Введение
Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) продолжает оставаться одной из актуальных проблем современного акушерства, поскольку именно с этой патологией ассоциируется высокая частота неблагополучных исходов беременности. По данным литературы, удельный вес ПРПО при преждевременных родах достигает 38—51%, негативно отражаясь на показателях перинатальной заболеваемости и смертности [1—4]. В то же время известно, что ПРПО при доношенной беременности повышает вероятность не только реализации гнойно-септических инфекционных заболеваний у матери и новорожденного, но и относится к факторам риска возникновения акушерского травматизма [5—7]. Особого внимания акушеров-гинекологов заслуживают ситуации, ассоциированные с ПРПО и отсутствием биологической готовности родовых путей — «незрелой» или «недостаточно зрелой» шейки матки при доношенном сроке гестации. Продолжаются дискуссии о преимуществах и эффективности использования различных методов подготовки шейки матки при такой акушерской ситуации с целью повышения частоты родоразрешения через естественные родовые пути и минимизации числа осложнений [8—10]. Однако однозначного мнения о влиянии ПРПО на частоту разрывов шейки матки до настоящего времени не существует.
Вместе с тем следует отметить, что проблема травматизма мягких тканей родовых путей не теряет своей значимости в акушерстве на протяжении долгих лет [11, 12]. Несмотря на широкое внедрение современных клинических рекомендаций, усовершенствование тактики ведения родов при различных акушерских ситуациях, частота травм шейки матки в процессе родового акта не имеет тенденции к снижению [6, 13, 14].
При этом многие ученые едины во мнении о непосредственной связи родовой травмы шейки матки с многочисленными нарушениями в функционировании женских половых органов, наиболее частыми проявлениями которых становятся цервикальная патология, бесплодие и привычное невынашивание беременности [15—17]. Отрицательное воздействие разрывов шейки матки в родах на качество жизни и репродуктивное здоровье женщин [15, 16, 18, 19] подталкивает исследователей к поиску новых решений данной медицинской проблемы.
Цель исследования — выявить факторы риска акушерского травматизма шейки матки при срочных родах, осложненных ПРПО.
Материал и методы
По данным перинатального центра ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №8», за 2019 г. проведено когортное сравнительное ретроспективное исследование с участием 215 пациенток, у которых срочные роды осложнились ПРПО, на основании изучения их историй родов. Работа выполнялась после получения положительного решения этического комитета Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского и информированного согласия пациенток. Всего за указанный период зарегистрировано 5586 родов, среди них частота ПРПО при всех родах, включая преждевременные, составила 21,5% (n=1203). Из общего числа срочных родов, осложненных ПРПО, зафиксировано 438 наблюдений родоразрешения через естественные родовые пути, среди них 166 (37,9%) — в отсутствие акушерского травматизма, 114 (26,0%) — с оперативным пособием (эпизиотомия в связи с угрозой разрыва промежности) и 158 (36,1%) — с травмой мягких тканей родовых путей: разрывы вульвы, влагалища (n=109) — 24,9%; разрывы шейки матки (n=49) — 11,2%. В 1-ю группу были включены 49 пациенток с ПРПО при доношенном сроке гестации, срочные роды которых осложнились разрывом шейки матки различной степени, во 2-ю группу — 166 пациенток с ПРПО при срочных родах и без родового травматизма матери. Критерии включения в 1-ю и 2-ю группы были следующие: одноплодная беременность в сроке более 37,1 нед, завершившаяся срочными родами через естественные родовые пути, осложненными ПРПО и разрывом шейки матки (1-я группа), и осложненными только ПРПО в отсутствие травм мягких родовых путей (2-я группа). Критерии исключения: ПРПО при преждевременных родах; многоплодная беременность; завершение срочных родов, осложненных ПРПО, операцией кесарева сечения; выполнение в родах эпизиотомии в связи с угрозой разрыва промежности; наличие изолированных ссадин и разрывов слизистой оболочки влагалища, вульвы и промежности. Обследование и лечение беременных и родильниц в группах осуществляли в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями, утвержденными МЗ РФ [20—22]. При анализе медицинской документации особое внимание уделено данным анамнеза, особенностям течения беременности и родов, перинатальным исходам с оценкой основных параметров состояния новорожденных.
Для статистической обработки данных использованы программы Excel MS и Statistica 7.0. Полученные результаты представляли в виде средних значений (М) и стандартного отклонения (SD), абсолютных и относительных частот наблюдений (n, %). Различия между двумя средними значениями параметров оценивали по t-критерию Стьюдента. Для выявления связи между качественными признаками был применен непараметрический аналог дисперсионного анализа с расчетом критерия χ2 Фишера (статистически значимыми считали отличия при p<0,05). Для определения степени статистических различий между номинальными данными использовали показатель отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ).
Результаты
Средний возраст пациенток, включенных в группы, не имел статистически значимых различий и варьировал в интервале от 19 до 46 лет (табл. 1). При детальном изучении анамнеза выявлено преобладание в 1-й группе первородящих женщин: 57,1% против 40,4% во 2-й группе (χ2=4,32; p=0,04; ОШ 1,97; 95% ДИ 1,03—3,76). Но при этом различие числа пациенток, которым предстояли первые и повторные роды, в 1-й группе было незначительным (p=0,16), а во 2-й группе число повторнородящих беременных существенно превышало (в 1,4 раза) альтернативный показатель внутри группы (p<0,001). Вместе с тем удельный вес первобеременных в обеих группах был практически одинаковым: 34,7% в 1-й группе (n=17) и 30,1% — во 2-й (n=50), (p=0,54). Частота перенесенных в анамнезе самопроизвольных абортов, искусственных абортов и внематочных беременностей у пациенток в группах не имела существенных различий (см. табл. 1).
Таблица 1. Общая характеристика пациенток обследованных групп
| Показатель | 1-я группа, n=49 | 2-я группа, n=166 | p1—2 | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Возраст, годы (M±SD) | 33,2±5,1 | 32,7±5,7 | 0,95 | ||
| Особенности акушерско-гинекологического анамнеза: | |||||
| Первобеременные | 17 | 34,7 | 50 | 30,1 | 0,54 |
| Первородящие | 28 | 57,1 | 67 | 40,4 | 0,04 |
| Повторнородящие | 21 | 42,9 | 99 | 59,6 | 0,04 |
| Самопроизвольный аборт | 8 | 16,3 | 30 | 18,1 | 0,78 |
| Искусственный аборт | 14 | 28,6 | 50 | 30,1 | 0,84 |
| Внематочная беременность | 2 | 4,1 | 1 | 0,6 | 0,07 |
| Цервикальная патология | 31 | 63,3 | 119 | 71,7 | 0,26 |
| Хронический сальпингоофорит, эндометрит | 4 | 8,2 | 24 | 14,5 | 0,25 |
| Новообразования яичников | 7 | 14,3 | 9 | 5,4 | 0,04 |
| Миома матки | 4 | 8,2 | 8 | 4,8 | 0,37 |
| Генитальный эндометриоз | 3 | 6,1 | 4 | 2,4 | 0,20 |
| Бесплодие | 2 | 4,1 | 1 | 0,6 | 0,07 |
| Отсутствие генитальной патологии | 7 | 14,3 | 29 | 17,5 | 0,60 |
| Экстрагенитальные заболевания: | |||||
| Заболевания системы кровообращения | 22 | 44,9 | 63 | 38,0 | 0,38 |
| Заболевания желудочно-кишечного тракта | 12 | 24,5 | 34 | 20,5 | 0,55 |
| Заболевания органов зрения (миопия, астигматизм, гиперметропия) | 25 | 51,0 | 64 | 38,6 | 0,12 |
| Хронический ринит, тонзиллит, фарингит, бронхит | 9 | 18,4 | 31 | 18,7 | 0,96 |
| Заболевания мочевыделительной системы | 7 | 14,3 | 23 | 13,9 | 0,94 |
| Заболевания щитовидной железы | 7 | 14,3 | 25 | 15,1 | 0,89 |
| Избыточная масса тела, ожирение | 6 | 12,2 | 31 | 18,7 | 0,30 |
| Остеохондроз | 4 | 8,2 | 8 | 4,8 | 0,37 |
| Отсутствие патологии | 4 | 8,2 | 33 | 19,9 | 0,06 |
Сопоставимы были и показатели распространенности в 1-й и 2-й группах доброкачественной цервикальной патологии, хронических воспалительных заболеваний половых органов, миомы матки, генитального эндометриоза и бесплодия. Однако в 1-й группе в 2,6 раза чаще, чем во 2-й группе, в анамнезе или при настоящей беременности диагностировались доброкачественные новообразования яичников (χ2=4,32; p=0,04; ОШ 2,91; 95% ДИ 1,02—8,27). Отсутствие генитальной патологии прослежено нами лишь у 14,3 и 17,5% пациенток 1-й и 2-й групп соответственно (p=0,60). Необходимо отметить широкое разнообразие сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у беременных с ПРПО при доношенном сроке гестации. Среди соматической патологии превалировали заболевания системы кровообращения (вегетососудистая дистония, хроническая артериальная гипертензия, варикозная болезнь) — суммарно у 44,9% в 1-й группе и 38,0% — во 2-й; патология органов зрения (миопия, гиперметропия, астигматизм — у каждой второй пациентки 1-й группы и у 30% — во 2-й группе), заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, холецистит, панкреатит — у каждой четвертой и пятой беременной соответственно), другие очаги хронической инфекции в виде заболеваний верхних дыхательных путей (ринит, тонзиллит, фарингит, бронхит — у каждой пятой в обеих группах) и мочевыделительной системы (цистит, хронический пиелонефрит — у каждой седьмой пациентки) в отсутствие статистически значимой разницы при сравнении показателей между группами (см. табл. 1).
Анализ особенностей течения настоящей беременности демонстрировал отсутствие статистически значимой связи по многим изучаемым параметрам (табл. 2). Но при этом обнаружена статистически значимая взаимосвязь родового травматизма шейки матки и распространенности истмико-цервикальной недостаточности (χ2=6,84; p=0,01) и анемии (χ2=8,76; p=0,004; ОШ 2,64, 95% ДИ 1,37—5,07), удельный вес которых в 1-й группе существенно превышал аналогичные показатели 2-й группы. Лидирующие позиции среди других осложнений гестации занимали признаки угрожающего прерывания беременности, плацентарной недостаточности с нарушениями маточно-плацентарного кровотока (у 30% пациенток), перенесенные в различные сроки беременности острые респираторные вирусные заболевания, воспалительные процессы и нарушения микробиоты половых путей. Можно предположить, что развитие анемии при беременности в сочетании с воспалительными заболеваниями наружных половых органов и нарушениями гемодинамики маточно-плацентарного комплекса способствуют морфофункциональным изменениям в тканях родовых путей, повышающим почти в 2 раза частоту возникновения травматизма шейки матки.
Таблица 2. Осложнения гестации и особенности родоразрешения
| Показатель | 1-я группа, n=49 | 2-я группа, n=166 | p1—2 | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Особенности течения беременности: | |||||
| Неосложненное течение | 6 | 12,2 | 19 | 11,4 | 0,88 |
| Токсикоз первой половины | 5 | 10,2 | 10 | 6,0 | 0,31 |
| Угроза прерывания беременности | 20 | 40,9 | 74 | 44,6 | 0,64 |
| Истмико-цервикальная недостаточность | 2 | 4,1 | 0 | 0,0 | 0,01 |
| Маловодие | 1 | 2,0 | 3 | 1,8 | 0,92 |
| Многоводие | 1 | 2,0 | 10 | 6,0 | 0,27 |
| Нарушения маточно-плацентарного кровотока | 15 | 30,6 | 65 | 39,2 | 0,28 |
| Задержка роста плода | 0 | 0,0 | 3 | 1,8 | 0,34 |
| Отеки, протеинурия | 7 | 14,3 | 17 | 10,2 | 0,43 |
| Гестационная артериальная гипертензия | 5 | 10,2 | 20 | 12,1 | 0,72 |
| Преэклампсия умеренная | 2 | 4,1 | 1 | 0,6 | 0,07 |
| Гестационный пиелонефрит | 2 | 4,1 | 7 | 4,2 | 0,97 |
| Гестационный сахарный диабет | 2 | 4,1 | 2 | 1,2 | 0,19 |
| Кольпит | 8 | 16,3 | 21 | 12,7 | 0,51 |
| Бактериальный вагиноз | 2 | 4,1 | 16 | 9,6 | 0,22 |
| Анемия | 25 | 51,0 | 47 | 28,3 | 0,004 |
| Острые респираторные вирусные заболевания | 15 | 30,6 | 48 | 28,9 | 0,82 |
| Особенности родоразрешения и осложнения родового акта: | |||||
| Степень зрелости шейки матки (шкала Бишоп): | |||||
| «незрелая» 2 (0—5 баллов) | 19 | 38,8 | 26 | 15,7 | <0,001 |
| «недостаточно зрелая» (6—7 баллов) | 18 | 36,7 | 53 | 31,9 | 0,53 |
| «зрелая» (8—9 и более баллов) | 12 | 24,5 | 87 | 52,4 | <0,001 |
| Использование мифепристона | 8 | 16,3 | 36 | 21,7 | 0,41 |
| Баллонная дилатация шейки матки | 7 | 14,3 | 28 | 16,9 | 0,67 |
| Продолжительность безводного промежутка: | |||||
| до 12 ч | 24 | 49,0 | 94 | 56,6 | 0,35 |
| более 12 ч | 25 | 51,0 | 72 | 43,4 | 0,35 |
| Аномалии родовой деятельности: | 14 | 28,6 | 29 | 17,5 | 0,09 |
| дискоординация родовой деятельности | 7 | 14,3 | 15 | 9,0 | 0,29 |
| быстрые роды | 1 | 2,0 | 7 | 4,2 | 0,48 |
| слабость родовой деятельности | 6 | 12,2 | 7 | 4,2 | 0,04 |
| Острый дистресс плода | 3 | 6,1 | 0 | 0,0 | 0,002 |
| Гипертермия | 1 | 2,0 | 1 | 0,6 | 0,36 |
| Угроза разрыва промежности | 6 | 12,2 | 0 | 0,0 | <0,001 |
| Эпизиотомия | 11 | 22,4 | 0 | 0,0 | <0,001 |
| Вакуум-экстракция плода | 5 | 10,2 | 0 | 0,0 | <0,001 |
| Разрыв вульвы, влагалища и шейки матки | 12 | 24,5 | 0 | 0,0 | <0,001 |
| Разрыв шейки матки: | |||||
| 1-й степени | 38 | 77,6 | 0 | 0,0 | <0,001 |
| 2-й степени | 11 | 22,4 | 0 | 0,0 | <0,001 |
При оценке состояния шейки матки на момент первичного осмотра женщин с ПРПО и доношенном сроке гестации нами выявлены существенные различия в группах (см. табл. 2). «Незрелая» шейки матки по шкале Бишоп в 2,5 раза чаще фиксировалась у беременных 1-й группы (χ2=9,90; p<0,001; ОШ 2,99; 95% ДИ 1,49—6,03), в то время как во 2-й группе в каждом втором наблюдении степень зрелости шейки матки соответствовала критерию «зрелая» — на 8—9 баллов и более. При этом, несмотря на отсутствие признаков биологической готовности к родам, у большинства женщин 1-й группы (суммарно 75,5% против 47,6% во 2-й группе) использование мифепристона для подготовки родовых путей и родовозбуждения отмечено лишь у 16,3% беременных в 1-й группе и 21,7% — во 2-й (p=0,41), а частота применения механических методов подготовки шейки матки в группах была сопоставима (14,4 и 16,9%; p=0,67). Продолжительность безводного промежутка более 12 ч по распространенности в 1-й группе не превышала показатель 2-й группы (p=0,35). Аномалии сократительной деятельности матки чаще фиксировались в 1-й группе, но статистически значимые различия были констатированы только при сравнении частоты возникновения слабости родовой деятельности (χ2=4,29; p=0,04; ОШ 3,17; 95% ДИ 1,01—9,92). Кроме того, по нашим данным, в 1-й группе в процессе родового акта значительно повышался риск возникновения острого дистресса плода (χ2=10,31; p=0,002), угрозы разрыва промежности (χ2=22,28; p<0,001), что способствовало увеличению частоты применения в этой группе оперативных пособий (вакуум-экстракции плода, эпизиотомии; см. табл. 2).
При изучении перинатальных исходов при срочных родах, осложненных ПРПО, мы не выявили связи травмы шейки матки с антропометрическими данными и полом новорожденного (табл. 3).
Таблица 3. Общая характеристика и заболеваемость новорожденных в обследованных группах
| Показатель | 1-я группа, n=49 | 2-я группа, n=166 | p1—2 | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Масса тела, г (M±SD) | 3424,8±455,4 | 3314,2±403,9 | 0,86 | ||
| Рост, см (M±SD) | 51,83±2,15 | 51,27±1,95 | 0,85 | ||
| Распределение новорожденных по гендерному признаку: | |||||
| мальчики | 25 | 51,0 | 80 | 48,2 | 0,73 |
| девочки | 24 | 49,0 | 86 | 51,8 | 0,73 |
| Оценка новорожденных по шкале Апгар, баллы: | |||||
| 8—9 | 21 | 42,9 | 94 | 56,2 | 0,09 |
| 6—7 (асфиксия легкой степени) | 27 | 55,1 | 71 | 42,8 | 0,13 |
| 4—5 (асфиксия средней степени тяжести) | 1 | 2,0 | 1 | 0,6 | 0,36 |
| Заболеваемость новорожденных: | |||||
| здоров | 37 | 75,5 | 136 | 81,9 | 0,32 |
| церебральная ишемия | 12 | 24,5 | 25 | 15,1 | 0,13 |
| кефалогематома | 3 | 6,1 | 2 | 1,2 | 0,05 |
| недостаточность питания и замедление роста | 2 | 4,1 | 6 | 3,6 | 0,88 |
| неонатальная желтуха | 1 | 2,0 | 1 | 0,6 | 0,36 |
| натальная цервикальная травма | 5 | 10,2 | 3 | 1,8 | 0,01 |
| внутриутробная пневмония | 1 | 2,0 | 1 | 0,6 | 0,36 |
| врожденные аномалии развития | 1 | 2,0 | 7 | 4,2 | 0,48 |
Частота рождения детей в состоянии асфиксии легкой степени в 1-й группе не превышала аналогичный показатель 2-й группы (55,1% против 42,8%; p=0,13). Однако в структуре перинатальной патологии в 1-й группе существенно возрастала вероятность диагностики кефалогематомы (в 5 раз) и натальной цервикальной травмы (в 5,7 раза). Вместе с тем шанс рождения здорового ребенка даже при возникновении родового травматизма матери достигал 75,5%.
Обсуждение
По мнению многих ученых, ПРПО в большей мере ассоциируется с низким индексом здоровья женщин и наличием у беременных хронических или острых экстрагенитальных заболеваний, патологии половых органов, что негативно отражается как на течении, так и на исходах гестации [23—26]. В то же время не менее важной в акушерстве и гинекологии остается проблема родового травматизма матери, в том числе разрывов шейки матки, частота которых варьирует от 6 до 15% [19, 22, 27].
Результаты нашего исследования наглядно свидетельствуют, что удельный вес соматически здоровых беременных с ПРПО при доношенном сроке не превышал 20%, а при возникновении акушерского травматизма матери — 8,2%. При этом мы не выявили статистически значимого влияния сопутствующей экстрагенитальной патологии пациенток с ПРПО на риск разрыва шейки матки при родоразрешении. Несколько иная ситуация прослежена при сравнительном анализе параметров акушерско-гинекологического анамнеза. Установлено повышение вероятности травмы шейки матки при первых срочных родах (χ2=4,32; p=0,04; ОШ 1,97; 95% ДИ 1,03—3,76), осложненных ПРПО, что не противоречит сведениям существующих источников литературы [5, 17, 27, 28]. Кроме того, нами прослежено увеличение частоты родового травматизма матери (в 2,6 раза) при диагностике в анамнезе женщин или при настоящей беременности доброкачественных новообразований яичников. Среди особенностей течения гестации, несмотря на большое разнообразие различных осложнений, к факторам риска родового травматизма шейки матки у беременных с ПРПО целесообразно отнести развитие анемии, удельный вес которой при этой патологии увеличивался в 1,8 раза. Статистически значимая связь вероятности разрыва шейки матки обнаружена и с частотой выявления ИЦН, несмотря на малое число наблюдений в группе. Как известно, ИЦН при беременности характеризуется структурно-функциональными изменениями шейки матки и зачастую служит показанием либо к применению разгружающего акушерского пессария, либо наложению швов (серкляжа), которые повышают риск травматизации шейки матки [29—31].
Среди факторов риска акушерского травматизма шейки матки многие ученые выделяют недостаточную зрелость шейки матки перед родами, а также использование различных методов индукции родовой деятельности [8, 10, 32, 33], что нашло отражение и в нашей работе. Вместе с тем, по нашим данным, возможность разрыва шейки матки существенно возрастает при использовании в родах оперативных пособий в связи с появлением признаков острого дистресса плода или угрозой разрыва промежности. Следует также отметить, что в каждом четвертом случае разрывы шейки матки при срочных родах, осложненных ПРПО, сочетались с другими травмами мягких родовых путей.
Как известно, значительная роль в развитии осложнений гестации принадлежит плодовому фактору, в том числе гендерной принадлежности плода и его размерам [34, 35]. В своей работе мы не обнаружили существенной связи пола новорожденного и его антропометрических данных с вероятностью разрыва шейки матки, но зафиксировали статистически значимое увеличение частоты натальной цервикальной травмы у детей (до 10,2%) в случаях констатации родового травматизма матери. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения дальнейших исследований в этой области для поиска возможных методов прогнозирования родового травматизма и улучшения акушерских и перинатальных исходов.
Заключение
Травматизм шейки матки при срочных родах, осложненных ПРПО, возрастает у первородящих женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и сопутствующей соматической патологией, беременность которых чаще протекает на фоне анемии в сочетании с острыми респираторными вирусными инфекциями и воспалительными заболеваниями половых путей.
Факторы риска разрыва шейки матки при ПРПО и доношенном сроке гестации ассоциируются с отсутствием биологической готовности родовых путей («незрелая» и «недостаточно зрелая» шейка матки — 75,5%), развитием аномалий родовой деятельности (28,6%), использованием оперативных пособий при родоразрешении (вакуум-экстракции плода, эпизиотомии — 32,4%).
Акушерский травматизм матери при срочных родах, осложненных ПРПО, увеличивает вероятность возникновения у новорожденных кефалогематом (в 5 раз) и натальной цервикальной травмы (в 5,7 раза).
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Н.Ф. Хворостухина, В.О. Бахмач
Сбор и обработка материала — В.О. Бахмач, Р.В. Чупахин, Е.А. Колесникова, А.А. Захарченко
Статистическая обработка — Н.Ф. Хворостухина, В.О. Бахмач, О.В. Трушина, Р.В. Чупахин
Написание текста — Н.Ф. Хворостухина, В.О. Бахмач, Р.В. Чупахин, Е.А. Колесникова
Редактирование — Н.Ф. Хворостухина, О.В. Трушина
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — N.F. Khvorostukhina, V.O. Bakhmach
Data collection and processing — V.O. Bakhmach, R.V. Chupahin, E.A. Kolesnikova, A.A. Zakharchenko
Statistical processing of the data — N.F. Khvorostukhina, V.O. Bakhmach, O.V. Trushina, R.V. Chupakhin
Text writing — N.F. Khvorostukhina, V.O. Bakhmach, R.V. Chupakhin, E.A. Kolesnikova
Editing — N.F. Khvorostukhina, O.V. Trushina
The authors declare that there is not conflict of interests.