Введение

Хроническая тазовая боль (ХТБ) наиболее часто развивается у пациенток с хроническими воспалительными процессами органов малого таза и наружным эндометриозом [1, 2]. Если при распространенном и глубоком эндометриозе болевая составляющая понятна, то при наличии «малых форм» интенсивность и продолжительность болей вызывает вопросы и требует более тщательного изучения.

В последние годы особое внимание уделяется иммунологическим механизмам сохранения болевого синдрома [3—6]. Имеются сведения, что изначально бактериальная контаминация, меняя параметры врожденного и адаптационного иммунитета, инициирует имплантацию и развитие эндометриоидных гетеротопий [7—10] Подтверждено участие как первичных медиаторов воспаления (бактериальных липополисахаридов), так и вторичных (цитокины, факторы роста) в патогенезе эндометриоза [11—14]. Отметим, что механизм ответной реакции организма в данной ситуации универсальный: в кровь поступают липополисахариды мембраны бактерий, связанные с белком, которые, в свою очередь, связываются с Toll4-рецепторами, располагающимися на макрофагах и нейтрофилах [15, 16], после чего по внутриклеточным сигнальным путям стимулируется продукция оксида азота, активных форм кислорода, цитокинов и факторов роста (в том числе провоспалительных и фактора некроза опухоли) [17].

Несмотря на то, что боль является одним из наиболее распространенных клинических проявлений заболеваний репродуктивной системы, исследованию первичных медиаторов уделяется существенно меньше внимания. Это связано, на наш взгляд, со сложностью первичного выявления бактериального агента как причины развития воспалительного процесса, а также с тем, что развитие ХТБ ассоциировано с поздними симптомами заболевания, когда процесс переходит в хроническую форму и бактериальный агент, возможно, уже теряет свою актуальность [18, 19].

В то же время остаются открытыми вопросы, касающиеся участия микробиоты в формировании болевого синдрома.

Цель исследования — определение состава микробиоты цервикального канала женщин с ХТБ, ассоциированной с хроническим воспалением и «малыми формами» наружного эндометриоза.

Материал и методы

Для выполнения поставленной нами цели было проведено обследование 183 пациенток с синдромом хронической тазовой боли (ХТБ). Пациентки распределялись по группам в соответствии с указанными ниже критериями. Все пациентки проживали в Тольятти.

Критерии включения в группы: наличие добровольного информированного согласия на проведение обследования и лечения, наличие синдрома хронической тазовой боли, репродуктивный возраст, отсутствие соматических заболеваний, с которыми может быть связана ХТБ.

Критерии не включения в группы: отсутствие добровольного информированного согласия на проведение обследования и лечения, отсутствие синдрома хронической тазовой боли, наличие соматических заболеваний, возраст моложе 18 и старше 45 лет, наличие в анамнезе родовой травмы и хирургического вмешательства на органах малого таза.

Основную группу составили 95 пациенток репродуктивного возраста с ХТБ, ассоциированной с начальными стадиями (I—II стадии rAFS, 1996) наружного эндометриоза (НЭ), группу сравнения — 88 пациенток, у которых ХТБ появилась после перенесенных воспалительных заболеваний (ВЗ) внутренних половых органов (хронический сальпингоофорит, хронический эндометрит), но в течение последнего года обострения воспалительных процессов не было.

Обследование всех женщин, вошедших в группы, осуществлялось в соответствии с актуальными протоколами и стандартами (клинические рекомендации «Воспалительные болезни женских тазовых органов» от 2021 г. — 01.07.21 и клинические рекомендации «Эндометриоз» от 2020 г. — 02.11.20, утвержденные Минздравом РФ).

Для оценки микробиоты полового тракта, участвующей в реализации воспалительного процесса, в формировании болевого синдрома в момент обследования, нами было проведено исследование микрофлоры цервикального канала путем анализа микробиоценоза «фемофлор-16» методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Отметим, что обследование на инфекции, передающиеся половым путем (хламидиоз, гонорея, трихомониаз, герпес), было проведено всем пациенткам до включения в исследование. Перечисленные инфекции были исключены у всех женщин в обеих группах.

Полученную в результате ПЦР-исследования микрофлору мы оценивали по двум параметрам: абсолютное количество микроорганизмов (КОЕ/мл) и относительное количество, указывающее на долю микроорганизма в общей бактериальной массе (%). Вся полученная микробная масса была распределена по трем параметрам: нормальная микрофлора; условно-патогенная и патогенная микрофлора.

Нормальным считалось количество общей бактериальной массы (ОБМ) в цервикальном канале — 10⁵—10⁷ КОЕ/мл, при этом доля Lactobacillus spp. должна была быть не менее 70%. Допускалось присутствие анаэробной условно-патогенной микрофлоры (не более 10⁴ или 0,1%), грибов рода Candida, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealitycum/parvum (менее 10⁴). По результатам анализа определялась степень дисбиоза (умеренный — I степень и выраженный — II степень) и вид дисбиоза (анаэробный, аэробный, смешанный или кандидоз).

Для удобства расчета средних величин мы использовали процентное соотношение микробной флоры и оценку степени дисбиоза.

Статистическая обработка полученного материала осуществлялась в соответствии с рекомендациями, предложенными в учебном пособии А.Н. Герасимова «Медицинская статистика» (2007) [20].

Обработка полученных результатов проводилась при помощи программы MedCalc (версия 15.2) Полученные результаты считались статистически значимыми при уровне p<0,05.

Результаты и обсуждение

Отметим, что все женщины, вошедшие в группы, страдали ХТБ не один год, в связи с чем обследовались и получали лечение задолго до включения в настоящий проект.

Вместе с тем, состояние микробиоты заслуживало внимания. Проведенное исследование с помощью расширенного бактериологического профиля — фемофлор-16 свидетельствовало о том, что число лактобактерий в обеих группах пациенток было существенно снижено. Так доля Lactobacillus spp. в микробном пейзаже в основной группе составила 54,66±1,68%, в группе сравнения — 46,94±1,61% (p=0,001), что являлось показателем умеренного дисбиоза в обеих группах, но имелась статистически значимая разница: в группе сравнения (ВЗ) доля пациенток с умеренным дисбиозом была выше.

Что касается аэробных и анаэробных микроорганизмов, то в обследованных группах имелись различия микробного пейзажа (см. таблицу).

Среднее содержание микробной флоры в цервикальном канале у пациенток сравниваемых групп (M±m, %)

Рассматривая микробный пейзаж, отметим, что у пациенток группы сравнения (ВЗ) статистически достоверно больше было факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных микроорганизмов, чем в основной группе (НЭ). Среди факультативно-анаэробных микроорганизмов высокая статистическая значимость была получена по содержанию Staphylococcus spp., их доля в основной группе составила 1,9789±0,1504%, в то время, как в группе сравнения 3,7159±0,3801% (p<0,0001).

В структуре облигатно-анаэробных микроорганизмов высокая статистическая разница была получена в содержании Megasphaera spp., Veilonella spp., Dialister spp., их суммарная доля составила 0,6421±0,07619% в основной группе и 2,5000±0,3237% в группе сравнения (p<0,0001). В то же время, у женщин основной группы было статистически выше содержание Peptostreptococcus spp. — 3,3864±0,3254% против 0,7895±0,07161% группы сравнения (p<0,0001, см. таблицу).

По остальным составляющим микробного пейзажа, в том числе по микоплазмам и дрожжеподобным грибам, статистически достоверных различий в группах выявлено не было (рис. 1).

Рис. 1. Микробиота цервикального канала у пациенток сравниваемых групп.

На представленном рисунке наглядно видно, что у пациенток группы сравнения существенно больше как факультативно-анаэробных, так и облигатно-анаэробных микроорганизмов. В то время, как у женщин основной группы, несмотря на общую высокую бактериальную массу, преобладают представители нормальной микробной флоры половых путей.

Сравнительный анализ микробиоты пациенток с ХТБ представлен на рис. 2 на цв. вклейке.

Рис. 2. Статистически значимые различия по отдельным видам микробной флоры половых путей у пациенток сравниваемых групп.

Заключение

Таким образом, у пациенток с ХТБ диагностируется высокое содержание бактериальной массы в цервикальном канале, но у пациенток с НЭ преобладают представители нормальной микробной флоры половых путей, в то время, как у пациенток с ВЗ (группа сравнения) существенно больше как факультативно-анаэробных, так и облигатно-анаэробных микроорганизмов, а это означает, что патогенез ХТБ зависит от качественного состава микрофлоры.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.И. Борисова, Л.С. Целкович, Р.Б. Балтер

Сбор и обработка материала — Л.И. Борисова, Р.Б. Балтер, Л.С. Целкович

Статистическая обработка — Л.И. Борисова, Т.В. Иванова, А.Р. Ибрагимова

Написание текста — Л.И. Борисова, Т.В. Иванова, А.Р. Ибрагимова

Редактирование — Л.И. Борисова, Т.В. Иванова, А.Р. Ибрагимова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — L.I. Borisova, L.S. Tselkovich, R.B. Balter

Data collection and processing — L.I. Borisova, R.B. Balter, L.S. Tselkovich

Statistical processing of the data — L.I. Borisova, T.V. Ivanova, A.R. Ibragimova

Text writing — L.I. Borisova, T.V. Ivanova, A.R. Ibragimova

Editing — L.I. Borisova, T.V. Ivanova, A.R. Ibragimova

Authors declare lack of the conflicts of interests.