Введение

Акушерские кровотечения — одна из основных причин материнской заболеваемости и смертности, часто приводящие у женщин к потере репродуктивной функции, что определяет особую актуальность проблемы диагностики и лечения послеродовых кровотечений. По сложности для практикующих акушеров, по значимости медицинских и социальных последствий лечение послеродового кровотечения с использованием методов хирургического гемостаза с последующей гистерэктомией занимает особое место в оперативном акушерстве [1].

Гипотония и атония матки служат наиболее частыми причинами массивных акушерских кровотечений как после родов через естественные родовые пути (ЕРП), так и при родоразрешении путем кесарева сечения (КС) [1]. Гипотонические кровотечения и кровотечения, обусловленные аномалиями плацентации, занимают первое и второе места среди показаний к выполнению гистерэктомии после родов. Частота гистерэктомии после родов варьирует от 3—4 случаев на 1000 родов в Африке к югу от Сахары до 0,5—1 случая в странах Европы [2, 3]. В Российской Федерации в 2018 г. частота гистерэктомии после родов в различных субъектах составляла от 0,9 до 2,06 случая на 1000 родов [4].

Снижение частоты гистерэктомий как последнего этапа хирургического гемостаза в родах может быть обеспечено внедрением алгоритма остановки акушерского кровотечения, основанного на поэтапном количественном учете объема кровопотери комплексом гравиметрического и волюметрического методов, соответствующей оснащенностью родовспомогательного учреждения современным оборудованием и расходными материалами, высоким уровнем теоретических знаний и практических навыков медицинского персонала [5]. Именно сочетание этих трех компонентов обеспечивает своевременность и адекватность применения методов остановки акушерского кровотечения, включающих обоснованное использование утеротоников [6], этапный хирургический гемостаз и сбалансированную инфузионно-трансфузионную терапию [6, 7], основанных на современных знаниях и мультидисциплинарных командных принципах работы, в большинстве случаев позволяет обеспечить у пациентки окончательную остановку кровотечения и избежать у нее потери репродуктивного органа [1, 8]. Представляется, что частоту гистерэктомий после родов можно рассматривать как индикатор качества работы всей акушерской службы региона и каждого родовспомогательного учреждения в частности.

Известно, что применение методов хирургического гемостаза на фоне гипокоагуляции и/или проявлений геморрагического шока при продолжающемся кровотечении часто сопряжено с необходимостью расширения объема оперативного вмешательства вплоть до гистерэктомии. Это связано с дополнительной кровопотерей и возможностью развития дополнительных интра- и послеоперационных осложнений с высоким риском летального исхода. В связи с этим даже временная, но полная остановка кровотечения позволяет обеспечить условия для адекватной оценки гемостаза и обоснованно выполнить восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК). С этой целью предложен ряд дополнительных методов временного гемостаза, обеспечивающих внутреннюю компрессию стенки матки за счет баллонной тампонады [8, 9], или внешнюю — путем наружного бинтования матки [10, 11].

Нами разработан и внедрен новый метод остановки массивных акушерских кровотечений — эластичная компрессия матки (ЭКМ), который позволяет осуществить полный временный гемостаз [12]. Метод может быть применен как при развитии интраоперационного кровотечения во время выполнения КС, так и в качестве первого этапа хирургического гемостаза при лапаротомии в целях остановки гипотонического кровотечения после влагалищных родов. Метод прост в исполнении и может быть выполнен большинством врачей, владеющих базовыми акушерскими оперативными навыками. Вследствие сдавления сосудов плацентарной площадки ЭКМ полностью останавливает кровотечение и обеспечивает возврат эритроцитов и факторов свертывания из сосудистого русла матки в системный кровоток, что способствует увеличению ОЦК и нормализации коагуляционного потенциала. При применении метода ЭКМ, приводящего к полной временной остановке кровотечения, появляется время для выполнения необходимых интраоперационных диагностических, лабораторных и лечебных мероприятий и прибытия дополнительного штата медицинских работников, а при необходимости и невозможности безопасной окончательной остановки кровотечения на месте обеспечиваются условия для транспортировки пациентки в медицинское учреждение более высокого уровня для оказания медицинской помощи.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ частоты акушерских кровотечений в зависимости от метода родоразрешения как при одноплодной, так и при многоплодной беременности после внедрения алгоритма учета кровопотери и этапной остановки акушерского кровотечения с применением ЭКМ в период 2015—2020 гг. Выполнен анализ родов у 20 321 пациентки, среди которых у 19204 (94,5%) роды были одноплодными и у 1117 (5,5%) — многоплодными. Всего 16 150 (79,5%) пациенток родоразрешены через ЕРП, у 4171 (20,5%) женщин проведено родоразрешение путем КС. Вакуум-экстракция при вагинальных родах выполнена у 496 (2,4%), у 1 пациентки использованы акушерские щипцы для извлечения последующей головки при тазовом предлежании.

В ретроспективное когортное исследование включена 1051 пациентка с установленным диагнозом: «акушерское кровотечение» вне зависимости от метода родоразрешения, что составило 5,2% от общего числа родов, среди них у 779 (4,8%) от числа вагинальных родов, и у 272 (6,6%) от числа родоразрешений путем КС. Из исследования исключены 3 пациентки ввиду проведенной плановой пангистерэктомии во время КС: 2 — в связи с наличием онкологической патологии и 1 — в связи с врастанием плаценты в рубец на матке.

Диагноз «акушерское кровотечение» устанавливали на основании алгоритма учета кровопотери, основанного на применении гравиметрического и волюметрического методов, имеющего величину погрешности определения объема кровопотери, не превышающую 4% [5, 8, 13].

Кровопотеря при родах через ЕРП, превышавшая 500 мл, и 1000 мл при родоразрешении путем КС, требовавшая проведения лечебных мероприятий, расценивалась как акушерское кровотечение, что соответствовало действовавшим в период исследования рекомендациям Минздрава РФ по профилактике, алгоритму ведения и интенсивной терапии акушерских кровотечений [8, 14].

Оказание медицинской помощи при развитии акушерского кровотечения соответствовало локальному алгоритму, включавшему выполнение ЭКМ, разработанного в 2015 г. (рис. 1—3). В алгоритм включена ЭКМ как один из этапов хирургического гемостаза, который не был представлен в период исследования в клинических рекомендациях.

Рис. 1. Алгоритм действий при кровотечении после вагинальных родов.

Рис. 2. Последовательность этапов хирургического гемостаза при лапаротомии после вагинальных родов при продолжающемся кровотечении.

Рис. 3. Этапы хирургического гемостаза при операции кесарева сечения и релапаротомии.

Эластичную компрессию матки применяли в целях полной временной остановки кровотечения интраоперационно при КС, при лапаротомии после вагинальных родов или релапаротомии после КС. ЭКМ выполняли после экстериоризации матки (выведения матки из брюшной полости) с последующим наложением на нее стерильного сухого эластичного бинта, его смачивания перед наложением на матку не требовалось. Туры эластичного бинта накладывали последовательно один на другой от дна матки по направлению к шейке, включая область нижнего сегмента, обеспечивая тем самым максимальную компрессию всех отделов матки (рис. 4). После наложения эластичного бинта матку погружали в стерильный полиэтиленовый пакет в целях предотвращения ее охлаждения за счет уменьшения конвекции. Минимальное целевое время экспозиции ЭКМ составляло 30 мин при условии исключения у пациентки клинических и лабораторных признаков шока и нарушений коагуляции.

Рис. 4. Техника выполнения ЭКМ.

Показанием к увеличению продолжительности ЭКМ при массивном акушерском кровотечении являлась необходимость продолжения противошоковых мероприятий, трансфузионной терапии, в том числе плазмотрансфузии и экстренной гемотрансфузии в соответствии с объемом учтенной кровопотери и данных тромбоэластографии (ТЭГ) согласно действовавшим рекомендациям [7, 14, 15]. После достижения стабилизации состояния пациентки бинт удаляли, и матку погружали в брюшную полость, после чего в целях динамического контроля сократимости матки и исключения продолжающегося кровотечения осуществляли интраоперационную паузу продолжительностью до 15 мин. В случае полной остановки кровотечения операцию завершали, а его возобновление служило показанием к переходу к последующим методам хирургического гемостаза (см. рис. 2 и 3).

Методика ЭКМ закреплена патентом на изобретение как способ лечения послеродового кровотечения №2673984 от 03.12.18 с приоритетом изобретения от 22.06.17 [12].

Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием программы Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Данные проверены на нормальность распределения с помощью критерия Шапиро—Уилка, однородность дисперсий оценивали с применением критерия Левена. Оценку межгрупповых различий рассчитывали с использованием непараметрического U-критерия Манна—Уитни. Непрерывные переменные представлены как медиана (Me), 25-й и 75-й перцентили. При сопоставлении показателей, измеренных по номинальной или порядковой шкале, применяли критерий хи-квадрат Пирсона (χ²), при малых выборках данный критерий рассчитывали с поправкой Йетса либо использовали двусторонний точный критерий Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты

За период с 2015 по 2020 г. диагностировано 1051 кровотечение, что составило 5,2% от всех родов в учреждении: 923 кровотечения произошли при одноплодных и 128 — при многоплодных родах. Число акушерских кровотечений у пациенток в группе одноплодных родов составило 4,8%, в группе многоплодных родов — 11,5%.

Частота родоразрешения путем КС при многоплодии была достоверно больше (p<0,001), чем при одноплодной беременности (табл. 1).

Таблица 1. Методы родоразрешения при одно- и многоплодной беременности у обследованных пациенток, абс. (%)

Примечание. Здесь и в табл. 2—4 * — различие показателей при одноплодных и многоплодных родах достоверно (p<0,001).

При многоплодных родах выявлено достоверное увеличение частоты кровотечений (p<0,001) по сравнению с этим показателем при одноплодных родах в отсутствие достоверных различий в каждой группе родов по их частоте в зависимости от метода родоразрешения (табл. 2).

Таблица 2. Число кровотечений в зависимости от метода родоразрешения при одно- и многоплодных родах у обследованных пациенток

По сравнению с одноплодными родами после вагинальных родов при многоплодии в 13 раз чаще возникали показания к лапаротомии в целях хирургического гемостаза и в 18 раз чаще — к релапаротомии после КС (табл. 3).

Таблица 3. Применение методов хирургического гемостаза и ЭКМ при лапаротомии и релапаротомии при одно- и многоплодных родах у обследованных пациенток, абс. (%)

Большая часть акушерских кровотечений при одноплодной беременности развивается при родах через ЕРП, так как этот метод родоразрешения преобладает, в то время как при многоплодии преобладает оперативное родоразрешение, и большая часть кровотечений связана с оперативным абдоминальным родоразрешением. Однако при развитии массивных акушерских кровотечений показания к применению ЭКМ при многоплодных родах возникали достоверно, чем при одноплодных родах независимо от метода родоразрешения (табл. 4).

Таблица 4. ЭКМ при хирургическом гемостазе в зависимости от метода родоразрешения при одно- и многоплодных родах у обследованных пациенток, абс. (%)

Эластичная компрессия матки в целях остановки акушерских кровотечений применена у 53 пациенток, среди них у 29 — после одноплодных родов, что составило 3,1% от всех случаев кровотечений в этой группе, и у 24 пациенток после многоплодных родов — подобные показания возникали в группе многоплодия достоверно чаще (χ²=57,19; p<0,001), достигая 18,8% от всех случаев кровотечений (рис. 5).

Рис. 5. Частота применения ЭКМ при одноплодных и многоплодных родах, осложненных акушерским кровотечением.

* — p<0,001.

Эластичная компрессия матки как единственный метод хирургического гемостаза была эффективна у 13 пациенток: у 11 — при КС, среди которых у 3 — после одноплодных родов, у 8 — после многоплодных родов и у 2 пациенток при релапаротомии — по одной после одноплодных и многоплодных родов. В остальных наблюдениях в соответствии с алгоритмом по остановке акушерских кровотечений ЭКМ являлась одним из этапов хирургического гемостаза.

Согласно локальному алгоритму учреждения при развитии кровотечения из области нижнего сегмента при нормальном тонусе тела матки (что принципиально важно!) в качестве мероприятия первой линии хирургического гемостаза была применена перевязка восходящих ветвей маточных артерий. В тех наблюдениях, в которых причиной кровотечения была гипотония тела матки, методом лечения первой линии была ЭКМ. В случае окончательной остановки кровотечения с применением ЭКМ по сравнению с группой, в которой перевязка маточных артерий также была единственным этапом хирургического гемостаза, объем кровопотери в этих группах достоверно не различался: при перевязке магистральных маточных артерий с обеих сторон без ЭКМ (n=29) — 1294,0 [1129,0; 1534,0] мл, при ЭКМ (n=13) — 1244,0 [1050,0; 1800,0] мл.

Однако у 20 пациенток при гипотонии тела матки по мере внедрения метода ЭКМ первым этапом была выполнена перевязка восходящих ветвей маточных артерий, эффект от которой был недостаточным, и следующим этапом была выполнена ЭКМ. У пациенток этой группы окончательный объем кровопотери был достоверно больше, чем в группе пациенток при изолированном применении ЭКМ — 1886,0 [1431,0; 2227,5] мл (p<0,05).

Анализ результатов показал, что окончательный объем кровопотери в наблюдениях с хирургическим гемостазом при гипотонии тела матки и при изолированном применении ЭКМ был достоверно меньше, чем при остановке кровотечения путем перевязки магистральных маточных артерий с обеих сторон и последующим наложением ЭКМ, что придает особое значение ЭКМ как самостоятельному этапу хирургического гемостаза первой линии.

Результаты сравнения средних значений окончательного объема кровопотери у пациенток с изолированным применением ЭКМ при многоплодии (n=8) и такового у пациенток, которым без предшествующего применения ЭКМ выполнена перевязка маточных сосудов или наложение компрессионных швов (n=9) были следующими: 1202,5 [1024,0; 1522,0] и 1835,0 [1542,0; 2063,0] мл соответственно (p<0,05).

Эластичная компрессия матки как единственный метод остановки кровотечения применен во время КС у 8 пациенток при многоплодии.

Как и в общей группе изолированного применения ЭКМ, при многоплодии отмечено достоверное (p<0,05) уменьшение окончательного объема кровопотери при использовании метода ЭКМ в ходе КС по сравнению с другими методами хирургического гемостаза.

В период 2010—2015 гг. частота гистерэктомий, обусловленных акушерскими кровотечениями, составляла 1:1588—1:1180 родов, что соответствовало ее средней частоте в РФ [4]. После внедрения разработанного алгоритма остановки кровотечений и метода ЭКМ с 2016 г. гистерэктомий, обусловленных акушерским кровотечением, в учреждении зарегистрировано не было (рис. 6).

Рис. 6. Частота гистерэктомий и частота акушерских кровотечений в СПб ГБУЗ «Родильный дом №17».

Обсуждение

Внедрение в клиническую практику гравиметрического и волюметрического методов определения этапной и окончательной акушерской кровопотери при каждом родоразрешении сопровождается неизбежным повышением частоты учтенных акушерских кровотечений, которая в учреждении выросла более чем в 2 раза с 2,4 до 6,0%, что полностью сочетается с данными международных исследований [5, 16, 17] и значительно превышает частоту регистрируемых послеродовых кровотечений в среднем в учреждениях страны [4].

Важно отметить принципиальное клиническое значение измерения кровопотери на всех этапах послеродового периода и установление окончательного объема кровопотери при каждых родах, а не только при тех, в которых кровопотеря визуально расценивается как патологическая. При развитии кровотечения невозможно прогнозировать его окончательный объем, поэтому только оценка величины кровопотери на каждом этапе борьбы с акушерским кровотечением и суммирование с таковой на предыдущих этапах позволяет получить реальное по объему и по времени представление о массивности кровопотери, своевременно и последовательно предпринять адекватные шаги по проведению хирургического гемостаза.

Гистерэктомия долгое время была методом выбора остановки массивных акушерских кровотечений при кровопотерях более 1000 мл [18]. В настоящее время гистерэктомию рекомендуется применять только у пациенток, у которых все попытки остановить кровотечение другими методами потерпели неудачу. Эта органоуносящая операция рассматривается как мера, направленная на спасение жизни при критических акушерских состояниях, и решение о ее выполнении должно приниматься консультативно наиболее опытными врачами [16].

Результаты исследования показали, что многоплодная беременность является самостоятельным фактором высокого риска акушерских кровотечений независимо от метода родоразрешения [19]. В нашем исследовании при лечении послеродовых кровотечений как при одноплодной, так и при многоплодной беременности использовался единый алгоритм. При этом показания к применению ЭКМ в группе многоплодных родов независимо от метода родоразрешения возникали достоверно чаще, чем при одноплодных родах. При многоплодной беременности после родоразрешения ведущей причиной кровотечений является гипотония матки, обусловленная перерастяжением миометрия, преимущественно нижнего ее сегмента, который содержит значительно меньше мышечных волокон по сравнению с телом матки и, следовательно, сокращение волокон миометрия, которое служит ведущим механизмом остановки кровотечения, в этом отделе матки менее эффективно.

Лечебная тактика борьбы с акушерским кровотечением в соответствии с внедренным нами алгоритмом, основанным на оценке эффективности каждого выполненного этапа гемостаза с учетом объема кровопотери и оценки интенсивности продолжающегося кровотечения, у большинства пациенток позволила достичь полной остановки кровотечения до развития геморрагического шока, нарушений коагуляции и необходимости применения органоуносящих операций. Для достижения поставленной цели нами предложен алгоритм лечения акушерских кровотечений, в котором этапы гемостаза следуют от простого к сложному, при этом эффективность каждого этапа оценивается в реальном времени по объему и темпу снижения скорости кровотечения.

Этапы хирургического гемостаза, применяемые при родах через ЕРП, однозначны, просты в исполнении, не требуют особых специальных навыков, ими могут овладеть все молодые специалисты в ходе своей профессиональной постдипломной подготовки уже в первые годы работы. Среди этих необходимых навыков — ручное обследование стенок полости матки, бимануальная компрессия матки, зашивание разрывов шейки матки, влагалища, промежности. При массивном кровотечении в процессе КС, особенно у пациенток, доставленных в стационар с проявлениями геморрагического шока, и неизвестном объеме кровопотери на догоспитальном этапе, традиционно используют методы деваскуляризации матки путем перевязки восходящих и нисходящих ветвей маточных артерий, маточных ветвей яичниковых артерий, наложением компрессионных швов, перевязки или баллонной окклюзии внутренних или общих подвздошных артерий. Однако все эти манипуляции являются весьма технически сложными, требуют специальной подготовки и опыта персонала, а также зачастую и наличия дорогостоящего оборудования и дополнительного времени на их выполнение. Ввиду относительно невысокой частоты массивных акушерских кровотечений акушеры-гинекологи сталкиваются с необходимостью применения подобных операций достаточно редко. Эти методы хирургического гемостаза сопряжены с возможностью осложнений, связанных с повреждением венозных сплетений широкой связки, ишемией и некрозом миометрия в месте давления компрессионных швов, повреждением смежных органов и развитием инфекционных осложнений в послеоперационном периоде [20].

Основным лимитирующим фактором при оказании медицинской помощи при акушерском кровотечении является фактор времени. Оценка степени тяжести геморрагического шока у пациентки на фоне интраоперационно продолжающегося кровотечения, необходимость выполнения лабораторных исследований по оценке выраженности гематологических и коагуляционных нарушений требуют значительного времени [7, 8].

Создание внешней компрессии матки эластичным бинтом приводит к полной временной остановке кровотечения без необходимости применения хирургических вмешательств, требующих дополнительного времени и связанных с возможными осложнениями и дополнительной кровопотерей. Применение метода ЭКМ, который на фоне полностью остановленного кровотечения предоставляет время для точной оценки объема кровопотери, гематологического лабораторного обследования, восполнения ОЦК и коагуляционного потенциала, и тем самым даже при возобновлении кровотечения после удаления эластичного бинта, позволяет осуществлять следующие этапы хирургического гемостаза на фоне восполненного ОЦК, создает благоприятную гемодинамическую ситуацию без системных нарушений коагуляции. ЭКМ способствует сжатию миометрия на всем его протяжении, что приводит к остановке кровотечения, а достаточная экспозиция — к окклюзии просвета сосудов миометрия. Минимальная экспозиция ЭКМ в течение 30 мин достаточна для определения общего объема кровопотери и проведения коагуляционных тестов и оценки показателей красной крови. Более продолжительную интраоперационную паузу при ЭКМ следует рассматривать при необходимости купирования проявления геморрагического шока, выполнения при необходимости плазмотрансфузии и/или прибытия в операционную более опытного специалиста для выполнения последующих этапов хирургического гемостаза. Вследствие того что экстренное восполнение ОЦК проводится за счет адаптированных растворов кристаллоидов, при возобновлении кровотечения дальнейшая потеря эритроцитов уменьшается как за счет гемодилюции, так и за счет того, что после снятия эластичного бинта скорость кровопотери существенно уменьшена, так как мелкие сосуды плацентарной площадки уже тромбированы. По-видимому, последнее объясняет достоверно меньший объем окончательной кровопотери у пациенток, у которых ЭКМ являлась первым этапом остановки кровотечения, а перевязка маточных и яичниковых артерий, компрессионные швы при необходимости были применены последовательно после удаления эластичного бинта.

Анализ результатов исследования показал, что у 24,5%, т.е. у каждой четвертой пациентки, ЭКМ явилась единственным методом хирургического гемостаза. Его преимущество — в простоте применения для любого врача и полной обратимости, а в сочетании с относительно малотравматичным методом двусторонней перевязки магистральных маточных артерий обеспечивает полную остановку кровотечения у абсолютного большинства пациенток при массивных акушерских кровотечениях. Только у меньшего числа пациенток для окончательной остановки кровотечения потребовалось использование значительно более сложных, травматичных и сопряженных с возможными неблагоприятными осложнениями методов — наложение различных компрессионных швов.

Заключение

Эластичная компрессия матки является простым в исполнении, эффективным, экономичным и не приносящим осложнений методом полной временной остановки акушерского маточного кровотечения. Простота исполнения позволяет внедрить этот метод в практику по остановке акушерского кровотечения в медицинской организации любого уровня. Время, затраченное на экспозицию ЭКМ в условиях массивной кровопотери, полностью обосновывается предоставленной возможностью восполнить ОЦК и устранить гипотермию пациентки, провести ей полное лабораторное обследование в случае необходимости, обеспечить возможность прибыть в операционную более опытным специалистам или даже транспортировать пациентку на фоне полностью остановленного кровотечения, не доводя до последнего шага — гистерэктомии.

Таким образом, ЭКМ в сочетании со строгим соблюдением методики учета объема кровопотери позволила изменить клинические подходы к прогнозу состояния витальных функций пациентки при массивных акушерских кровотечениях и тактике осуществления последовательных методов хирургического гемостаза в целях избежания перехода к таким значительно более опасным из них, как перевязка внутренних подвздошных артерий и гистерэктомия.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В. Михайлов, В.В. Шман, А.В. Новикова

Сбор и обработка материала — В.В. Шман, М.А. Повидайка, О.К. Джумаева

Статистическая обработка — Ю.П. Милютина

Написание текста — В.В. Шман

Редактирование — А.В. Михайлов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Paticipation of authors:

Concept and design of the study — A.V. Mikhailov, V.V. Shman, A.V. Novikova

Data collection and processing — V.V. Shman, M.A. Povidaika, O.K. Dzhumaeva

Statistical processing of the data — Y.P. Milyutina

Text writing — V.V. Shman

Editing — A.V. Mikhailov

Authors declare lack of the conflicts of interests.