Введение

В современном мире происходят кардинальные изменения образа жизни людей, связанные с достижениями технического прогресса [1].

С одной стороны, активное внедрение новых технологий существенно повышает комфортность жизни человека, увеличивает продолжительность его жизни [2]. С другой стороны, меняются рацион и физическая активность населения, что отражается на течении обменных процессов в организме и состоянии здоровья человека в целом [3].

Согласно данным International Diabetes Federation за 2019 г., проведенный анализ 51 исследования гипергликемии во время беременности по данным, поступившим из 41 страны, показал, что 20,4 млн, или 15,8%, родильниц имели ту или иную форму гипергликемии в период беременности: у 83,6% она была вызвана гестационным сахарным диабетом (ГСД), у 7,9% — результатом сахарного диабета (СД), выявленного до беременности, и у 8,5% — СД 1-го и 2-го типов, впервые выявленным во время беременности [4]. Кроме того, было показано, что частота развития ГСД связана с возрастом родильницы: если на группу 20—24 года приходится 11% случаев гипергликемии, то в группе 45—49 лет ГСД составляет уже 36% всех случаев [5, 6].

Каждые 5 лет актуализируются клинические рекомендации по ведению беременных с сахарным диабетом, рассматриваются возможные факторы риска развития ГСД [7—9]. Ряд авторов рассматривают физиологическую беременность как вариант метаболического синдрома [10, 11]. Доказано, что начиная со II триместра беременности чувствительность тканей к инсулину снижается [12]. Эти процессы сопровождаются активацией липолиза и кетогенеза [13]. Наиболее выражена инсулинорезистентность по отношению к поперечнополосатым мышцам и жировой ткани. В то же время в печени увеличивается продукция эндогенной глюкозы [14]. Все указанные метаболические процессы характерны для нормальной беременности и одинаковы у женщин с нормальной массой тела и алиментарным ожирением при повышении индекса массы тела (ИМТ) >29,9 кг/м² [15]. В то же время ГСД развивается не у всех женщин, в связи с чем нами проведено исследование по оценке влияния анамнеза, перенесенных соматических и гинекологических заболеваний как возможных факторов риска развития ГСД у женщин с избыточной массой тела и алиментарным ожирением I степени — ИМТ 25—34,9 кг/м², поскольку ведение женщин именно этого контингента вызывает наибольшее количество вопросов в плане профилактики гестационных осложнений.

Цель исследования — оценка прогностической ценности особенностей анамнеза, гинекологических и соматических заболеваний как возможных факторов риска развития ГСД у женщин с избыточной массой тела и алиментарным ожирением I степени.

Материал и методы

Для выявления возможных факторов риска развития ГСД проведен ретроспективный анализ анамнестических данных и образа жизни 214 беременных с избыточной массой тела и алиментарным ожирением I степени. У 93 из них (основная группа) в разные сроки беременности развился ГСД, у 121 (группа сравнения) — углеводный обмен не нарушался. Факторы риска учитывали в соответствии с обсуждаемым проектом — клиническими рекомендациями «Гестационный сахарный диабет. Диагностика, лечение, акушерская тактика, послеродовое наблюдение», 2020 г. [7]. Последние утвержденные Минздравом России клинические рекомендации (протокол) по гестационному сахарному диабету были опубликованы в 2014 г. [16]. В них подчеркнуто, что «пациентки, перенесшие ГСД, являются группой высокого риска его развития в последующих беременностях», но не было упоминаний о других факторах риска развития этого заболевания, в связи с чем мы руководствовались разработанной таблицей факторов риска, предложенной авторами проекта новых клинических рекомендаций [7].

Средний возраст пациенток основной группы был в пределах 32,4±3,2 года, группы сравнения — 31,5±3,8 года. Отметим, что при распределении пациенток по группам ключевым показателем были избыточная масса тела и I степень алиментарного ожирения, поскольку именно у этих женщин наименее предсказуем риск развития ГСД и акушерских осложнений.

Критериями включения в группы были беременность, наступившая самопроизвольно; репродуктивный возраст; ИМТ до беременности 25,0—34,9 кг/м²; ранняя явка и учет по беременности в сроки до 12 нед; отсутствие в анамнезе указаний на гипергликемию или толерантность к глюкозе.

Критериями исключения из групп были наступление беременности в результате использования вспомогательной репродуктивной технологии (ВРТ); ранний или поздний репродуктивный возраст; наличие в анамнезе эпизодов гипергликемии или толерантности к глюкозе, отсутствие СД 1-го типа; ГСД в предыдущую беременность; ИМТ ниже 25,0 кг/м² или выше 34,9 кг/м² (ожирение степени II и более) до беременности; хронические сопутствующие экстрагенитальные заболевания, диагностированные до наступления беременности и требующие медикаментозной коррекции в период гестации (артериальная гипертензия, патология почек, сердечно-сосудистой системы, заболевания печени и желчевыносящих протоков); начало диспансерного наблюдения по беременности позже 12 нед, наличие хронических интоксикаций (курение, алкоголь).

В процессе обследования учитывали отдельные факторы риска развития ГСД и особенности соматического и репродуктивного здоровья.

Все женщины были обследованы в соответствии с Приказом Минздрава России от 20.10.20 №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» [17] и (клиническими) рекомендациями (протоколом) «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение, 2014» [16].

Статистическую обработку полученного материала осуществляли при помощи стандартного пакета программ SPSS Statistica 10,0 для Windous («StatSoft», США). Перед математической обработкой и трактовкой полученных результатов оценивали нормальность распределения данных выделенных групп. Полученное распределение в группах было оценено нами как нормальное, в связи с чем было рассчитано среднее арифметическое (M) ± стандартное отклонение (SD). Все количественные показатели, полученные в процессе обработки данных, в таблицах представлены как в абсолютных значениях, так и в процентах относительных величин. Оценку степени значимости различий осуществляли при помощи t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Различия при p<0,05 расценивали как статистически значимые [18].

Результаты и обсуждение

При анализе полученных результатов установлено, что статистически значимые различия имелись по таким показателям, как низкая физическая активность (в основной группе ее отметили 90,3±3,1% пациенток, в группе сравнения — 76,0±3,9% (p=0,004)); роды крупным плодом в анамнезе (на них указали 29,0±4,7% пациенток основной группы и 17,3±3,4% — группы сравнения (p=0,04)). Кроме того, 7,5±2,7% пациенток основной группы и 1,6±1,1% — группы сравнения указывали на предшествующие необъяснимые перинатальные потери (p=0,04). Однако такие перинатальные потери не могут быть отнесены исключительно к факторам риска развития ГСД.

Отметим, что статистически значимые различия получены по такому показателю, как преэклампсия, осложнившая предыдущую беременность; в основной группе таких пациенток было 23,6±4,4%, в то время как в группе сравнения — только 4,9±1,9% (p<0,001).

Вместе с тем ориентироваться на этот показатель как фактор прогноза развития ГСД неправомочно, поскольку патогенез преэклампсии до настоящего времени недостаточно изучен, возможные причины ее развития широко обсуждаются в литературе и нет однозначного мнения о факторах, способствующих развитию указанной патологии.

Что касается обследуемых беременных, то у 9,7±3,1% из основной группы при первом визите к врачу была выявлена глюкозурия, в то время как в группе сравнения — у 3,3±1,6% (p=0,06).

Отметим, что ни у одной из пациенток, вошедших в группу сравнения, не было анамнестических указаний на повышенный уровень глюкозы в крови до беременности.

По остальным факторам риска статистически значимых различий в группах не получено.

Среди причин, которые могут способствовать развитию ГСД и обусловливать осложненное течение беременности, можно проанализировать условия работы беременных, сведения о которых приведены в табл. 1.

Таблица 1. Условия работы пациенток обследуемых групп, абс., M±m, %

Помимо указанных условий работы, 39 (41,9±5,1)% пациенток основной группы и 42 (34,7±4,3%) — группы сравнения (p=0,28) отметили, что их работа связана с высоким уровнем психоэмоциональной напряженности.

Отметим, что только 27,9±4,7% пациенток основной группы и 23,9±3,9% — группы сравнения (p=0,5) были домохозяйками. Остальные женщины работали, причем только у 20,4±4,2% пациенток основной группы и у 18,2±3,5% — в группе сравнения был 8-часовой рабочий день в офисе с часовым перерывом на обед. Остальные женщины работали в достаточно сложных условиях — 12-часовой рабочий день, посменно, с работой в ночные и вечерние часы. Отметим, что статистически значимых различий по условиям работы в группах также не выявлено.

На следующем этапе рассмотрен анамнез предыдущих беременностей и родов (табл. 2).

Таблица 2. Количество и исходы предыдущих беременностей и родов у пациенток обследуемых групп, абс., M±m, %

Примечание. * — различия достоверны.

Анализируя данные, касающиеся репродуктивного анамнеза, отметим, что доли перво- и повторнородящих в группах статистически значимо не различались. В основной группе несколько больше было число предыдущих оперативных родов — 23,6±4,4% против 15,7±3,3% (p=0,15), и значительно больше эпизодов самопроизвольного прерывания беременности в ранние сроки — 7,5±2,7% в основной группе и только 1,6±1,1% в группе сравнения (p=0,04). В предыдущих родах у женщин с ГСД было больше новорожденных с массой тела >4000,0 г — 29,0±4,7% против 17,3±3,4% в группе сравнения (p=0,04). По остальным показателям статистически значимых различий не получено.

Анализ перенесенных гинекологических заболеваний (табл. 3) свидетельствовал об отсутствии статистически значимых различий в группах. В среднем на каждую беременную основной группы приходилось по 1,1±0,3% гинекологической патологии, в группе сравнения — 1,0±0,2%.

Таблица 3. Перенесенные гинекологические заболевания у пациенток обследуемых групп, абс., M±m, %

Наиболее часто в обеих группах пациентки отмечали такие невоспалительные заболевания шейки матки, как рубцы после разрывов шейки матки, лейкоплакии, гипертрофическое удлинение шейки матки — 32,2±4,8% в основной группе и 28,1±4,1% в группе сравнения (p=0,52), что вполне объяснимо наличием у большинства повторнобеременных в анамнезе родов крупным плодом. На втором месте были указания на воспалительные заболевания шейки матки — 26,9±4,6% в основной группе и 25,6±3,9% в группе сравнения (p=0,82). Далее следовали инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, — их перенесли до наступления настоящей беременности 22,5±4,3% пациенток основной группы и 28,1±4,1% — группы сравнения (p=0,34). Остальные заболевания были единичными. Отметим, что 25,8±4,6% пациенток основной группы и 28,9±4,1% — группы сравнения отрицали перенесенные гинекологические заболевания.

Структура перенесенных соматических заболеваний отражена в табл. 4. Учитывая отсутствие медицинского подтверждения диагнозов в анамнезе обследуемых женщин, мы, основываясь на опросе пациенток, объединили заболевания по системам. Исключения составляли только пациентки, у которых имелась выписка от терапевта об имеющемся хроническом экстрагенитальном заболевании.

Таблица 4. Перенесенные соматические заболевания у пациенток обследованных групп, абс., M±m, %

Анализ структуры перенесенных соматических заболеваний указывал на то, что статистически значимых различий по нозологическим формам в группах пациенток не было. В то же время обращает внимание высокий удельный вес перенесенной железодефицитной анемии в обеих группах — таких пациенток в основной группе было 27,9±4,7%, в группе сравнения — 23,1±3,8% (p=0,42). Беременные обеих групп указывали на остеохондроз различных отделов позвоночника — 31,1±4,8% пациенток основной группы и 25,6±3,9% — группы сравнения (p=0,37). Кроме того, 26,8±4,6% беременных основной группы и 22,3±3,8% — группы сравнения указали на заболевания пищеварительной системы (p=0,45). Среди других заболеваний была отмечена варикозная болезнь нижних конечностей — 15,1±3,7% в основной группе и 14,0±3,2% в группе сравнения (p=0,82), патология щитовидной железы, по поводу которой женщины получали до наступления настоящей беременности медикаментозное лечение, — 9,6±3,1 и 9,0±2,6% соответственно (p=0,88), а также гипотонические состояния — 11,8±3,4 и 12,4±3,0% соответственно (p=0,89). Кроме того, у 19,4±4,1% пациенток основной группы и 21,4±3,7% — группы сравнения была миопия различной степени.

Далее нами были проанализированы имевшиеся в период беременности гинекологические заболевания, выявленные при взятии пациенток на диспансерное наблюдение (табл. 5).

Таблица 5. Сопутствующие гинекологические заболевания у пациенток обследуемых групп, абс., M±m, %

У 31,1±4,8% беременных основной группы и 37,1±4,4% — группы сравнения (p=0,36) гинекологических заболеваний не было. Наиболее частой патологией в начале настоящей беременности были невоспалительные заболевания шейки матки (чаще всего рубцовая деформация после предыдущих родов, эктропион и гипертрофия шейки матки) — таких пациенток в основной группе было 32,2±4,8%, в группе сравнения — 28,1±4,1% (p=0,52). Далее следовали воспалительные заболевания шейки матки (эндо- и экзоцервициты) — 26,9±4,6 и 23,1±3,8% соответственно (p=0,52), наиболее частой причиной которых являлись инфекционные заболевания — 22,6±4,3% в основной группе и 19,0±3,6% в группе сравнения (p=0,52). У 4,3±2,1% пациенток с ГСД и 4,9±1,9% — группы сравнения была бессимптомная миома матки, которая не влияла на течение гестационного процесса.

Результаты анализа сопутствующей настоящей беременности соматической патологии женщин обследуемых групп отражены в табл. 6.

Таблица 6. Сопутствующие соматические заболевания беременных обследованных групп, абс., M±m, %

Рассматривая структуру сопутствующих экстрагенитальных заболеваний обследуемых беременных, отметим, что наиболее часто выявлялся остеохондроз различных отделов позвоночника — 31,1±4,8% в основной группе и 25,6±3,9% в группе сравнения (p=0,37); гипотония — 24,7±4,5 и 25,6±3,9% соответственно (p=0,88). Мы выделили женщин с миопией средней и высокой степени, поскольку состояние сосудов глазного дня влияло на особенности ведения родов у таких пациенток — в основной группе их было 5,4±2,3%, в группе сравнения — 2,5±1,4% (p=0,28). Отметим, что патология щитовидной железы (преимущественно узловой зоб с эутиреоидным состоянием) регистрировалась в начале беременности у 3,2±1,8% пациенток основной группы и 5,7±2,1% — группы сравнения. У 62,4±5,0% пациенток основной группы и 59,5±4,5% — группы сравнения соматические заболевания не выявлены.

Данные анализа сроков беременности, на которых был выявлен и лабораторно подтвержден ГСД, отражены в табл. 7.

Таблица 7. Сроки выявления ГСД у беременных основной группы

У большинства женщин ГСД был выявлен в сроке беременности 20—24 нед. Только у 6,5% пациенток диагноз был поставлен после 25-й недели гестации. В ранние (до 12 нед) сроки ГСД клинически и лабораторно проявлялся у каждой 10-й женщины.

Что касается коррекции гипергликемии у пациенток основной группы, то выбор терапии проводился индивидуально эндокринологом. Инсулинотерапию получали 54 (58,1%) пациенток, остальные беременные (41,9%) регулировали гипергликемию диетой и физической нагрузкой. Отметим, что прием таблетированных сахароснижающих препаратов при беременности противопоказан. Назначение инсулина было отменено сразу в послеродовом периоде.

Заключение

Резюмируя полученные результаты, следует отметить, что статистически значимых различий по структуре перенесенных и сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний в обследуемых группах не было. Такие социальные параметры, как условия работы, которые могли влиять на организм беременных, также были сопоставимыми. Среди рассматриваемых анамнестических параметров статистически значимые различия получены по таким отдельным показателям, которые могут быть отнесены к возможным факторам риска развития ГСД, как низкая физическая активность, самопроизвольный аборт в раннем сроке гестации, роды крупным плодом.

В связи с изложенным можно сделать вывод, что наличия отдельных факторов риска для прогноза реализации ГСД недостаточно, но их совокупность (низкая физическая активность, самопроизвольный аборт в раннем сроке гестации, роды крупным плодом в анамнезе), увеличивающая этот риск, должна быть обязательно учтена у беременных с избыточной массой тела и ожирением I степени, не перенесших в анамнезе ГСД. Для разработки маркеров прогноза развития ГСД необходимы дальнейшие клинические и дополнительные лабораторные исследования.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.С. Целкович, Р.Б. Балтер, А.Ю. Рябов

Сбор и обработка материала — А.Ю. Рябов, Т.В. Иванова, А.Р. Ибрагимова, Е.С. Каторкина

Статистическая обработка — А.Ю. Рябов, Т.В. Иванова, А.Р. Ибрагимова, Е.С. Каторкина

Написание текста — А.Ю. Рябов, Т.В. Иванова, А.Р. Ибрагимова

Редактирование — Л.С. Целкович, Р.Б. Балтер, А.Р. Ибрагимова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept of the study — L.S. Tselkovich, R.B. Balter, A.Yu. Ryabov

Collecting and processing of data — A.Yu. Ryabov, T.V. Ivanova, A.R. Ibragimova, E.S. Katorkina

Statistical processing of the data — A.Yu. Ryabov, T.V. Ivanova, A.R. Ibragimova, E.S. Katorkina

Text writing — A.Y. Ryabov, T.V. Ivanova, A.R. Ibragimova

Editing — L.S. Tselkovich, R.B. Balter, A.R. Ibragimova

Authors declare lack of the conflicts of interests.