Введение

Переход в перименопаузу — это ступень в жизни женщины, когда на фоне возрастных изменений во всем организме инволюционные процессы доминируют в репродуктивной системе [1—3]. Низкая пиковая масса костной ткани, ускоренная потеря ее в перименопаузе на фоне дефицита половых гормонов ведут к развитию менопаузального остеопороза [4—8]. В его патогенезе ведущим является дефицит половых гормонов, что приводит к ускорению процессов костного метаболизма со смещением равновесия в сторону процесса резорбции. Преобладание процессов резорбции над процессами формирования кости ведет к развитию остеопении или остеопорозу [9—13].

При денситометрическом обследовании остеопороз выявляется у каждой третьей женщины и у каждого пятого мужчины в возрасте 50 лет и старше, что в общей сложности составляет более 10 млн человек [14—16]. Во-вторых, медицинская значимость остеопороза определяется его тяжелыми последствиями в виде переломов тел позвонков и костей скелета, что служит одной из причин высокой инвалидности и смертности [17, 18].

Цель исследования — изучить и оценить роль оптической плотности сыворотки крови в прогнозировании и ранней диагностике остеопороза у женщин в перименопаузе.

Материал и методы

Обследование и оценку состояния пациенток проводили в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ для системы практического здравоохранения [WHO, Geneva, 2012]. Исследования выполняли на базе Бухарского областного перинатального центра в период с 2019 по 2021 г. и на кафедре акушерства и гинекологии №2 Бухарского медицинского института.

Критериями включения в группы обследования были следующие:

— женщины в возрасте от 45 до 54 лет с симптомами и без симптомов климактерического синдрома;

— пациентки без атравматических переломов в анамнезе, достигшие перименопаузального возраста;

— женщины, не корригировавшие свое состояние с помощью гормональных препаратов и препаратов, воздействующих на остеогенез.

Критериями исключения из групп обследования были следующие:

— женщины, чьи клинические данные были неполными;

— женщины в постменопаузе, прошедшие заместительную гормональную терапию;

— пациентки с тяжелым хроническим заболеванием почек, хроническим заболеванием печени или несовершенным остеогенезом;

— пациентки с наличием опухоли;

— женщины, перенесшие гистерэктомию, которая увеличивает риск ранней менопаузы;

— пациентки с аутоиммунными заболеваниями.

Для оценки тяжести менопаузальных проявлений мы использовали менопаузальный индекс Куппермана [19]. Данный индекс основывается на балльной оценке вегетативных, метаболических и психоэмоциональных симптомов в период менопаузы. Женщине предлагается ответить на 30 вопросов с 4 вариантами ответов:

— симптомы отсутствуют — 0 баллов,

— слабо выражены — 1 балл,

— умеренно выражены — 2 балла,

— тяжелые формы проявления симптомов — 3 балла.

После этого все баллы суммируются и оцениваются. Кроме того, мы использовали шкалу Грина. Эта шкала включает 21 симптом-вопрос с целью оценки эмоционально-психического состояния (1—11-й вопросы), соматических проявлений (с 12-го по 18-й вопрос), вазомоторного статуса (19-й и 20-й вопросы) и сексуального статуса (21-й вопрос). На каждый вопрос есть 4 варианта ответа, как и при оценке индекса Куппермана:

— симптомы не беспокоят — 0 баллов;

— слегка беспокоят — 1 балл;

— беспокоят достаточно сильно — 2 балла;

— крайне выражены — 3 балла.

Для выполнения поставленной цели настоящего исследования была обследована 121 пациентка, имевшая риск развития остеопороза в перименопаузе, в 2019—2021 гг. В 1-ю группу (контрольную) включена 41 пациентка без явных клинических проявлений климактерического синдрома; во 2-ю группу — 40 пациенток, у которых не проводилась корригирующая терапия; 3-я группа состояла из 40 пациенток, которые получали корригирующую терапию.

Всем пациенткам проведено клинико-лабораторное обследование. Для оценки изменения состояния костной ткани использовали ультразвуковую денситометрию с определением T- и Z-критериев. T-критерий — это число стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя пика костной массы у молодых женщин, он уменьшается по мере постепенного снижения костной массы с увеличением возраста. Диагностика остеопороза, по данным ВОЗ, основана на определении T-критерия. Нормальными считают показатели T-критерия до минус (‒) 1,0 стандартного отклонения от пиковой костной массы. Z-критерий — число стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя пика костной массы, выраженное в процентах [19].

Оптическую плотность сыворотки крови определяли методом клиновидной дегидратации В.Н. Шабалина и С.Н. Шатохиной [20]. Предложенный метод исследования биологических жидкостей позволяет осуществлять раннюю диагностику патологических состояний на уровне молекулярных нарушений и своевременно принимать адекватные меры.

При обследовании пациенток всех групп при поступлении однократно и при необходимости в динамике наблюдения (3-я группа) сыворотку крови наносили в форме капли на поверхность предметного стекла в количестве 0,02 мл, а затем высушивали на открытом воздухе при температуре 18—25 °C в течение 18—24 ч. Полученные образцы фаций (тонкие пленки, образовавшиеся после высыхания) оценивали при увеличении 10, 20, 25 и 40 под микроскопом Leica MZ 12.5.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с расчетом следующих параметров: среднее арифметическое (М), среднее квадратическое отклонение (s), доверительный интервал (ДИ). При сравнительной оценке средних величин и степени достоверности различий между выборками использовали критерий Стьюдента. Различия между показателями считали статистически значимымипри p<0,05.

Результаты и обсуждение

Средний возраст больных 1-й группы составил 45,54±0,84 года, 2-й группы — 44,53±0,97 года и 3-й группы — 50,73±0,93 года. Средний возраст всех обследованных составил 46,9 года.

Обследованным были поставлены следующие диагнозы:

— нарушение менструального цикла — 19,8% (n=24);

— пояснично-крестцовый радикулит — 10,7% (n=13);

— аномальное маточное кровотечение — 42,0% (n=53);

— межреберная невралгия — 9,9% (n=12);

— острый метроэндометрит — 3,3% (n=4).

Течение и прогноз основного заболевания зависят от многих факторов, которые могут повлиять на исход заболевания, в том числе на успех лечения. Одним из этих факторов является наличие у больных сопутствующих заболеваний, диагностика которых имеет большое значение. Установлено, что у обследованных женщин в перименопаузе чаще всего верифицированы анемии различной степени тяжести (36,4%, n=14), далее следовали такие нозологические единицы, как артериальная гипертензия (16,5%, n=20), заболевания желудочно-кишечного тракта (15,7%, n=19), миома матки (11,6%, n=14), заболевания сердечно-сосудистой системы (9,9%, n=12), неврологические заболевания (8,3%, n=10).

Клиническая характеристика обследованных больных была бы неполной без установления жалоб, в том числе наличия боли. Установлено, что боли внизу живота были у 29 (24,0%) пациенток, а в поясничном отделе у 17 (14,1%). У остальных 75 (61,9%) больных боль как жалоба не была зафиксирована. Кроме того, некоторые женщины (18,2%, n=22) жаловались на кровотечение из половых путей, а также на мажущие выделения из половых путей (3,3%, n=4).

У обследованных определяли также рост и массу тела, которые в среднем составили соответственно 162,47±0,57 см и 71,74±1,15 кг. При этом у женщин наблюдали ожирение разной степени: I степени — у 18 (14,9%) пациенток, II степени — у 7 (5,8%) и III степени — у 5 (4,1%). У остальных пациенток (75,2%, n=91) ожирения не отмечалось.

Среди всех обследованных пациенток у 19 (15,7%) в анамнезе были аборты, у 7 (5,8%) — преждевременные роды, у 4 (33%) — мертворождение. Нужно подчеркнуть, что у обследованных пациенток было 292 своевременных родов, что в среднем составляло 2,4 родов на каждую обследованную.

В 1-й (контрольной) группе проведено однократное определение структурно-оптических свойств сыворотки крови методом клиновидной дегидратации у 41 пациентки в перименопаузе, не имевшей при динамическом наблюдении клинических проявлений климактерического синдрома и нарушений метаболизма. Менструальная функция имела ритмичный характер, женщины не предъявляли жалобы на вынужденное изменение образа жизни, трудоспособность была сохранена. Лабораторные показатели оставались в пределах нормы. Данные ультразвуковой денситометрии соответствовали нормальным: наибольший T-критерий был равен ‒0,8, Z-критерий ‒32,1±0,1%, что указывало на отсутствие остеопении и риска на развития остеопороза. В среднем показатель T-критерия составил в этой группе ‒0,54, уровень кальция — 2,1 мг/дл, ЩФ — 85 ед/л, эстрадиола — 45 пмоль/л. Все эти показатели являются нормой для пациенток 1-й (контрольной ) группы. Фациальный рисунок у пациенток данной группы был выражен ярко, имел множественные радиальные линии числом более 50 в поле зрения (рис. 1). Индекс Куппермана составил в среднем в 1-й группе 14 баллов, тогда как оценка по шкале Грина показала результат 2—3 балла.



Рис. 1. Высокий уровень структурирования: ярко выраженный фациальный рисунок с множественными радиально-симметричными линиями.

У 40 пациенток 2-й группы по данным анкетного опроса и осмотра были выявлены клинические проявления климактерического синдрома, по лабораторным показателям сыворотки крови констатировано снижение концентрации Ca до 0,14 мг/дл, эстрадиола — до 18 пмоль/л и повышение активности ЩФ на 27 ед/л по сравнению с референсным показателем (85 ед/л) для женщин данного возраста. Соответственно величина стандартного отклонения T-критерия была равна ‒2,5±0,01 при проведении ультразвуковой денситометрии, что указывало на развитие остеопороза, уже проявляющегося клинической симптоматикой. Z-критерий составил ‒69,9±0,4%. Индекс Куппермана в среднем в данной группе достигал 44 балла, тогда как оценка по шкале Грина показала результат 8 баллов. При исследовании оптической плотности сыворотки крови методом клиновидной дегидратации морфологическая картина фаций характеризовалась низким уровнем структурной организации, радиально-симметричный рисунок имел единичные радиальные линии (рис. 2).



Рис. 2. Низкий уровень структурной организации фациального рисунка с единичными радиальными линиями.

Эти пациентки жаловались на периодический подъем артериального давления, бессонницу, боли в суставах и поясничной области, плаксивость, а иногда на раздражительность с резкой сменой настроения. Несмотря на все указанные данные, пациентки этой группы не получали целенаправленную комплексную медикаментозную терапию.

В 3-ю группу были включены пациентки, которые систематически проходили профилактические осмотры у гинеколога и состояли на диспансерном учете. По данным анкетирования были выявлены клинические признаки климактерического синдрома, проявляющиеся в виде периодических подъемов артериального давления, головных болей, нарушения сна, потливости, утомляемости, нарушений менструального цикла. При УЗИ органические изменения в области малого таза не выявлены. По данным ультразвуковой денситометрии величина стандартных отклонений T-критерия составляла в среднем ‒2,0±0,03, Z-критерий ‒75,4±0,2%, что указывало на развитие остеопении, содержание Ca в крови достигало 1,98 мг/дл, ЩФ — 266 ед/л, эстрадиола — 14 пмоль/л. Индекс Куппермана до лечения составил в среднем в данной группе 49 баллов, тогда как оценка по шкале Грина показала результат 9 баллов. При исследовании оптической плотности сыворотки крови методом клиновидной дегидратации установлено, что морфологическая картина фаций имела крайне низкий уровень структурной организации и отсутствие радиально-симметричного рисунка (рис. 3).



Рис. 3. Крайне низкий уровень структурной организации фациального рисунка, радиальные линии отсутствуют.

Пациенткам данной группы (40 больных) была проведена комплексная терапия климактерического синдрома с включением микродозированных эстрогенов в форме трансдермального геля в непрерывном режиме в комбинации с чистым прогестероном по схеме. Женщинам в периоде перименопаузы с интактной маткой назначали микронизированный эстроген в форме трансдермального геля в течение 4 нед с обязательным приемом прогестагенов в течение последних 12—14 дней месяца в циклическом режиме (дидрогестерон 10 мг/сут). Перерыв составлял 5—7 дней до появления менструальноподобной реакции. Курс лечения составил 3 мес. Препарат трансдермального применения нами был выбран с учетом быстрой и без потерь доставки лекарственного вещества во внутренние среды организма во избежание прохождения их через печень. После 6-месячного курса лечения повторно были изучены параметры оптической плотности сыворотки крови методом клиновидной дегидратации. Морфологическая картина фаций имела высокий уровень структуропостроения — радиально-симметричный рисунок у 25 (62,5%) пациенток. Им было рекомендовано продолжать менопаузальную гормональную терапию в той же дозировке в непрерывном режиме на основании полученных результатов структуропостроения и радиально-симметричного рисунка. У оставшихся 15 пациенток из 3-й группы при контрольном изучении оптической плотности сыворотки крови выявлена тенденция перехода в формат умеренного структуропостроения и радиально-симметричного рисунка. В связи с этим пациенткам была увеличена доза трансдермального геля (до применения двух доз в день) в непрерывном режиме в течение еще 3 мес в комбинации с прогестероном 200 мг/сут продолжительностью 10—12 дней ежемесячно. После повторного курса лечения была изучена оптическая плотность сыворотки крови, при этом результаты указывали на видимое улучшение структуропостроения и высокий уровень радиально-симметричного рисунка. После лечения в среднем по шкале Грина было установлено 5 баллов, а индекс Куппермана составил в среднем не более 28 баллов.

Анализ полученных результатов исследования показывает, что имеется выраженная связь между структурной организацией сыворотки крови пациенток в перименопаузе и нарушением у них минерального потенциала костной ткани. Определена возможность прогнозирования начала остеопении в ее доклинической стадии, при обнаружении у пациенток в периоде перименопаузы соответствующих изменений морфологических типов фаций сыворотки крови и оценки эффективности проводимой профилактической терапии остеопороза.

Заключение

Кровь, как и любая биологическая жидкость, представляет собой сложную дисперсную систему, содержащую липиды, белки, микроэлементы и другие вещества. Недостаточное содержание минеральных и белковых соединений в сыворотке крови приводит к нарушению структуры ее оптической плотности и низкому уровню образования радиальных линий. Именно такая картина фаций и наблюдалась у 40 пациенток 2-й группы с клиническими признаками остеопороза, не получавших менопаузальную гормональную терапию. На основании изучения нарушений структуры оптической плотности сыворотки крови установлена возможность прогнозирования нарушений метаболизма минеральных костных веществ в перименопаузе.

Проблема развития остеопении и остеопороза у женщин в перименопаузе обусловливает целесообразность более широкого использования метода определения оптической плотности сыворотки крови для прогнозирования, ранней диагностики и своевременного назначения терапии пациенткам.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.Н. Негматуллаева, Д.И. Туксанова, Д.Я. Зарипова

Сбор и обработка материала — Д.Я. Зарипова, Д.И. Туксанова

Статистическая обработка — Д.Я. Зарипова

Написание текста — Д.Я. Зарипова, Д.И. Туксанова

Редактирование — М.Н. Негматуллаева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Paticipation of authors:

Concept and design of the study — M.N. Negmatullaeva, D.I. Tuksanova, D.Ya. Zaripova

Data collection and processing — D.Ya. Zaripova, D.I. Tuksanova

Statistical processing of the data — D.Ya. Zaripova

Text writing — D.Ya. Zaripova, D.I. Tuksanova

Editing — M.N. Negmatullaeva

Authors declare lack of the conflicts of interests.