Введение

Беременность — период величайшего испытания организма женщины на прочность, тотального расхода накопленных запасов и развития дефицитов. Диагностика заболеваний во время беременности сложна из-за уникальной физиологии материнского организма, характеризующейся глубокой перестройкой многих органов и систем. У женщин нередко манифестируют скрытые дефекты организма, которые не проявлялись до гестации. Доброкачественные отклонения в функционировании органов и систем происходят под влиянием гормонов беременности, трансформации метаболизма и повышенного уровня провоспалительных цитокинов [1]. Они нередко трактуются как проявления или осложнения заболеваний [2]. В обществе в целом и во врачебной среде в частности кесарево сечение (КС) считается панацеей от всех акушерских осложнений. Рекомендуя оперативное родоразрешение (ОР), узкие специалисты полагают, что совершают благо. Такое мнение основано на вынесенных ими со студенческой скамьи смутных представлениях о том, что КС решает все проблемы беременности. Однако абдоминальное родоразрешение является вынужденной мерой в особых ситуациях, а не разменной монетой при любых соматических проблемах.

Представляем собственные клинические наблюдения беременных пациенток, госпитализированных в Перинатальный центр (ПЦ) ОГБУЗ «Клиническая больница №1» Смоленска, с анализом рекомендаций по ОР 3 узких специалистов.

Клинический пример 1 (пульмонолог). Беременная К., 21 года. Госпитализация в ПЦ 6.03—11.03.20. Диагноз: беременность 33—34 нед, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА) — 1 медицинский аборт. Отягощенный соматический анамнез — спонтанный пневмоторакс (СП) в 2016 г. Жалобы на периодическую изжогу. Анамнез. В возрасте 17 лет у пациентки в туристическом походе по Кавказу с рюкзаком массой около 15 кг развился СП. Выписка из торакального отделения. Диагноз: первичный, закрытый, малый пневмоторакс слева. Проведены декомпрессия левой плевральной полости — однократная пункционная аспирация воздуха и консервативное лечение. Лабораторные показатели, результаты компьютерной томографии органов грудной клетки после декомпрессии от 05.07.16 — норма. Рекомендованы: отказ от курения, подъем тяжестей не более 5—7 кг. В дальнейшем пациентка продолжала вести активный образ жизни, играла в баскетбол, занималась аэробикой. Со слов пациентки, ежегодно проходила флюорографию, заключение от 12.07.19 — без патологии. Заключение пульмонолога от 02.03.20: состояние после перенесенного СП в 2016 г. Рекомендованы роды путем КС. В ПЦ проведено стандартное обследование матери и плода, а также исследована функция внешнего дыхания (ФВД), сделана проба с сальбутамолом — норма. Заключение терапевта: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Состояние после перенесенного СП в 2016 г. Рекомендовано: немедикаментозная профилактика изжоги, прием кальция карбоната и магния гидроксикарбоната — по требованию.

Решение консилиума. В связи с отсутствием факторов риска развития буллезной эмфиземы, системных и хронических заболеваний легких, генитального и грудного эндометриоза, рецидивов СП, нормальными результатами исследования функции внешнего дыхания показаний к КС нет. Рекомендовано ведение родов через естественные родовые пути.

Комментарий. В гестационном периоде происходит интенсификация работы респираторной системы, обеспечивающая потребности беременности и родов. Существенно растут газо- и энергообмен для снабжения кислородом матки, плаценты и плода. Повышенная выработка углекислого газа вместе со стимулирующим эффектом прогестерона вызывает гипервентиляцию [3, 4]. Вероятно, это усиливает опасность развития СП. СП чаще возникает у высоких астеничного типа людей молодого и среднего возраста. У женщин он встречается с частотой 1,2—6 случаев на 100 тыс. в год. Как правило, первичный СП внезапно развивается при буллезной или диффузной эмфиземе легких, отрыве плевральной спайки. Он может быть спровоцирован перепадами барометрического давления, тяжелой физической нагрузкой, травмой, кашлем, стрессом и в 20 раз чаще возникает при злостном курении, приводящем к деградации эластина [5—7]. Имеются сведения, что СП ассоциирован с мутациями гена — супрессора опухолевого роста FLCN, кодирующего белок фолликулин [8], и с наследственной недостаточностью α₁-антитрипсина [6]. Клиническая картина СП складывается из острой боли на стороне поражения с иррадиацией в плечо, одышки, сухого кашля, дополнительные симптомы появляются при осложненных формах. Первичный СП после консервативного лечения склонен к рецидивированию [5].

Вторичный пневмоторакс возникает на фоне острых и хронических заболеваний легких (хронические обструктивные болезни легких — ХОБЛ, бронхиальная астма, интерстициальные болезни легких, пневмоцистная пневмония при наличии СПИДа), болезней соединительной ткани и синдрома Марфана [5, 6, 9]. Женский вариант — катамениальный¹ (менструальный) СП изредка развивается при экстрагенитальном эндометриозе [5, 10—13]. Это рецидивирующий СП у женщин в возрасте 30—40 лет, в основе которого лежит маточно-перитонеальный рефлюкс менструальной крови с имплантацией эндометрия в легочную ткань, плевральные листки, диафрагму [5, 10, 12]. Симптомами эндометриоза легких являются плевральная боль в предменструальном периоде и гемоторакс в период менструации. При локализации очагов в бронхах одновременно с менструальными кровотечениями или в последующие 72 ч описаны кровохарканье и появление воздуха в плевральной полости [10, 12, 13]. Имеются указания, что в редких случаях СП возможен у женщин с эндометриозом органов грудной клетки в родах [6, 10, 11]. При наличии корригируемых факторов риска развития СП необходимо плановое оперативное лечение женщины до наступления беременности [14].

Наиболее вероятно, что СП у описанной пациентки был спровоцирован перепадами атмосферного давления в условиях горной местности, тяжелой физической нагрузкой и ассоциирован с курением. В научной литературе сообщается о возможности развития СП интраоперационно, при оказании респираторных реанимационных пособий [9]. В качестве терапевтических показаний к ОР при СП в анамнезе в «Национальных рекомендациях: пульмонология» (КР) приведены бронхиальная астма, ХОБЛ и муковисцидоз [11]. При патологии дыхательной системы, в том числе при пневмонии и СП вследствие COVID-19, показанием к КС служит ухудшение состояния плода, обусловленное респираторными и гемодинамическими сдвигами — нарастающей гипоксемией, ацидозом и артериальной гипотонией у матери [15]. Видимо, логические построения пульмонолога были основаны на рекомендациях о необходимости КС при обструктивных болезнях легких с СП в анамнезе, приведенных в КР по пульмонологии и Национальном руководстве по акушерству, а также на склонности СП к рецидивированию [5, 10—13, 16].

Клинический пример 2 (кардиолог). Пациентка А., 26 лет, стационарное лечение в ПЦ 04.03—06.03.20. Диагноз: беременность 36 нед, головное предлежание. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез — кандидозный вульвовагинит. Отягощенный соматический анамнез — двустворчатый аортальный клапан. Жалобы при поступлении на сердцебиение. Анамнез. Диагноз двустворчатого аортального клапана установлен при первой беременности в 2015 г., которая протекала благополучно и закончилась неосложненными родами через естественные родовые пути. За 1 нед до настоящей госпитализации обратилась с жалобами на сердцебиение к кардиологу, которая рекомендовала ей КС, и беременная поступила в ПЦ именно с этим требованием. Физикальный статус и показатели общепринятых исследований — без особенностей. Эхокардиография: двустворчатый аортальный клапан. Недостаточность митрального и трикуспидального клапанов I степени. Камеры сердца не дилатированы. Общая и локальная сократительная функция сердца сохранена. Диастолическая функция желудочков не нарушена. Холтеровское мониторирование ЭКГ: зарегистрирован синусовый ритм со средней частотой 78 в 1 мин; за 1 сут — 5 эпизодов синусовой тахикардии с частотой до 108 в 1 мин в утреннее и дневное время при физической активности, 6 одиночных наджелудочковых экстрасистол. Данные УЗИ плода, допплерометрии, кардиотокографии — без особенностей.

Решение консилиума. Ввиду отсутствия у пациентки молодого возраста с двустворчатым аортальным клапаном дополнительных факторов риска: сочетанных пороков аортального клапана, расширения аорты, дилатации и гипертрофии отделов сердца, артериальной гипертензии и преэклампсии, клинически значимых нарушений ритма, признаков сердечной недостаточности, показаний к ОР нет. Рекомендованы самопроизвольные вагинальные роды.

Комментарий. Имеются указания, что почти 31% беременных с пороками сердца родоразрешаются путем КС, у 44% из них это вызвано тяжестью кардиальной патологии [17]. Структурные изменения аортального клапана и аорты являются наиболее частыми врожденными аномалиями сердечно-сосудистой системы [18]. По данным специализированного перинатального центра ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова», у женщин с аортопатиями частота КС достигает 51—64% [19]. Двустворчатый клапан аорты является распространенной, генетически детерминированной аномалией сердца, которая встречается у 0,5—2% людей. Установлено, что с этим пороком ассоциированы ген NOTCH1 и синдром Шерешевского—Тернера [20]. Он протекает бессимптомно, но создает усиливающийся с возрастом риск развития аортопатий — дилатации и диссекции аорты [18, 21, 22]. Двустворчатый клапан аорты часто сочетается с врожденным стенозом устья аорты. Риск аортопатии возрастает во время беременности, когда повышаются объем циркулирующей крови, сердечный выброс, ударные объемы сердца и левого желудочка, снижается общее и периферическое сосудистое сопротивление. Опасность диссекции аорты усугубляют немолодой возраст, артериальная гипертензия, преэклампсия и генетически обусловленные дисплазии соединительной ткани [4, 18]. Чем тяжелее аортальный стеноз, тем выше частота индуцированных им изменений аорты, осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде [17, 23]. Прогрессирующий стеноз устья аорты следует предполагать у больной при появлении загрудинных болей, одышки, синкопальных состояний. На ЭКГ выявляются гипертрофия и дистрофические изменения левого желудочка, признаки коронарной недостаточности [18, 23].

Для определения тактики ведения и родоразрешения беременных с пороками развития сердечно-сосудистой системы необходимо руководствоваться модифицированной классификацией материнского риска ВОЗ. Она объединяет все известные сердечно-сосудистые факторы риска для матери и потомства при сердечно-сосудистой патологии. В классификации ВОЗ указаны 4 степени риска и противопоказания к беременности [17, 18, 23, 24]. Рекомендации кардиолога по тактике родоразрешения у пациенток с пороками сердца должны основываться на градациях шкалы ВОЗ: при риске I—II роды всегда осуществляются через естественные родовые пути под медикаментозным обезболиванием. При риске III в зависимости от индивидуальных особенностей выбирается один из вариантов: роды через естественные родовые пути под медикаментозным обезболиванием/региональной анестезией или с исключением потуг под региональной/общей анестезией [17]. При IV степени беременность и роды противопоказаны [18, 23, 24].

Для диагностики аортопатии рекомендуется определение диаметра аорты до беременности и во время нее [23]. При выявлении на эхокардиограмме кальцификации створок клапана и изменений восходящей аорты следует выполнить плановую магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца и аорты без контрастирования, не рекомендованного при беременности [21, 22, 25, 26]. При развивающейся диссекции аорты появляются острая боль в груди или спине, купирующаяся только опиатами, шоковое состояние. В такой ситуации требуется экстренная визуализация аорты с помощью ЭхоКГ, МРТ или даже низкодозовой спиральной компьютерной томографии [4, 18, 23—26].

Чем мотивирована рекомендация кардиолога по поводу необходимости проведения пациентке ОР при изолированном двустворчатом аортальном клапане без осложнений? Национальные рекомендации «Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности», 2018, не оставляют возможности для оправданий. В КР указано, что при бессимптомном течении изолированного, неосложненного двустворчатого клапана аорты тактика ведения женщин не отличается от обычной [23]. При легком или среднем стенозе устья аорты с низким градиентом давления в сочетании с двустворчатым клапаном, соответствующим степени риска I—II, рекомендуются влагалищные роды с медикаментозным обезболиванием. Сочетание двустворчатого клапана с диаметром восходящей аорты <45 мм относится к степени риска III, требующей коллегиального уточнения тактики ведения беременности и родоразрешения каждые 1—2 мес кардиологом совместно с акушером-гинекологом. Двустворчатый клапан аорты в ассоциации с тяжелым аортальным стенозом, постстенотической дилатацией восходящей аорты до 45—50 мм и выше или с высоким градиентом давления в аорте, способствующим ее расслоению, соответствует IV степени риска, что требует КС под регионарной или общей анестезией [4, 17, 23].

Таким образом, дав рекомендацию по проведению женщине ОР, кардиолог расценила изолированный, неосложненный двустворчатый клапан аорты как риск IV степени, чем продемонстрировала незнакомство с КР и классификацией материнского риска ВОЗ.

Клинический пример 3 (невролог). Больная Д., 34 лет, лечение в ПЦ с 18.12—26.12.21. Диагноз: беременность 39 нед, первая. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Отеки беременной. Патологическая прибавка массы тела — 24 кг. Отягощенный соматический анамнез: дорсопатия, вертеброгенная люмбалгия слева, хроническая артериальная гипертензия, умеренная, риск развития осложнений низкий. Узловой зоб правой доли щитовидной железы I степени). Жалобы на боли, которые начинаются с «покалывания в области левого колена, поднимаются вверх по бедру к пояснице». Анамнез. Болевой синдром появился в последнем месяце. В 2016 г. получила травму позвоночника при падении с высоты роста — удар о бордюр тротуара в области поясницы. Была выполнена МРТ: начальные дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, относительный стеноз поясничного канала на уровне L_V—S_I. После курса лечения чувствовала себя хорошо в течение 6 лет, за медицинской помощью не обращалась. Заключение невролога частного центра 11.12.21: дорсопатия. Вертеброгенная люмбалгия слева. Цервикобрахиалгия. Назначены растирания спиртовым раствором для наружного применения (левоментол, прокаин, бензокаин) и ЛФК, однако больная основное время проводила в постели.

При стандартном лабораторно-инструментальном обследовании клинически значимых отклонений не найдено. Осмотр терапевта: нейроциркулярная дистония по гипертоническому типу с 15 лет, в III триместре — редкие подъемы АД до 150/90 мм рт.ст. Принимает α-метилдопу в дозе 1500 мг/сут. Диагноз: хроническая артериальная гипертензия, умеренная. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Узловой зоб правой доли щитовидной железы I степени. Ожирение II степени. Невролог при осмотре отметил в физикальном статусе больной выраженное скелетно-мышечное напряжение и подтвердил амбулаторный диагноз коллеги-невролога.

Консилиум. Дополнение к анамнезу: 1 год назад пациентка перенесла COVID-19 в легкой форме с отсутствием обоняния в течение 1 мес. Психологический статус: глаза печальные, лицо амимичное, голос монотонный, плачущий, настроение понижено. Ипохондрична, эмоционально лабильна, считает себя тяжелобольной. Утверждает, что не сможет родить самостоятельно из-за болей, предполагает, что ее парализует в родах вследствие подъема давления. В императивной форме требует гарантий, что исход влагалищных родов будет хорошим для нее и ребенка, а она не станет инвалидом. Категорически настроена на проведение КС. Физикальный статус: повышенного питания. Частота сердечных сокращений 96 в 1 мин, АД 120/80 мм рт.ст. Походка свободная, вразвалку. При пальпации остистых отростков и паравертебральных точек позвоночника дергается, вскрикивает. Активные и пассивные движения в достаточном объеме. При психологическом тестировании по шкале тревоги и депрессии (HADS): тревога 15 баллов, депрессия 14 баллов [27]. Решение консилиума: у женщины имеется пренатальное тревожно-депрессивное расстройство (ТДР) под маской хронического болевого синдрома, возможен постковидный синдром. Рекомендованы МРТ позвоночника, консультация психиатра, психотерапия. Пациентка подписала отказы от выполнения этих назначений, мотивируя отказ от МРТ невозможностью лежать на спине из-за болей.

Комментарий. Депрессии у женщин сопряжены с репродуктивной функцией и наиболее часто развиваются в периоды гормональных сдвигов, в том числе при беременности и после родов [27, 28]. Установлено, что прогестерон имеет рецепторы в головном мозге и оказывает влияние на когнитивные функции женщины [29]. Акушерам-гинекологам известно, насколько своеобразна психика беременных. В трудах психиатров у них отмечаются частые пограничные соматоформные расстройства, которые максимально выражены в III триместре и послеродовом периоде. Нередко изначально имеются преморбидные особенности личности: акцентуация в виде тревожно-мнительных черт характера, усиливающаяся при беременности [27, 30]. Тревога часто становится предиктором депрессии и сочетается с ней [31]. В развитии и поддержании болевого синдрома большое значение имеют психологические и социальные факторы [32]. Обращение описанной пациентки к неврологу в силу специфической клинической картины типично для людей с ТДР. У больной на первый план в клинической картине выступала тревога, которая характеризовалась напряженным ожиданием неблагоприятного исхода родов. Она классически сопрягалась с соматическими симптомами, включая тахикардию, подъемы АД, мышечное напряжение, скелетно-мышечную боль [33, 34]. Женщина боялась родов через естественные родовые пути. Она воспринимала периодическое повышение АД до пограничных цифр и ощущения сердцебиения как подтверждение тяжелого сердечно-сосудистого заболевания, тогда как, по-нашему мнению, это были соматические симптомы тревоги. Пациентка считала скелетно-мышечную боль проявлением инвалидизирующего поражения позвоночника. У нее имелись опасения, что с ней и ребенком в родах может произойти нечто ужасное, страх смерти. Отмечалась ипохондрическая фиксация в виде стойкой убежденности в наличии как минимум двух угрожающих жизни заболеваний, тяжесть которых врачи недооценивают. Не исключено, что определенную роль в развитии ТДР сыграло поражение головного мозга при COVID-19 [35]. Пациентка нуждалась в психологической помощи и уходе во избежание неблагоприятных исходов для новорожденного и матери, трансформации пренатальной депрессии в послеродовую [28, 36]. Таким образом, пренатальное ТДР, имитировавшее у женщины скелетно-мышечное неврологическое заболевание, осталось нераспознанным двумя неврологами. Возможно, что, рекомендуя ей ОР, они пошли на поводу страхов пациентки. Пассивная позиция врача, поддающегося настойчивому требованию беременной, желающей КС, несомненно, попадает в категорию акушерской агрессии [36, 37].

Подводя итоги изложенного, необходимо отметить, что во всех описанных случаях исходом беременности были самопроизвольные, неосложненные роды через естественные родовые пути на доношенных сроках беременности. Новорожденные имели удовлетворительные массо-ростовые показатели и оценки по шкале Апгар 8—9 баллов. Послеродовой период у женщин протекал без осложнений.

В Российской Федерации частота КС в 2017 г. составила 29,2%, в 2018 г. — 30,1% и продолжает расти [38]. Как показано выше, определенный вклад в такую динамику вносят необоснованные рекомендации узких специалистов. КС является инструментом, позволяющим улучшить показатели перинатальной заболеваемости и смертности. Хотя достижения в области анестезиологии и реаниматологии, технике операции, антибактериальной и антикоагулянтной терапии минимизируют послеродовые осложнения, однако при ОР их риск увеличен в 5—20 раз. Рубец на матке ведет к КС при повторных беременностях [37, 38]. При этом предпочтительность физиологических родов для матери и плода давно установлена.

Узкие специалисты, сталкиваясь с беременными, демонстрируют недостаточные компетенции в вопросах тактики родоразрешения. Боязнь жалоб, юридической ответственности и судебных преследований толкают врача идти на поводу у женщины под ее давлением даже при понимании, что ОР не показаны. Разыгравшееся воображение узких специалистов вынуждает врачей акушерских стационаров опровергать их ошибочное мнение о необходимости проведения КС перед беременной. Это порождает конфликтные ситуации и удается далеко не всегда. Одновременно надо соблюсти врачебную этику и не уронить честь консультанта. Оправданием для врачей может служить отсутствие во многих официальных источниках четких рамок, регламентирующих родоразрешение при соматических заболеваниях. В утвержденных Минздравом акушерских КР по родоразрешению путем КС не представлен перечень экстрагенитальных заболеваний и их осложнений, при которых рассматриваются соматические показания к КС [38].

Вопрос определения тактики родоразрешения врачами-специалистами непростой. В каждом конкретном случае необходимо ознакомиться с имеющимися национальными рекомендациями, руководствами и международным опытом — авторитетными руководствами по данной нозологии, а затем включать клиническое мышление. Следует помнить, что только при отдельных заболеваниях рассматриваются показания к абдоминальному родоразрешению, а роды через естественные родовые пути более предпочтительны из-за значительно меньших кровопотери, выраженности гемодинамических сдвигов, вероятности анестезиологических, тромбоэмболических и септических осложнений, травмирования кишечника и мочевого пузыря [17, 37]. Решение этого вопроса предполагает мультидисциплинарный подход и требует динамического наблюдения за беременной и совместного обсуждения тактики в родах врачом-специалистом с акушером-гинекологом. В неясных ситуациях проблема родоразрешения должна обсуждаться коллегиально — на консилиуме. Если при тяжелом соматическом заболевании роды через естественные родовые пути представляют более высокий риск, чем КС, то выбора не остается.

Заключение

Представленные клинические разборы демонстрируют, что узкие специалисты не всегда обладают необходимыми компетенциями в ведении пациенток такой категории, как беременные. Незнание особенностей течения экстрагенитальной патологии в объеме специальности, неполноценное обследование женщин и в целом недостаточная квалификация в вопросах ведения беременности провоцируют врачей на вынесение решения о противопоказании к родам через естественные родовые пути. Неквалифицированные рекомендации создают у беременных стойкую ориентацию на КС в отсутствие объективных показаний. В результате на плечи специалистов акушерских стационаров ложится необходимость разубеждать женщин, представляя преимущества влагалищных родов и объясняя ненужность КС в их конкретной ситуации. Это способствует увеличению конфликтов и жалоб на врачей.

Проведение первого КС по принципу «как бы чего не вышло» способствует их повторению, а также развитию послеоперационных осложнений. Соматические показания к абдоминальным родам опираются при каждом заболевании на определенные критерии, которые обусловлены противопоказаниями к потугам. Приоритеты в выборе метода родоразрешения в отсутствие указаний в официальных национальных КР и руководствах, учебно-методических пособиях федеральных акушерских центров определяются на основе авторитетных зарубежных руководств. Для уточнения противопоказаний к родам через естественные родовые пути, с одной стороны, необходимо учесть активность процесса, наличие осложнений, степень функциональной недостаточности пораженных органов, результативность фармакотерапии и хирургической коррекции, коморбидные заболевания. С другой стороны, следует рассмотреть влияние составляющих экстремального для организма процесса деторождения — физической нагрузки, изменений гемодинамики и других параметров на имеющуюся патологию. Всестороннее обследование пациентки накануне родов, адекватная оценка полученных данных, логический подход с вычленением точек наибольшего риска и работа в команде позволяют выбрать оптимальный для данного наблюдения вариант родоразрешения и анестезиологического пособия, которые утверждаются консилиумом.

Исходя из изложенного, развеять упорные установки узких специалистов на КС при соматической патологии у беременных может только появление утвержденных критериев к их проведению. Автор считает необходимым ввести в программы дополнительного профессионального и непрерывного медицинского образования для клиницистов разделы, в которых будут даны особенности ведения беременности и тактики родоразрешения при экстрагенитальной патологии. В КР по узким специальностям необходимо включить главы, посвященные ведению беременных, которые должны содержать показания к оперативному родоразрешению при соматических заболеваниях.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Author declares lack of the conflicts of interests.

¹ — англ. catamenia — менструация.