Введение

Водянка плода — аномальное скопление жидкости в полостях тела плода и мягких тканях. Впервые водянка плода была описана Ballantyne в 1892 г., впервые диагностирована E.L. Potter в 1943 г. Первое изображение водянки плода при ультразвуковом исследовании (УЗИ) получено в 1967 г.

Неиммунная водянка плода (НИВП) — поздний симптом заболевания или аномалии развития плода, который возникает вследствие экстравазации жидкости из просвета сосудов во внутриклеточно-интерстициальные пространства. Причина — патологическое изменение гидростатического капиллярного давления, онкотического давления плазмы и проницаемости капилляров.

Причины развития НИВП:

— сердечно-сосудистые (21,7%),

— гематологические (10,4%),

— хромосомные (13,4%), синдромные (4,4%),

— лимфатическая дисплазия (5,7%),

— врожденные аномалии обмена веществ (1,1%),

— инфекции (6,7%),

— врожденный порок развития (ВПР) грудного отдела (6,0%),

— пороки развития мочевыводящих путей (2,3%),

— внегрудные опухоли (0,7%),

— трансфузия близнецов (5,6%),

— ВПР желудочно-кишечного тракта (0,5%),

— прочие (3,7%)

— идиопатические (17,8%) [1—3].

Несмотря на обширные исследования, этиология НИВП может оставаться неизвестной у 15—25% пациенток [4, 5].

Самым лучшим способом диагностики НИВП является УЗИ [6]. Диагноз НИВП должен быть поставлен при УЗИ, если накопление жидкости регистрируется более чем в одной локализации (рис. 1). Локализация выпота может изменяться в зависимости от причины развития НИВП. При системных заболеваниях (например, анемия) накопленная жидкость имеет тенденцию распределяться более равномерно, выпот может быть обнаружен одновременно в нескольких местах. Количество вод более 1500 мл определяется как многоводие. Примерно в 75% многоводие связано с водянкой плода. Иногда количество околоплодной жидкости может быть настолько массивным, что затрудняется визуализация плода в режиме реального времени при УЗИ [4, 5, 7—12]. Наблюдения спонтанной внутриутробной ремиссии НИВП, описанные в литературе [7, 10, 13], были и в нашей практике. Однако прогноз для большинства детей с НИВП крайне неблагоприятен [14]. Летальность составляет от 50 до 98%. Таким образом, только раннее выявление и перинатальный подход может улучшить прогноз.

Рис. 1. Неиммунная водянка плода. Ультрасонограмма.

У некоторых пациенток мы можем повлиять на внутриутробное состояние плода. С целью лечения при НИВП применяются следующие методики:

— лекарственная терапия;

— внутриутробные внутрисосудистые трансфузии;

— дренирующие пункционные методики;

— лазерная коагуляция сосудов (анастомозов, питающей ножки) [15].

Цель исследования — анализ исходов беременности при внутриутробной коррекции НИВП различного генеза и обсуждение акушерской тактики.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ исходов беременности при внутриутробной коррекции НИВП в ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» (Уральский НИИ ОММ)» МЗ РФ с 2012 по 2022 г. Проанализировано внутриутробное лечение 70 плодов с водянкой различной этиологии. Все наблюдения НИВП были зарегистрированы во II—III триместрах беременности. Беременные обследовались в отделениях института согласно стандартам оказания акушерской помощи. Диагноз НИВП ставился на основании данных УЗИ и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Результаты и обсуждение

Методы терапии плода можно разделить на две большие группы: методы непрямого и прямого воздействия на плод и экстраэмбриональные структуры. К неинвазивным методам терапии плода относится лечение аритмий.

Аритмии сердца поддаются трансплацентарной медикаментозной терапии, и обычно лечение имеет хороший прогноз, если они не связаны с тяжелыми врожденными аномалиями развития. Около 10% всех аритмий сопровождается наличием водянки плода и внутриутробной гибелью плода [7, 8]. К злокачественным видам аритмий относятся наджелудочковая тахикардия, трепетание предсердий, полная поперечная блокада. Сочетание их с водянкой плода служит причиной внутриутробной смерти в 3—30% [7, 8].

При фетальных тахикардиях и неиммунных водянках плода, возникших на их фоне, применяют опосредованное лечение плода (прием препаратов беременной). Препаратом первого ряда для восстановления ритма сердца у плода является дигоксин (digoxin) — сердечный гликозид. Мы применяем его по схеме 0,75 мг/сут, в 3 приема с 1-го по 3-й день, поддерживающая доза 0,125—0,25 мг 3 раза в сутки, с перерывом 2 дня через 5 дней приема до купирования симптомов водянки и тахикардии у плода. Дозировка поддерживающей терапии корректируется индивидуально с учетом частоты сердечных сокращений (ЧСС) у плода [8].

Фармакологическое действие дигоксина — кардиостимулирующее, антиаритмическое, его применение приводит к увеличению сердечного выброса и уменьшению ЧСС. Дигоксин — наиболее часто используемый препарат при лечении тахикардии плода. Тем не менее при анасарке плода эффективность его уменьшается, что может привести к отказу от лечения данным препаратом. Нормализация синусового ритма, по данным литературы, достигается приблизительно в 50% случаев при водянке, связанной с наджелудочковой тахикардией, и в 45% — при трепетании предсердий [7, 8, 16]. Данный препарат имеет мало побочных эффектов и относительно безопасен в использовании. При неэффективности лечения дигоксином назначают антиаритмики [7, 8].

За период с 2012 по 2022 г. наблюдалась и была родоразрешена 21 пациентка с нарушениями ритма сердца у плода. Среди них 3 пациентки наблюдались с признаками водянки плода. Эффективность внутриутробного лечения составила 100% (стабилизация ритма, купирование НИВП). У всех беременных с нарушением ритма сердца у плода нами применялось непрямое лечение дигоксином. ЧСС плодов регистрировалась на уровне 220—315 уд/мин. Для безопасности применения данной терапии перед началом лечения проводилось обследование беременной, включающее определение уровня электролитов, оценивалась выделительная функция почек беременной, показатели функции печени, ЭКГ, проводилась консультация кардиолога/аритмолога.

Такая же благоприятная перспектива прослеживалась в наблюдениях сочетания анемии и НИВП на фоне поражения плода cytomegalovirus и parvovirus B-19 [16—18]. Анемия плода корригировалась внутриутробными, внутрисосудистыми переливаниями крови. Объективно судить о тяжести развившейся при заболевании плода анемии возможно только по результатам анализа пуповинной крови. Показания к кордоцентезу основывались на данных допплерометрического исследования средней мозговой артерии плода — максимальной систолической скорости кровотока выше 1,5 МоМ, и повышения кардиофеморального индекса (более 0,6) [13].

В НИИ ОММ пренатальное лечение при НИВП было проведено у 16 беременных, с анемией плода на фоне инфекции Parvovirus B-19. У плодов до операции гематокрит зарегистрирован на уровне 5—12%. Частота внутриутробных внутрисосудистых трансфузий эритоцитарной массы у плодов колебалась от 1 до 5 и проводилась до купирования анемии и НИВП. Кардиомегалия и гепатоспленомегалия наблюдались у плодов до 28—30 нед беременности, затем указанные признаки нивелировались. Гестационный возраст при родоразрешении составил 38—39 нед. Все роды были оперативными — кесарево сечение. Эффективность внутриутробного лечения составила 100%. Дети растут и развиваются в соответствии с возрастом.

Крестцово-копчиковая тератома (ККТ). Распространенность патологии составляет 1 на 40 тыс. родов. При сочетании ККТ с сердечной недостаточностью и водянкой плода прогноз является неблагоприятным. Сердечная недостаточность возникает из-за наличия артериовенозных шунтов внутри опухоли. Целью проведения внутриутробной коррекции ККТ служит прекращение артериовенозного шунтирования в опухоль, кровоснабжение которой осуществляется из средней сакральной артерии или ветвей внутренней подвздошной артерии [16, 19].

Для лечения НИВП при ККТ применяют лазерную коагуляцию сосудистой ножки опухоли. Это позволяет купировать признаки НИВП у плода. С 2012 по 2022 г. в НИИ ОММ проведена коагуляция сосудистой ножки тератомы у 10 плодов в сроке беременности 19—27 нед. У всех плодов регистрировались признаки НИВП с ультразвуковыми признаками сердечной недостаточности. При эхокардиографии у плода определялись следующие изменения: недостаточность функции правого (или левого) сердца, клапанная регургитация, расширение камер сердца, снижение сократимости желудочков, отсутствие или обратный диастолический поток в нижней полой вене либо венозном протоке, пульсирующий кровоток в пупочной вене с повышенным комбинированным сердечным выбросом (>425 мл/кг/мин). В 3 наблюдениях зарегистрированы осложнения: один плод погиб после коагуляции сосудов тератомы через 10 сут, в 1 наблюдении зарегистрирован преждевременный разрыв плодного пузыря и в 1 наблюдении НИВП не купирована. Эффективность составила 70%.

Клиническое наблюдение успешного пренатального лечения ККТ у плода

Пациентка М., 34 лет, в сроке беременности 20—21 нед выявлена крестцово-копчиковая тератома у плода. Размеры тератомы 44×46 мм, структура тератомы с преимущественно солидным компонентом и тремя питающими сосудами. Отмечалось увеличение диаметра нижней полой вены у плода, многоводие. В динамике регистрировался быстрый рост опухоли (2 см за неделю).

МРТ: ККТ с преимущественным наружным расположением и минимальным пресакральным компонентом. После коллегиального обсуждения проведена лазерная коагуляция сосудистой ножки тератомы под контролем УЗИ. После операции рост опухоли и признаки водянки не отмечались, родоразрешение проводилось в сроках доношенной беременности, после рождения выполнено окончательное удаление опухоли (рис. 2).

Рис. 2. Крестцово-копчиковая тератома у новорожденного после коагуляции сосудистой ножки тератомы в 22 нед беременности. Фото.

При наличии синдрома фето-фетальной трансфузии (СФФТ) IV стадии у монохориальных близнецов наблюдается НИВП плода-реципиента. Методы коррекции СФФТ напрямую зависят от стадии синдрома трансфузии и срока беременности на момент выявления патологии у плодов [20].

С 2012 по 2022 г. в НИИ ОММ зарегистрированы 27 беременных с СФФТ IV стадии по Quintero, 22 пациенткам проведена лазерная коагуляция плацентарных анастомозов (ЛКПА) в сроки беременности 19—24 нед. В 16 наблюдениях беременность закончилась преждевременными родами двумя новорожденными, в 4 наблюдениях — одним новорожденным в сроке 32—35 нед. В двух наблюдениях произошел разрыв плодного пузыря в сроке беременности 20—24 нед, в этих наблюдениях дети не выжили (эффективность ЛКПА составила 90%). У 2 пациенток проводилась лазерная коагуляция сосудов пуповины плода-реципиента в сроке беременности 19—21 нед. Беременность завершилась срочными родами в 37—38 нед. У 3 беременных предпринималась выжидательная тактика с родоразрешением в 26—28 нед, что сопровождалось ранней неонатальной гибелью близнецов в 2 (75%) наблюдениях из 3.

При синдроме обратной артериальной перфузии (СОАП) только в одном из 41 наблюдения была зафиксирована водянка плода-донора с выраженной кардиомиопатией. Пациентка поступила в сроке беременности 22—23 нед. После коагуляции сосудов пуповины акардиального плода была зафиксирована гибель второго плода.

У 2 беременных при НИВП мы применяли шунтирующие методики внутриутробного лечения плодов: при первом типе кистозно-аденоматозного порока развития легких (КАПРЛ) и при инфравезикальной обструкции. В обоих наблюдениях НИВП удалось купировать. Дети родились в сроке доношенной беременности. Растут и развиваются соответственно возрасту [21].

Клиническое наблюдение НИВП при КАПРЛ I типа

Пациентка К., повторнобеременная, повторнородящая 30 лет, жительница Свердловской области. Пациентка состоит во втором зарегистрированном браке. Соматически не отягощена. Наследственность не отягощена. На диспансерный учет по беременности встала в 7 нед. В 20 нед проведен второй УЗИ-скрининг: в нижней и средней части правого легкого плода выявлены кистозные включения разного диаметра. Поставлен диагноз: врожденный порок развития плода — крупнокистозный аденоматозный порок развития правого легкого. В 27—28 нед пациентка госпитализирована в ОПБ№2 НИИ ОММ. Проведено полное клинико-лабораторное обследование. По данным УЗИ, предполагаемая масса плода 2510 г, индекс амниотической жидкости (ИАЖ) — 23 см — многоводие, асцит — 40 мм, сердце смещено влево, левое легкое гипоплазировано, в правом легком визуализируются кистозные включения диаметром до 43,21 мм, кисты заполняют весь объем легкого. Неиммунная водянка плода на фоне кистозно-аденоматозного порока развития правого легкого 1-го типа, смещение средостения. Плацента по передней стенке, толщиной 67 мм — отек плаценты. Проведено шунтирование наибольшей кисты правого легкого, НИВП купировалась на 4-й день после внутриутробной операции (рис. 3).

Рис. 3. Стент, опорожняющий наибольшую кисту при кистозно-аденоматозном пороке легких I типа. Ультрасонограмма.

В единственном наблюдении НИВП была зарегистрирована при синдроме обратной артериальной перфузии, случай закончился внутриутробной гибелью плода-донора после коагуляции сосудов пуповины акардиального плода. Причиной гибели плода-донора была выраженная кардиомиопатия.

Если этиология НИВП неясна, после комплексного обследования беременной проводится диагностический кордоцентез для определения общего белка в крови и Hb; возможно проведение пункции/шунтирования плевральных полостей, брюшной полости с целью уменьшения компрессии легких плода. Если у пациентки выявлено выраженное многоводие, проводится операция амниоредукции. Различают однократную и серийные амниоредукции. Врожденный первичный хилоторакс/гидроторакс является редким состоянием, которое может спровоцировать у плода компрессию средостения, что приводит к многоводию, водянке плода, а в самом тяжелом варианте к сердечно-сосудистым нарушениям. При хилотораксе/гидротораксе, осложнившемся водянкой, проводили плевроамниальное шунтирование уже в 1987 г. В обзоре литературы, опубликованном в 1998 г., описано 99 наблюдений первичного хилоторакса, осложненного водянкой. Выживаемость детей составила 66% при дренировании плевральных полостей по сравнению с 25% без проведения терапии плода [14]. Современные исследователи подтверждают эти результаты. Выживаемость при НИВП, связанной с хилотораксом/гидротораксом, составляет более 50% и может быть достигнута при применении торакоамниального шунтирования. Процедура проводится после введения токолитического препарата, как правило, применяется местная анестезия. При чрезмерных движениях плода матери проводится общая анестезия или в вену пуповины плода вводятся миорелаксанты. Троакар 16G вводится в плевральную полость плода через брюшную стенку и стенки матки матери под ультразвуковым контролем. Кончик иглы четко визуализируется на фоне хилоторакса/гидроторакса. Через троакар толкателем вводят шунт «СДЕ-МЕД» 3Fr, 49 мм [15]. С профилактической целью назначают антибиотик. УЗИ и допплерометрия выполняются на 1, 3 и 7-й дни, а затем 1 раз в неделю до родов. Профилактика респираторного дистресс-синдрома проводится перед шунтированием плевральной полости плода кортикостероидами по стандартной схеме [19—21].

В результате симптоматического лечения плода удается стабилизировать его состояние и пролонгировать беременность до сроков жизнеспособного плода (рис. 4). В Уральском НИИ ОММ проведено 10 плевроамниальных шунтирований при НИВП, эффективность составила 60%. Пациентки поступили в НИИ ОММ в сроке беременности 26—31 нед. В 4 наблюдениях новорожденные погибли от дыхательной недостаточности в 1-ю неделю жизни (гидроторакс у данных плодов наблюдался со II триместра беременности).

Рис. 4. Новорожденный после внутриутробного плевроамниального шунтирования. Фото.

Таким образом, за 11 лет в Уральском НИИ ОММ методом фетальной хирургии пролечено 70 плодов у беременных с НИВП. Эффективность внутриутробного лечения при НИВП в нашем исследовании составила 85%. При НИВП неясного генеза эффективность симптоматического внутриутробного лечения составила 60%.

В настоящее время для диагностики НИВП необходимо всестороннее эхографическое обследование с последующим исследованием крови и околоплодных вод по критериям, приведенным ранее.

УЗИ должно включать эхокардиографию, детальное обследование для выявления врожденных аномалий развития и исследование плаценты. Однако этих методов исследования бывает недостаточно для установления этиологии болезни.

Решение вопросов о тактике ведения беременной в этом случае зависит от срока беременности.

Тесты лабораторной диагностики, рекомендуемые при НИВП:

— исследование крови;

— клинический анализ с целью определения числа эритроцитов;

— определение группы крови по системе АВ0 и резус-принадлежности;

— непрямая реакция Кумбса (исследование антител);

— определение у плода IgM и G в острую фазу при токсоплазмозе, ЦМВ, инфекции парвовируса-В19);

— исследования околоплодных вод — культуральные и методом ПЦР;

— кариотип и микроматричный анализ.

До наступления периода жизнеспособности плода (до 22 нед беременности) возможно рекомендовать родителям прерывание беременности при необратимых изменениях, возникших внутриутробно.

В случае сохранения беременности необходимо рассмотреть вопрос о внутриутробном устранении причины, вызвавшей водянку плода, для предотвращения его внутриутробной гибели. При отказе родителей от фетальных манипуляций применяется выжидательная тактика для достижения периода зрелости плода. Раннее родоразрешение приводит к нарастанию отека легких у новорожденного, поэтому к комплексу проблем, связанных с респираторным дистресс-синдромом при недоношенности, прибавляются вопросы интенсивной коррекции отека легких.

Однако выжидательная тактика не гарантирует удовлетворительного состояния плода. Акушеры обычно откладывают родоразрешение до созревания легких плода. Однако естественная эволюция выработки сурфактанта плода при водянке неизвестна. В сроке беременности 24—33 нед проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома плода. Более того, водянка плода часто сочетается с многоводием, а перерастяжение матки может способствовать преждевременным родам.

В перинатальных центрах в отсутствие возможности проведения внутриутробных операций тактика ведения пациенток, беременность которых осложнилась НИВП, должна предусматривать определение биофизического профиля плода с обязательным проведением эхографии для оценки состояния его сердца. Целесообразна отсрочка родоразрешения до тех пор, пока клиническое состояние не начнет ухудшаться (увеличение свободной жидкости в полостях, критические кривые скоростей кровотока в артерии пуповины, венозном протоке у плода).

В 40—50% случаев водянка плода сопровождается зеркальным синдромом (развитием полисерозита у беременной с большим риском ухудшения ее состояния). Это осложнение служит показанием к срочной операции по купированию водянки или показанием к срочному родоразрешению, так как здоровые женщины могут быть подвержены серьезной опасности [13].

Если беременность заканчивается в срок, выбор оперативного родоразрешения может снизить риск внутриутробной смерти плода. Методом выбора служит кесарево сечение, обеспечивающее минимальную родовую травму и максимальное выживание. В то же время родители должны быть информированы о том, что шанс выживания ребенка низкий. До наступления родов при выраженном гидро/хилотораксе, асците (более 10 мм) могут быть произведены торако- и абдоминальный парацентез, либо шунтирование полостей.

У некоторых плодов с НИВП возможно повысить шанс на более благоприятный прогноз. При нарушении ритма сердца и проведении трансплацентарной медикаментозной терапии прогноз обычно бывает благоприятным, если отсутствуют выраженные сочетанные врожденные аномалии. Другой причиной неиммунной водянки, поддающейся коррекции в дородовом периоде, служит анемия плода, при которой в лечении может быть использован метод внутрисосудистых внутриматочных трансфузий. Как правило, благоприятный прогноз мы ожидаем и при СФФТ. При идиопатических вариантах НИВП может быть достаточной стабилизация состояния плода с помощью внутриутробных оперативных вмешательств.

Для установления этиологии возникновения НИВП в каждом случае мертворождения должно быть выполнено аутопсическое исследование [16].

Заключение

Благодаря возможностям пренатальной хирургии появляется шанс на более благоприятный исход у плодов с НИВП.

Выжидательная тактика не гарантирует хороший исход и применяется при наличии противопоказаний у матери.

В идиопатических вариантах НИВП может быть достаточной симптоматическая терапия плода с целью стабилизации его состояния. Большое значение при данной форме НИВП отводится диагностике осложнений, связанных с поражением органов плода: эхокардиографии, ультразвуковому исследованию/МРТ легких плода, определению генетических нарушений.

В ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» МЗ РФ внедрены и широко используются все доступные методы коррекции НИВП. Общая эффективность лечения при данной патологии за последние 10 лет выросла до 85%, а при НИВП неясной этиологии — 50%.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.В. Косовцова, Я.Ю. Поспелова, М.В. Павличенко

Сбор и обработка материала — Я.Ю. Поспелова, М.В. Павличенко, Т.В. Маркова, Л.Е. Осипова, Н.А. Федорова

Статистическая обработка — Я.Ю. Поспелова, Н.А. Федорова

Написание текста — Я.Ю. Поспелова

Редактирование — Н.В. Косовцова, М.В. Павличенко

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — N.V. Kosovtsova, Ya.Yu. Pospelova, M.V. Pavlichenko

Data collection and processing — Ya.Yu. Pospelova, M.V. Pavlichenko, T.V. Markova, L.E. Osipova, N.A. Fedorova

Statistical processing of the data — Ya.Yu. Pospelova, N.A. Fedorova

Text writing — Ya.Yu. Pospelova

Editing — N.V. Kosovtsova, M.V. Pavlichenko

Authors declare lack of the conflicts of interests.