариантов течения склеротического лишая вульвы, основанная на идентификации таких клинических критериев, как атрофия наружных половых органов, выраженность зуда вульвы, выраженность стеноза преддверия влагалища, депигментация и склеротические изменения тканей вульвы, должна позволить практикующему врачу быстро и без затруднений определить вариант течения СЛ, а также дифференцированно подойти к лечению больных с такой патологией.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В. Жаров, Е.В. Колесникова

Сбор и обработка материала — А.В. Жаров, Е.В. Колесникова, Г.А. Аникина

Статистическая обработка — А.В. Жаров

Написание текста — А.В. Жаров, Е.В. Колесникова

Редактирование — Г.А. Пенжоян

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.V. Zharov, E.V. Kolesnikova

Data collection and processing — A.V. Zharov, E.V. Kolesnikova, G.A. Anikina

Statistical processing of the data — A.V. Zharov

Text writing — A.V. Zharov, E.V. Kolesnikova

Editing — G.A. Penzhoyan

Authors declare lack of the conflicts of interests.

---

¹Греч. lichen — высыпания на коже и слизистых оболочках мелких множественных папул, не трансформирующихся в другие морфологические элементы.