Введение
Внутреннее дренирование почек и верхних мочевыводящих путей (ВМП) с помощью стентирования мочеточника является общепринятой малоинвазивной операцией, выполняемой у пациентов с обструкцией ВМП. У беременных помимо общеизвестных стент-ассоциированных симптомов в виде дизурии, микрогематурии, поллакиурии, пузырно-мочеточникового рефлюкса по стенту, отмечаются особо нежелательные явления усиленной и ускоренной солевой инкрустации, вплоть до камнеобразования на стенте. Это объясняется гестационными особенностями кальциевого обмена, повышенной литогенностью мочи, которые являются факторами риска наступления этого осложнения с нарушением проходимости стента, а следовательно, и его функции дренирования почки. Эти факторы осложнений усиливаются при наличии у пациентки мочекаменной болезни (МКБ) [1—5]. Известные гестационные особенности перестройки ВМП и уродинамики при беременности, связанные с гипотонусом гладкой мускулатуры, могут приводить к визуализированному при УЗИ («физиологическому», «асимптомному») уретерогидронефрозу и пузырно-мочеточниковому рефлюксу (ПМР), являясь причиной нарушения уродинамики у беременных. При наличии инфекции в моче эти факторы способствуют возникновению и прогрессированию острого пиелонефрита, вплоть до возникновения его деструктивных форм и риска развития уросепсиса, а также внутриутробного инфицирования плода. Кроме того, вышеназванные гестационные особенности состояния чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и ВМП способствуют дислокации стента, его возможной дистальной или проксимальной миграции [6—10]. Поэтому в принятых отечественных и международных клинических рекомендациях для беременных строго обозначены сроки нахождения стента в ВМП — не дольше 2 мес, после чего стент должен быть либо переустановлен (при необходимости продолжения дренирования), либо удален [2, 3].
Изменение положения установленного стента в виде его дистальной или проксимальной миграции в случае присоединения обызвествления, приводящего к фиксации его колец, делает удаление стента технически невыполнимым без травмы мочеточника [6—10].
Описание клинического наблюдения
Приводим клиническое наблюдение, демонстрирующее сочетание стент-ассоциированных осложнений, развившихся после установки у беременной мочеточникового стента, впоследствии вызвавшего большие технические трудности при его извлечении с необходимостью выполнения для этого нескольких урологических операций уже в отдаленном периоде после родов.
Пациентка Е. 42 лет из Московской области, страдающая наследственной МКБ. В 2021 г. ей во время второй беременности в связи с обструктивным пиелонефритом правой почки в сроке гестации 28 нед был установлен мочеточниковый катетер-стент справа, после чего проведена антибиотикотерапия (АБТ). В дальнейшем осложнений беременности не наблюдалось, и через 11 нед после установки стента в сроке 39 нед беременности произошли вторые срочные самопроизвольные роды в затылочном предлежании живым доношенным мальчиком, который растет и развивается соответственно возрасту. После установки стента, а также после родов пациентка к урологам не обращалась. Через 2 года, в 2023 г. она поступила в урологическое отделение ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» с диагнозом: «мочекаменная болезнь; множественные камни установленного во время беременности 2 года назад, дислоцированного в верхнюю треть мочеточника, катетера-стента справа; уретерогидронефроз справа; хронический пиелонефрит вне обострения». При поступлении предъявляла жалобы на частое болезненное мочеиспускание и примесь крови в моче. Данные ультразвукового исследования (УЗИ) были следующими. Почки расположены обычно; паренхиматозный слой их не истончен. ЧЛС правой почки резко расширена (лоханка до 8 см, чашечки до 1,5 см, в верхней группе чашечек — множественные камни с наибольшим размером до 1,1 см). Проксимальное кольцо стента в проекции лоханки не определяется и находится в верхней трети мочеточника с признаками тотального обызвествления. Левая почка без особенностей. В мочевом пузыре визуализируется камень дистального кольца стента размером до 5 см.
При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) определяется тотальное обызвествление стентов на дистальном кольце с образованием камня плотностью 1860 Hounsfield Units (HU — единица обозначения плотности камня) (рис. 1—3).
Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография пациентки Е. Уретерогидронефроз справа.
Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томография пациентки Е. Дислоцированный обызвествленный стент правого мочеточника. Камень в мочевом пузыре на дистальном конце стента.
Рис. 3. Мультиспиральная компьютерная томография пациентки Е. с реконструкцией изображения. Камень на дистальном кольце стента в мочевом пузыре.
В общем анализе мочи — умеренно выраженная эритроцитурия до 44 эритроцитов в поле зрения, лейкоцитурия — 100 клеток в поле зрения, креатинин сыворотки крови — 75 мкмоль/л, мочевая кислота — 276 мкмоль/л. Гемоглобин — 112 г/л, лейкоцитоз в клиническом анализе крови не выявлен. В посеве мочи имеется рост E. coli 107 КОЕ/мл, чувствительной к аминогликозидам.
17.08.23. В урологическом отделении были выполнены следующие операции: 1. Пункционная чрескожная нефростомия справа. 2. Цистолитотрипсия. 3. Фрагментация и удаление дистального кольца «окаменевшего» стента. 4. Контактная лазерная уретеролитотрипсия (КУЛТ) дистальной части стента (рис. 4).
Рис. 4. Участки удаленного стента пациентки Е. после выполненной контактной лазерной уретеролитотрипсии.
На этом первый этап оперативного лечения был завершен. Рекомендовано повторное поступление через 1—2 мес для повторной операции по удалению оставшейся части стента.
Через 2 мес, 12.10.23, для продолжения лечения пациентка Е. поступила повторно в урологическое отделение. Наложенная при первой операции нефростома самостоятельно отошла за 2 нед до поступления.
18.10.23 в урологическом отделении были выполнены следующие операции: 1. Извлечение оставшейся части стента по струне-проводнику. Уретеропиелография, при которой выявлены мелкие камни верхних чашечек, изолированные от лоханки (рис. 5, 6). 2. Установка мочеточникового стента в ЧЛС правой почки для послеоперационного дренирования правой почки.
Рис. 5. Пиелоуретерография пациентки Е. в ходе операции удаления обызвествленного стента. Дислоцированный стент в верхней трети мочеточника.
Рис. 6. Извлеченный участок длительно стоящего мочеточникового стента, проксимальный отдел.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Получала амикацин в средней терапевтической дозировке 5 дней. Обострения пиелонефрита не отмечалось. Выписана в удовлетворительном состоянии. При УЗИ положение вновь установленного во время операции стента — правильное, дилатации ЧЛС и мочеточника нет. С рекомендацией длительной фитотерапии пациентка была выписана домой под наблюдение уролога с рекомендациями удаления стента через 2 нед, выполнения контрольных УЗ-исследований через 1 и 6 мес.
Обсуждение
Нашему вниманию, на первый взгляд, представлен чисто урологический случай, без описания в нем каких-либо действий акушера-гинеколога. Тем не менее в разбираемом примере имеются важные аспекты, достойные обсуждения с акушерской точки зрения. Нам достоверно известно, что у пациентки и ее родственников наблюдается МКБ — семейное нарушение обменных процессов в организме. Состояние беременности лишь увеличивает риск обострения нефролитиаза, так как сама гестационная перестройка нарушает уродинамику, расширяет ЧЛС почек и мочеточники, создавая возможность отхождения камней и обструкции ВМП [11]. Изменения коллоидно-осмотического состояния мочи при беременности также способствует этому процессу [12]. Анализируя данную ситуацию, можно заключить: риск обструктивной уропатии у пациентки был высок — требовалось проведение во время беременности лечебно-профилактических мероприятий при обострении МКБ. Что мог сделать акушер-гинеколог для профилактики обструкции ВМП? Если рассуждать с позиций прегравидарной подготовки, то радикальным способом лечения и профилактики осложнений является проведение литотрипсии еще до наступления беременности. Но какие возможности профилактики обострения МКБ имеются уже во время беременности? С этой позиции важны рекомендации по соблюдению соответствующей диетотерапии, снижающей употребление факторов литогенеза, которые можно определить при исследовании биохимических свойств мочи, исходя из характера присутствующих в ней солей (анализ суточной мочи на определение биохимических компонентов, который широко распространен в спектре лабораторных предложений). Имея знания о специфических компонентах мочи, потенцирующих камнеобразование (очень важна персонификация, так как у каждого они свои), можно было рекомендовать соблюдение специфической диетотерапии, фитотерапию, увеличение водной нагрузки для снижения концентрации определенного вида солей в моче [13]. К профилактике обструктивной уропатии следует также отнести четкое выполнение клинических рекомендаций 2021 г. по лечению инфекций ВМП у беременных [14], Федеральные клинические урологические рекомендации 2022 г. по выявлению и лечению бактериурии [3], которой не могло не быть в разбираемом нами клиническом наблюдении и которую нельзя назвать бессимптомной, так как она персистировала на фоне МКБ и вторичного, ею обусловленного, пиелонефрита. К сожалению, мы можем высказывать лишь предположения о результатах бактериограмм у этой пациентки во время беременности, но санация микрофлоры мочевыделительной системы у беременных — важный компонент профилактики обструктивных осложнений, и нельзя не акцентировать на этом внимание. Исходя из имеющейся урологической документации, мы видим, что с целью купирования острого обструктивного пиелонефрита во время беременности в сроке гестации 28 нед пациентке было осуществлено дренирование ВМП путем установки мочеточникового катетера-стента справа. Беременной была назначена антибактериальная терапия, которую она получала в течение недели, после чего была выписана из стационара и больше к урологам не обращалась ни перед родами (родила через 11 нед после установки стента), ни после них. Нам точно известно время поступления в урологическое отделение — спустя 2 года после родоразрешения, которое дает основание предполагать, что катетер-ассоциированные осложнения в виде дислокации стента в мочеточнике и тотального обызвествления стента с образованием камней на дистальном кольце и вследствие этого резкого нарушения оттока мочи из правой почки (вторичный уретерогидронефроз) развились в отдаленном периоде после родов. Тем не менее первый вопрос, который следует обсудить, правильно ли был применен способ дренирования, исходя из имевшейся у пациентки МКБ? [15]. Методами дренирования ВМП при возникновении обструкции у беременных являются следующие: установка мочеточникового катетера-стента, проведение чрескожной пункционной нефростомии, контактная уретеролитотрипсия камня мочеточника, разрешенная в I и II триместрах беременности при отсутствии обострения пиелонефрита, которая не могла быть применена при гестационном сроке 28 нед. Установка катетера-стента в мочеточнике имеет как свои преимущества, так и свои недостатки. Из преимуществ следует указать прежде всего меньший риск дренажной инфекции, отсутствие дренажных наружных трубок и мочеприемников, что неоспоримо улучшает качество жизни [16]. Однако имеются и недостатки данного метода дренирования: стент может мигрировать, вызывать раздражение шейки мочевого пузыря дистальным концом, дизурию, боли в мочевом пузыре. При беременности с изменением физико-химических свойств мочи может увеличиться вероятность инкрустации стента, образования биопленок и камней на стенте, что может вызвать ряд сложностей при его извлечении при цистоскопии и явиться показанием к многоэтапным перкутанным и/или трансвезикальным операциям после родоразрешения [17]. Это характерно продемонстрировало данное клиническое наблюдение. На наш взгляд, применение стентирования у пациентки, а не проведение чрескожной пункционной нефростомии, доказывает, что на момент обструкции в 28 нед гестации у нее не было больших по размеру или множественных камней ВМП, острого процесса с подозрением на деструктивные изменения почек, когда с целью дренирования производится именно чрескожное пункционное дренирование. Сам факт развития значимой гидронефротической трансформации спустя 2 года после родов говорит о присоединении этих осложнений уже после родоразрешения. Тем не менее, следует подчеркнуть, что рекомендации по переустановке стента в разбираемом наблюдении спустя 8 нед от его нахождения в ВМП соблюдены не были. А именно тогда пациентка была у всех на виду, именно тогда она не могла не общаться с акушерами, которые ее наблюдали и родоразрешали. Почему она не пришла после родов удалять стент? Очень много вероятных причин: могла иметь не тот уровень образования и не понять необходимость данной процедуры, могла забыть о его постановке, могла «раствориться» в домашних проблемах. Не в этом вопрос. Вопрос в том: «Где были врачи первичного звена, и, конкретно, — врачи женской консультации?» Пролонгированное нахождение стента в ВМП может сопровождаться развитием необратимых склеротических изменений в стенке мочеточника. Это является основанием для активного патронажа пациенток с установленными катетерами-стентами в ВМП врачами женских консультаций, на диспансерном учете у которых находятся такие беременные. И это как раз подтверждает важность и неоспоримость осуществления мультидисциплинарного подхода к каждой беременной пациентке, в том числе и к пациенткам с перенесенной обструктивной уропатией, в наблюдении которых очень важна роль врача женской консультации. Комплексное лечение обструктивной уропатии беременных требует выполнения четких рекомендаций по режиму, диете, водной нагрузке, поведенческой профилактике ПМР, контроля расположения и функционирования стента, оценки функции почек [18, 19]. Несмотря на то что причиной развившихся осложнений стало длительное нахождении стента в ВМП на фоне повышенной литогенности мочи и существующих у пациентки исходных нарушений обмена веществ в виде МКБ, осложнения которой и инициировали острый обструктивный пиелонефрит во время беременности, нельзя не выразить сожаления о нарушении диспансеризации беременных, которую должен осуществлять именно акушер-гинеколог, на чьи плечи возложена ответственность за состояние беременной и родильницы, а также патронаж таких пациенток в случае неявки на прием.
Нельзя не отметить профессионализм хирургов-урологов, которые впоследствии путем многоэтапных сложнейших урологических операций смогли сохранить почку и качество жизни пациентки.
Заключение
Высокий риск стент-ассоциированных осложнений у беременных в виде камнеобразования на стенте связан прежде всего с нарушением кальциевого обмена на фоне гестационной перестройки. Именно поэтому необходимо строгое соблюдение сроков удаления и замены мочеточниковых стентов, особенно у беременных с МКБ, когда стент становится «ригидной матрицей» для солевых инкрустаций. Несоблюдение этой рекомендации ведет к необходимости многоэтапного оперативного лечения и техническим сложностям при попытках удаления таких длительно стоящих, «забытых» мочеточниковых стентов. Контроль за состоянием стента в ВМС, функцией почек беременных с обструктивными уропатиями должен осуществлять участковый врач акушер-гинеколог.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Н.В. Бычкова, И.Г. Никольская
Сбор и обработка материала — Н.В. Бычкова, И.Г. Никольская, П.П. Нефедов
Написание текста — И.Г. Никольская, Н.В. Бычкова
Редактирование — Н.В. Бычкова, И.Г. Никольская
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of the authors:
Concept and design of the study — N.V. Bychkova, I.G. Nikol’skaya
Data collection and processing — N.V. Bychkova, I.G. Nikol’skaya, P.P. Nefedov
Text writing — I.G. Nikol’skaya, N.V. Bychkova
Editing — N.V. Bychkova, I.G. Nikol’skaya
Authors declare lack of the conflicts of interests.