Введение
Многоплодная беременность повышает риск неблагоприятных перинатальных исходов, поэтому до сих пор остается актуальной проблемой в акушерстве [1].
Такие осложнения, как невынашивание беременности, преждевременные роды, преэклампсия, гестационный сахарный диабет и т.д. при многоплодии встречаются в 3 раза чаще, чем при беременности одним плодом (80 и 25% соответственно) [2].
Специфическим осложнением многоплодной беременности является внутриутробная гибель одного из плодов (код МКБ-10 031.2 «продолжающаяся беременность после внутриутробной гибели одного или более одного плода»).
По данным литературы, такое осложнение встречается с частотой от 3 до 7% [3—6].
Диагноз антенатальной гибели плода правомочен, начиная с 22 нед гестации при достижении плодом массы тела 500 г согласно приказу МЗ и СР РФ №1687н от 27 декабря 2011 г. и основывается на выводах экспертов ВОЗ о том, что 22-недельный плод жизнеспособен и нуждается в реанимационной помощи и выхаживании [7].
После постановки диагноза внутриутробной гибели плода в первую очередь перед акушером-гинекологом встает задача сохранить жизнь второму плоду и снизить перинатальные риски и заболеваемость в пери- и постнатальном периодах, поэтому многоплодную беременность, осложненную внутриутробной гибелью одного плода, следует вести как беременность высокого перинатального риска [8].
В настоящее время общепризнано, что большая часть перинатальной патологии возникает в антенатальный период, а в ее происхождении ведущую роль играют структурно-функциональные нарушения, возникающие в системе мать—плацента—плод [9, 10].
Цель исследования — выявить особенности фетоплацентарного комплекса (ФПК) при многоплодной беременности, осложненной внутриутробной гибелью одного из плодов в различные сроки гестации.
Материал и методы
Для выполнения поставленных задач был проведен анализ анамнеза, особенностей течения беременности, родов и перинатальных исходов у 120 женщин, имевших многоплодную беременность двойней, родивших в 2016—2021 гг. в ГБУЗ МО «Московский областной перинатальный центр».
Критерием включения в исследование было наличие многоплодной беременности. Все беременные были разделены на две группы. Основную (1-ю) группу составили 60 беременных с многоплодной беременностью, осложнившейся внутриутробной гибелью одного из плодов в различные сроки гестации. Основная группа также была поделена на две подгруппы: подгруппу 1А составили 25 пациенток с многоплодной беременностью, у которых внутриутробная гибель одного из плодов произошла до 22 нед гестации, в подгруппу 1Б вошли 35 беременных с многоплодной беременностью, у которых внутриутробная гибель одного из плодов наступила после 22 нед гестации. Во 2-ю группу (группу сравнения) вошли 60 беременных с многоплодной беременностью, роды у которых закончились рождением двух живых новорожденных.
Критериями исключения были многоплодная беременность двойней после редукции эмбрионов, многоплодная беременность более чем двумя плодами, двойни с врожденными пороками развития одного или обоих плодов.
Проводили анализ данных первичной медицинской документации, результатов исследования с помощью лабораторных и инструментальных методов.
Оценку состояния ФПК осуществляли с помощью следующих методов:
— анализ анамнестических данных беременных, особенностей течения данной беременности;
— общеклинический, биохимический анализы крови, гемостазиограмма;
— ультразвуковое исследование на аппаратах GE Voluson E8 (США), Phillips Affiniti 50 (Голландия), Mindray DC-8 (КНР);
— допплерометрический метод (оценивали угол-независимые показатели кривой скоростей кровотока — пульсационный индекс и индекс резистентности в сосудах мать—плацента—плод, включающих маточные артерии, артерию пуповины, среднемозговую артерию у плода);
— кардиотокография;
— патоморфологическое исследование плацент.
Результаты исследования были обработаны статистически: определяли средние величины вариационного ряда, применяли метод с вычислением t-критерия по Стьюденту—Фишеру и критерия достоверности выявленных различий (p<0,05). Статистическая обработка данных проведена с использованием программы IBM SPSS Statistic, версия 23.0.
Результаты и обсуждение
Установлено, что средний возраст женщин в подгруппе 1А составил 33,4±4,7 года, при этом 46% (12 женщин) находились в позднем репродуктивном возрасте (старше 35 лет). В подгруппе 1Б средний возраст беременных был 31,2±3,9 года, доля пациенток позднего репродуктивного возраста составила 40% (14 женщин).
Во 2-й группе средний возраст пациенток существенно не различался и составил 31,6±4,7 года, однако доля беременных позднего репродуктивного возраста была почти в 2 раза меньше — 20,3% (12 женщин). Согласно современным представлениям у женщин позднего репродуктивного возраста риск развития акушерско-гинекологической патологии, в том числе риск внутриутробной гибели плода был выше в 4—7 раз [11].
Масса тела пациенток в подгруппе 1А колебалась от 53 до 108 кг, средняя масса составила 82,07±2,3 кг. Среди женщин подгруппы 1А 38,4% (10 женщин) были с ожирением II—III степени, имели индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2. В подгруппе 1Б масса тела пациенток составляла от 50 до 86 кг, средняя масса была равна 68,77±2,5 кг, доля женщин с ожирением II—III степени составила 20% (7 женщин). Исходя из этих данных, среди женщин с многоплодной беременностью, осложненной антенатальной гибелью одного плода, достоверно чаще встречались беременные старше 35 лет, а также страдавшие ожирением (ИМТ более 30 кг/м2), p<0,05. Во 2-й группе (группе сравнения) масса тела пациенток колебалась от 63 до 98 кг, средняя масса составила 66,9±4,1 кг. Самый низкий процент женщин, страдавших ожирением (ИМТ >30 кг/м2), был во 2-й группе и составил 13,6 (8 женщин).
По данным современных исследований, у пациенток с изначально избыточной массой тела и ожирением повышается риск развития всех акушерских осложнений, таких как угроза прерывания в I триместре, угроза преждевременных родов, задержка роста плода, развитие гестационного сахарного диабета и др. [12].
Нами не обнаружено достоверных различий по частоте развития экстрагенитальных заболеваний у женщин, вошедших в исследование. Различные экстрагенитальные заболевания (анемия, тромбофилия, гипертония, сахарный диабет, болезни щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта и бронхолегочной системы и т.д.) имели 33% (n=8) беременных из подгруппы 1А, 29% (n=10) — из подгруппы1Б. В группе сравнения экстрагенитальными заболеваниями страдали 21% (n=13) беременных.
По нашим данным, задержка роста плода достоверно чаще наблюдалась в группе сравнения (у беременных с многоплодной беременностью и живыми плодами), в то время как в подгруппе 1А (гибель одного плода до 22 нед беременности) была наименьшей (рис. 1).
Рис. 1. Распространенность задержки роста плода по данным УЗИ в обследованных группах (p<0,01 — различия между подгруппой 1А и 2-й группой).
Это, вероятно, объясняется тем, что при гибели одного из плодов в ранние сроки беременность выжившим плодом протекает как одноплодная и, соответственно, функция ФПК в большинстве наблюдений не страдает. Редукцию умерших плодов не проводили в связи с высоким риском самопроизвольного прерывания беременности.
По данным допплерометрии, во II и III триместрах беременности умеренные нарушения кровотока в фетоплацентарной системе (нарушения маточно-плацентарного кровотока — МПК) — стадия IА гемодинамических нарушений и нарушения плодово-плацентарного кровотока (ППК) — гемодинамические нарушения IIБ, II—III стадии чаще регистрировались у беременных подгруппы 1Б (рис. 2).
Рис. 2. Гемодинамические нарушения в системе фетоплацентарного комплекса по результатам допплерометрии в обследованных группах (различия между подгруппами 1Б и 1А и 2-й группой достоверны, p<0,01).
При анализе результатов кардиотокографии у пациенток в обследуемых группах выявлено, что признаки страдания плода достоверно чаще определялись в подгруппе 1Б и составили 21,8% (8 беременных), в то время как в подгруппе 1А встречались всего в 2% (1 беременная), а в группе сравнения — в 6% (4 беременных; p<0,01).
Структура осложнений плацентарного комплекса по данным УЗИ в обследуемых группах представлена в таблице.
Структура осложнений плацентарного комплекса по данным УЗИ в обследованных группах
| Осложнение | Подгруппа 1А (n=25) абс. (%) | Подгруппа 1Б (n=35) абс. (%) | 2-я группа (n=60) абс. (%) | p |
| Низкая плацентация | 4 (16,2) | 5 (14,3) | 10 (16,3) | p1>0,05 p2>0,05 p3>0,05 |
| Неполное предлежание плаценты | 1 (4) | 3 (8,6) | 3 (5) | p1>0,05 p2>0,05 p3>0,05 |
| Полное предлежание плаценты | 0 | 1 (2,8) | 0 | p1>0,05 p2>0,05 p3>0,05 |
| Гиперплазия плаценты | 1 (4) | 0 | 2 (3,3) | p1>0,05 p2>0,05 p3>0,05 |
| Гипоплазия плаценты | 1 (4) | 5 (14,2) | 9 (15) | p1>0,05 p2>0,05 p3>0,05 |
| Патология околоплодных оболочек, маловодие, многоводие | 4 (16) | 13 (38,4) | 11 (18,4) | p1<0,05 p2<0,05 p3>0,05 |
| Патология пуповины (аномалии длины, краевое и оболочечное прикрепление к плаценте, единственная артерия пуповины) | 1 (4) | 3 (8,5) | 1 (1,7) | p1>0,05 p2<0,05 p3>0,05 |
Примечание. p2 — сравнение подгрупп 1А и 1Б; p2 — сравнение подгруппы 1Б и 2-й группы, p3 — сравнение подгруппы 1А и 2-й группы.
Наибольшая частота развития осложнений в области плацентарного комплекса наблюдалась у беременных подгруппы 1Б: у них в 2 раза чаще, чем в других группах, выявлялись нарушения объема амниотической жидкости в виде много- и маловодия, которые составили 38,4% (13 беременных). Аномалии пуповины (абсолютная короткость, краевое и оболочечное прикрепление пуповины к плаценте, аплазия одной из пупочных артерий, гипер- и гипоизвитая пуповина) у беременных с внутриутробной гибелью одного из плодов в сроке более 22 нед гестации встречались в 2 раза чаще, чем в подгруппе 1А, и в 5 раз чаще, чем в группе сравнения.
Полученные результаты согласуются с данными литературы о роли патологии пуповины и околоплодных оболочек в развитии гестационных осложнений. В 7,7—21,4% наблюдений они служат причиной асфиксии новорожденного, в 1,7—4,3% — антенатальной гибели плода, в 1,5—1,6% — постнатальной смертности [13].
Гистологическое исследование плацент показало, что чаще всего в плацентарной ткани обнаруживались признаки хронической плацентарной недостаточности во всех группах. В подгруппе 1А распространенность данного осложнения составила 59,1% (15 плацент) и незначительно отличалась от таковой в подгруппе 1Б — 69,4% (24 плаценты) и во 2-й группе — 55,4% (33 плаценты) (рис. 3).
Рис. 3. Морфологические изменения в плацентах по результатам гистологического исследования в обследованных группах.
ФПН — фетоплацентарная недостаточность.
При морфологическом исследовании плацент выявлялись структурные изменения, связанные с расстройствами кровообращения, инволютивно-дистрофическими изменениями, а также компенсаторными процессами. Среди патоморфологических изменений отмечалось уменьшение количества кровеносных сосудов в стволовых и терминальных ворсинах, фибриноидное перерождение эпителия ворсин, стромы и стенок сосудов, отложение фибрина со стороны межворсинчатого пространства, уменьшение его объема, коллагенизация стромы, множественные инфаркты, увеличение симпластических почек с признаками дистрофии, морфологическая незрелость ворсин хориона, преобладание промежуточных ворсин. В материнской части плаценты наряду с полнокровными артериями выявлялись спазмированные с утолщенными стенками. Отмечался отек трофобласта. Степень выраженности этих изменений отличалась в биоптатах плацент сравниваемых групп. Наибольшая выраженность морфологических изменений в плацентах была в подгруппе 1Б.
Согласно современным представлениям плацентарная недостаточность относится к самым распространенным синдромам в акушерстве. Возникающие морфофункциональные патологические изменения в плаценте лежат в основе внутриутробной гипоксии, задержки роста и развития плода, антенатальной гибели, синдрома потери плода, а также нарушений состояния новорожденного в раннем нео- и постнатальном периодах [13—17].
Морфологически воспалительные изменения в последах были представлены хориоамнионитом, базальным децидуитом, интервеллузитом. Достоверно чаще хориоамнионит выявлялся в плацентах беременных подгруппы 1Б — 31,4% (11 беременных), что почти в 4 раза чаще, чем в подгруппе 1А — 8% (2 беременных) и в 2 раза чаще, чем в группе сравнения — 15% (9 беременных).
Воспалительные изменения в плаценте играют немаловажную роль в формировании вторичной фетоплацентарной недостаточности [14, 18—20].
Всего родились 180 детей. Наиболее неблагоприятные перинатальные исходы, по нашим данным, были в подгруппе беременных 1Б с многоплодной беременностью и гибелью плода после 22 нед гестации. Из этой группы 84,4% беременных были родоразрешены путем экстренного кесарева сечения, в то время как в подгруппе 1А и 2-й группе преобладали самопроизвольные роды (46 и 30,1% соответственно).
Доля преждевременных родов в подгруппе 1Б была существенно выше, чем в подгруппе 1А и группе сравнения, и составила 93,7% (33 беременные), во 2-й группе доля преждевременных родов была существенно ниже и составила 45,4% (27 беременных), в подгруппе 1А преобладали роды в сроке более 37 нед гестации — 54,8% (14 беременных).
Дети в состоянии тяжелой асфиксии (1—3 балла по шкале Апгар) достоверно чаще рождались в подгруппе 1Б (p<0,05), в то время как в подгруппе 1А и группе сравнения преобладали дети с оценкой 8—9 баллов по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах. Средняя масса тела новорожденных подгруппы 1А составила 2277,1±589,6 г, во 2-й группе — 2144,3±592,3 г, в то время как в подгруппе 1Б — 1418,9±592,3 г.
Наиболее частыми осложнениями у новорожденных во всех группах были дыхательные расстройства в виде респираторного дистресс-синдрома и пневмонии. Причем, достоверно чаще они встречались у новорожденных матерей подгруппы 1Б и составили 75% (27 новорожденных), в то время как в подгруппе 1А и группе сравнения частота этих осложнений была в 2 раза меньше (30,7 и 33,3% соответственно).
Обращала внимание высокая частота поражения ЦНС у новорожденных, родившихся у пациенток подгруппы1Б — 75,0% (27 новорожденных) детей имели гипоксически-ишемические изменения головного мозга различной степени тяжести, что более чем в 2 раза превышает таковые в подгруппе 1А и 2-й группе (31,7 и 26,5% соответственно).
Менее благоприятные перинатальные исходы в подгруппе 1Б были обусловлены в том числе высокой частотой преждевременных родов.
Заключение
Частым осложнением у женщин с многоплодной беременностью и внутриутробной гибелью одного из плодов является плацентарная недостаточность, которая приводит к задержке роста плода и может стать причиной его антенатальной гибели.
У женщин с многоплодной беременностью, осложненной антенатальной гибелью плода, нарушения плодово-плацентарного кровообращения преобладают над маточно-плацентарными нарушениями.
При антенатальной гибели плода у женщин с многоплодной беременностью отмечается высокая частота воспалительных изменений в плаценте.
С целью профилактики антенатальной гибели плода при многоплодной беременности необходимы ранняя диагностика и адекватное лечение фетоплацентарной недостаточности.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — О.Ф. Серова, Л.В. Седая
Сбор и обработка материала — Я.В. Тонкаль, А.С. Петрова
Статистическая обработка — Я.В. Тонкаль, Н.В. Шутикова
Написание текста — Я.В. Тонкаль, Н.В. Шутикова
Редактирование — О.Ф. Серова, Л.В. Седая, Л.С. Логутова, А.Л. Гридчик
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
The concept and design of the study — O.F. Serova, L.V. Sedaya
Collection and processing of material — Ya.V. Tonkal’, A.S. Petrova
Statistical processing — Ya.V. Tonkal’, N.V. Shutikova
Writing the text — Ya.V. Tonkal’, N.V. Shutikova
Editing — O.F. Serova, L.V. Sedaya, L.S. Logutova, A.L. Gridchik
Authors declare lack of the conflicts of interests.